不同肠内营养干预时间对急性胰腺炎患儿免疫功能及预后的影响

钟锦涛

(江铜集团医院儿科，德兴 334000)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见由于机体胰酶被激活导致胰腺局部炎症反应的疾病，20%-30%的患者甚至会演变成重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP），SAP 患者病情急、并发症多、病死率高达36%-50%[1,2]。近年来儿童急性胰腺炎的发病率明显上升，该类患儿常因身体代谢处于高分解状态而使得肠道内菌群失调[3]，需要补充营养恢复自身免疫功能，并保证肠道黏膜屏障功能[4]。肠内营养支持能有效改善患儿炎症水平，促进胃肠功能恢复，有利于预后，而肠内营养支持的开始时间并无定论[5]。本研究旨在探究不同肠内干预营养干预时间对急性胰腺炎患儿免疫功能及预后影响,为临床寻求最合适干预时间提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月来我院就诊患儿83例，采用随机数字法分成对照组和观察组。对照组41例，男21例，女20例，年龄6-12 岁，平均（7.34±2.23）岁；胆源性胰腺炎患者23例，高脂血症性胰腺炎患者11例，其他胰腺炎患者7例；中度18例，重度23例。观察组42例，男 20 例，女 22 例，年龄 5-11 岁，平均（7.13±2.12）岁；胆源性胰腺炎患者24例，高脂血症性胰腺炎患者12例，其他胰腺炎患者6例；中度19例，重度23例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 ⑴符合急性胰腺炎诊断标准[6]；⑵年龄≤12岁；⑶发病72h内；⑷所有患儿家属均知情并同意参与本研究；⑸本研究经医学伦理委员会同意。

1.3 排除标准 ⑴慢性胰腺炎患儿；⑵下消化道出血、梗阻患儿；⑶严重肠麻痹患儿；⑷患有严重肝肾功能不全患儿。

1.4 治疗方法 两组患儿在入院后进行禁食禁饮、静脉注射、抗感染等基本治疗。观察组在患儿入院48h内进行肠内干预：入院后48h内通过鼻腔放入空肠导管，第1d是500ml糖盐水，按照50ml/h的速度缓慢滴入，第2d开始滴入给予肽氨基酸营养制品（美国雅培制药有限公司，国食健字J2005000 3），开始速度设置为25ml/h，等患儿适应后，控制在120ml/h以内。2-3d后根据患儿身体情况，调整营养剂种类如整蛋白型营养合剂，保证患儿营养摄入。对照组参照观察组治疗方法在患儿入院72h后进行肠内干预。

1.5 观察指标 ⑴两组患儿治疗前后免疫功能比较：于患儿治疗前和治疗7d后，取患儿静脉血2ml，采用FACScalibur流式细胞仪或试剂盒美国BD 公司检查细胞免疫功能指标：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。⑵两组患儿治疗前后营养指标比较：于患儿治疗前和治疗7d后，取患儿静脉血2ml，分离血清，采用博科BK800全自动生化分析仪测定血清白蛋白 (albumin，ALB）、 前白蛋白 (pre-albumin，PA），采用凯特CT-3180血液分析仪测定血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。⑶两组患儿治疗前后炎症指标比较：于治疗前和治疗7d后，取患儿静脉血2ml，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子 α(TNF-α)、白细胞介素 IL-6（IL-6），采用免疫比浊法测定C反应蛋白 (C-reactiveprotein，CRP)，按照试剂盒（博士德生物科技有限公司）说明流程操作。⑷两组患儿治疗期间并发症发生率比较：观察记录两组患儿并发症发生情况。⑸两组患儿预后：观察记录治疗后两组患儿发生多器官障碍、腹腔感染、转入ICU的人数。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以（）表示，采用 t检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患儿免疫功能比较 治疗后，两组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治疗前高， 且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿CD8+比治疗前低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿营养指标比较 治疗后，两组患儿ALB、PA比治疗前高，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿Hb比治疗前低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组患儿炎症指标比较 治疗后，两组患儿TNF-α、IL-6、CRP比治疗前低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患儿并发症发生情况比较 治疗期间，观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

