晶状体摘出联合直视下房角分离术治疗晶状体不全脱位继发闭角型青光眼△
2020-02-17徐智科陈晓莉叶宏权
徐智科 陈晓莉 叶宏权
晶状体不全脱位是晶状体悬韧带发育异常或部分松弛或离断,使悬韧带对晶状体的悬挂作用减弱,导致晶状体解剖位置异常。晶状体不全脱位可由先天、后天、外伤或医源性因素造成。晶状体位置前移可引发瞳孔阻滞、晶状体-虹膜隔前移、房角进行性粘连关闭,导致继发性闭角型青光眼。其临床表现与原发性闭角型青光眼极为类似,有报道其发生率为 5.89%[1],容易误诊。闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障吸出和人工晶状体植入联合房角分离术,能加深前房、加宽房角、降低眼压、提高视力[2-3],已得到广泛认可。我们采用晶状体摘出联合直视下房角分离术治疗晶状体不全脱位继发闭角型青光眼,效果较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性研究。收集我院眼科中心2018年1月至2020年1月诊断为晶状体不全脱位继发闭角型青光眼患者21例(21眼),所有患眼均由裂隙灯检查及UBM检查明确为晶状体不全脱位,并于手术中证实。其中男10例(10眼),女11例(11眼);年龄37~78(61.7±16.8)岁,左眼13例,右眼8例;有明确外伤史12例,无明确外伤史9例;表现为急性闭角型青光眼10例,慢性闭角型青光眼11例;晶状体脱离范围小于180°者12眼,脱离范围大于180°者9眼;术前最佳矫正视力无光感者1眼,数指/眼前2眼,0.02~0.10者5眼,>0.10~0.30者10眼,0.40~0.60者3眼。术前眼压28~50(38.6±7.4)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备术前患者均完成最佳矫正视力、眼压、角膜内皮细胞计数、前房深度、人工晶状体度数测定,同时完成UBM检查、前房角镜检查、裂隙灯及眼底检查、视网膜神经纤维层厚度及视野检查。根据UBM检查显示的悬韧带缺失情况明确晶状体脱位范围和位置。术前使用1~3种降眼压药物控制眼压在30 mmHg以下,用药后眼压仍高于30 mmHg者术前30 min静脉滴注甘露醇250 mL进一步降低眼压。术前3 d滴左氧氟沙星滴眼液预防感染。
1.2.2 手术方法(1)晶状体脱离范围小于180°的12眼,术前用托吡卡胺充分散瞳、盐酸丙美卡因表面麻醉,20 g·L-1利多卡因球后阻滞麻醉,尽量避开脱位象限做透明角膜切口及辅助切口,前房注入黏弹剂,连续环形撕囊,15°穿刺刀于角膜缘做小隧道穿刺口,伸入虹膜拉钩钩住撕囊边缘,根据脱离范围决定使用虹膜拉钩数量,使前囊口居中稳定。水分离后超声乳化吸出晶状体核,植入囊袋张力环(ACPi-11,BAUSCH+LOMB),I/A抽吸残留皮质,再植入人工晶状体于囊袋内。取出虹膜拉钩,角膜表面放置前房角镜(Volk Surgical Gonio),观察房角关闭情况,根据房角粘连关闭情况,在前房角镜辅助下使用虹膜恢复器机械性分离粘连关闭的房角,直至暴露出睫状体带,缩瞳后吸除黏弹剂,水密切口。(2)晶状体脱离范围大于180°的9眼,在上述方法超声乳化吸出晶状体核后,取出虹膜拉钩,25 G巩膜穿刺刀于角膜缘后3.5 mm做巩膜穿刺口,放置巩膜套管行闭合式玻璃体切割,术中咬切残留的晶状体皮质及囊膜,检查视网膜情况;1眼术前视力为无光感,未植入人工晶状体,角膜表面放置前房角镜行房角分离术;8眼行人工晶状体巩膜内无缝线固定术,2点钟位角膜后2 mm用25 G针头穿刺做巩膜隧道进入眼内,11点钟位做2.8 mm透明角膜切口,植入三片式人工晶状体(AR40e)的一襻及光学部于前房内,在视网膜镊辅助下将人工晶状体襻插入25 G针头内并逐渐退出针头引导人工晶状体襻出巩膜外,烧灼人工晶状体襻凸缘形成铆钉样形状退回至巩膜隧道内。将人工晶状体外襻植入前房,同样方法8点钟位25 G针头穿刺引导出人工晶状体上襻,烧灼凸缘形成铆钉样形状后退回固定于巩膜隧道内,调整并检查人工晶状体位置居中无倾斜。前房注入黏弹剂,角膜表面放置前房角镜,根据房角粘连关闭情况直视下用虹膜恢复器将粘连的房角机械性分离,直至暴露出睫状体带,缩瞳后抽吸前房黏弹剂,拔出巩膜套管,水密角膜切口。
1.2.3 术后处理及随访术后给予妥布霉素地塞米松眼液抗炎,托吡卡胺眼液散瞳活动瞳孔。术后随访6个月,观察最佳矫正视力、前房深度、房角粘连关闭范围、人工晶状体稳定性及并发症发生情况,同时记录术后1 d、3个月、6个月的眼压情况。
2 结果
2.1 手术前后最佳矫正视力变化末次随访时,21眼中仅1眼(术前视力无光感)最佳矫正视力无提高,其余20眼(95.2%)均较术前提高。术后6个月最佳矫正视力无光感1眼,0.10~0.30者1眼,0.40~0.60者14眼,0.70~1.00者5眼。术后6个月最佳矫正视力与术前比较差异具有统计学意义(Z=-4.62,P<0.05)。
2.2 手术前后眼压变化21眼术前眼压28~50(38.6±7.4)mmHg,术后1 d眼压下降至17~29(20.1±3.7)mmHg,4眼眼压高于正常,其中2眼为前房积血,2眼为术中房角未能成功分离,均给予2种局部降眼压药物后眼压控制正常。术后3个月眼压为11~29(17.7±4.6)mmHg;术后6个月眼压为12~25(17.2±4.0)mmHg,其中19眼未用任何降眼压药物,2眼给予3种降眼压药物处理后眼压仍高于正常,为术中房角未能成功分离者,行青光眼阀植入术治疗。术后6个月与术前眼压比较差异具有统计学意义(t=-18.03,P<0.05)。
2.3 手术前后前房深度变化术前患眼前房深度1.50~2.10(1.79±0.15)mm,术后6个月患眼前房深度2.81~4.44(4.06±0.36)mm。术后6个月前房深度较术前明显加深,差异具有统计学意义(t=-24.76,P<0.05)。
2.4 手术前后房角粘连关闭范围术前房角粘连关闭>180°~270°者11眼,房角粘连关闭>270°者10眼;术后6个月,10眼房角完全开放,6眼房角粘连关闭≤90°,3眼房角粘连关闭>90°~180°,1眼房角粘连关闭>180°~270°,1眼房角粘连关闭>270°,与术前比较差异具有统计学意义(Z=-3.04,P<0.05)。
2.5 术中术后并发症术中房角分离时4眼(19.0%)发生前房积血,术后给予止血治疗,1周后前房积血完全吸收;1眼(4.8%)玻璃体疝入前房。术后6眼(28.6%)发生角膜水肿,给予局部抗炎治疗1周后好转;5眼(23.8%)发生瞳孔区纤维素渗出(均为急性发作眼),给予局部及全身抗炎并散瞳治疗,1周后吸收;1眼(4.8%)发生玻璃体少许积血(人工晶状体巩膜层间固定眼),考虑为巩膜穿刺口出血,给予止血治疗后于术后1周内完全吸收。所有患眼均无眼内炎、人工晶状体移位、脉络膜出血、视网膜脱离等并发症发生。
3 讨论