2.5 两组患儿预后比较 治疗后，观察组出现多器官功能障碍、转入ICU的人数低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组腹腔感染人数低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

临床治疗AP通常需禁食和胃肠减压，若需保证患者营养供应也是采取肠外营养支持,但是该方法费用较高且长期使用易造成患者肝脏损害[7]。而肠内营养可修复肠黏膜，保障肠道收缩功能、改善血供，并释放正常免疫调节因子，有效抑制全身炎症反应，有利于患儿的胃肠恢复[8]。有研究表明24h内开始肠内营养效果较好，但是临床操作较难，因而一般推荐在48h内开始肠内营养[9]。本研究中治疗后，两组患儿ALB、PA比治疗前高，且观察组高于对照组，两组患儿Hb比治疗前低，且观察组低于对照组，说明48h内肠内营养有利于患儿营养恢复，患儿营养水平跟上了，才能更好的恢复。

表1 两组患儿免疫功能比较

表2 两组患儿营养指标比较

表3 两组患儿炎症指标比较

表4 两组患儿并发症发生情况比较（n，%）

表5 两组患儿预后比较（n，%）

AP严重时易演变成SAP，由于机体肠道黏膜屏障受损，肠内细菌、内毒素经此进入血液，有研究表明SAP患者肠源性感染发生与自身免疫功能下降有关[10,11]，因而恢复患儿的免疫功能尤为重要。本研究中，治疗后，两组患儿 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比治疗前高，且观察组高于对照组；两组患儿CD8+比治疗前低，且观察组低于对照组，说明48h内开始肠内营养有利患儿的免疫功能恢复。因为较早的恢复肠内营养，能减少细菌移位，恢复患儿热量和蛋白质供应，保障患儿肠道屏障功能，促进CD4+/CD8+升高，而CD4+/CD8+上升可增强细胞免疫功能，同时促进B细胞活化和分化，使患儿免疫功能逐渐恢复[12]。程相超等[13]研究表明SAP患者经鼻空肠管肠内营养治疗有助于患者免疫及营养状态改善，这与本研究结果一致。

AP患者出现炎症反应时，CRP分泌活跃，CRP可激活补体并加强吞噬细胞的吞噬作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞[14,15]。TNF-α可刺激纤维细胞诱导分化，并刺激蛋白酶释放致组织损伤的作用[16]。IL-6是活化的T细胞和纤维细胞产生的淋巴因子，会引导血液中巨噬细胞以及炎性细胞参加局部炎性反应，高浓度IL-6对机体损害较大[17]。杨成等[18]将谷氨酰胺营养支持用于急性重症胰腺炎，研究表明可以能够减轻肠黏膜屏障功能损伤、抑制炎症反应的激活。治疗后，两组患儿TNF-α、IL-6、CRP比治疗前低，且观察组低于对照组。说明48h内开始肠内营养能有效降低患者炎症反应，主要由于早期肠内营养可刺激患儿肠道激素释放及防止患儿肠道菌群异位[19]。而患儿的炎症反应下降，能有效预防并发症的发生。治疗期间，观察组并发症发生率低于对照组，这说明48h内开始肠内营养能有效降低患儿并发症发生率。治疗后，观察组出现多器官功能障碍、转入ICU的人数低于对照组，说明48h内进行肠内营养有利于预后，主要是患儿营养跟上了，肠胃功能得到恢复，就避免了患儿转入ICU，同时免疫功能增强以及炎症水平下降,就能降低了患儿并发症的发生，并有利于患儿预后。刘义成等[20]研究表明在48h内给予儿童重症急性胰腺炎肠内营养治疗可降低CRP、TNF-α水平，还可降低多器官功能障碍和腹腔感染的风险,与本研究结果相近。

综上，48h内开始肠内营养支持较晚期开展营养支持，有利于患儿营养恢复，能增强患儿免疫功能、减轻炎症反应、预防并发症发生，从而改善患儿预后。