晶状体脱位后容易导致晶状体、玻璃体、虹膜三者的相对位置发生改变,引起瞳孔阻滞、房角粘连,使房水流出受阻,最终出现前房变浅、眼压升高等症状,引起闭角型青光眼。临床上可表现为急性闭角型青光眼及慢性闭角型青光眼。此类疾病多根据晶状体脱位程度、房角情况、小梁网功能给予针对性手术治疗。但传统抗青光眼手术不能根本解决晶状体脱位问题,浅前房不能缓解,且术后发生恶性青光眼的概率很高[4]。近年来超声乳化白内障吸出和人工晶状体植入联合房角分离术越来越多地被应用于原发性闭角型青光眼合并白内障的患者中,取得良好效果。故我们考虑应用手术摘出脱位的晶状体,并在房角镜下用虹膜恢复器机械性分离粘连关闭的房角来治疗晶状体不全脱位继发的闭角型青光眼。
本研究术中虹膜拉钩的使用可使脱位的晶状体恢复至正常解剖位置,充分扩张囊袋,防止超声乳化过程中囊袋塌陷及误吸囊袋,避免悬韧带进一步损伤,减少对玻璃体的扰动,避免玻璃体脱出。术中只有1眼因晶状体脱离范围大,超声乳化晶状体核时,前囊口从虹膜拉钩中松脱,玻璃体疝入前房,其余患眼在超声乳化过程中均未发生玻璃体脱出。对于脱离范围小于180°的晶状体,在吸出晶状体核后植入囊袋张力环,可使脱位的晶状体恢复至正常解剖位置,减少囊袋的非对称张力,有利于囊袋的稳定,使放置人工晶状体更加安全,防止术后人工晶状体的偏移和脱位,拓宽了人工晶状体的适用范围,降低了玻璃体脱出的风险,避免了玻璃体牵拉引发的视网膜脱离[3-5]。钟刘学颖等[6]认为,晶状体脱离范围小于1个象限可直接植入三片式或折叠式人工晶状体,使攀在脱位的囊袋处。但本研究均为发生闭角型青光眼的患眼,为使人工晶状体获得良好的稳定性,避免分离的房角再次粘连关闭,均植入了囊袋张力环。本研究中12眼植入囊袋张力环,术后6个月复查时前房均稳定,均无玻璃体疝、无人工晶状体移位的发生。
对于脱离范围大于180°的晶状体,囊袋张力环常不能有效稳定人工晶状体,需行人工晶状体后房固定术。既往多采用经角膜切口前段玻璃体切割清除残留皮质及脱出的玻璃体,再行人工晶状体睫状沟缝线悬吊固定术,缩瞳后抽吸前房透明质酸钠[7-8],但该方法前房操作多,增加了角膜内皮细胞的损伤,可能导致晶状体皮质坠入玻璃体内而无法处理,或前段玻璃体切割不彻底,玻璃体丝状牵拉于角膜切口,增加视网膜并发症的风险。本研究采用25 G经扁平部玻璃体切割术,在虹膜拉钩辅助下超声乳化吸出晶状体核后,经扁平部切除残留的晶状体皮质及囊膜,切除玻璃体,检查视网膜情况。减少了前房操作,减轻了角膜内皮细胞损伤,可更彻底地切除前段玻璃体及残留的晶状体皮质和囊膜,为人工晶状体巩膜层间固定创造了良好条件。同时该方法经角膜切口超声乳化吸出了晶状体核,适合于不同等级的晶状体核[9],也避免了直接经扁平部切割晶状体核效率慢,或玻璃体内超声粉碎晶状体核增加视网膜损伤的可能。
对于不能在囊袋内植入人工晶状体者,需行人工晶状体后房固定术。本研究行玻璃体切割术的9眼,1眼因术前视力无光感未植入人工晶状体,其余8眼行人工晶状体巩膜层间无缝线固定术。25 G玻璃体切割术完全清除了残留囊膜及周边残留玻璃体对人工晶状体攀位置的影响。术中选用三片式人工晶状体(AR40e),使人工晶状体获得良好的支撑。孙新成等[9]认为,巩膜内层间固定属于平面固定,人工晶状体不会倾斜或旋转,人工晶状体攀不会降解断裂,可长期稳定。本研究中8眼行人工晶状体巩膜层间无缝线固定的患者术后视力均较术前提高,术后6个月随访无明显人工晶状体偏心或倾斜,也证明了该方法的有效性及稳定性。
晶状体摘出术后可以加深前房、增宽房角、解除晶状体因素导致的瞳孔阻滞,阻止房角的进一步粘连,同时行房角分离术可以重新开放粘连关闭的房角,增强房水流出,降低眼压[10-11]。采用超声乳化白内障吸出和人工晶状体植入联合房角分离术治疗合并白内障的闭角型青光眼已被广泛认可,但既往多采用非直视下房角推注黏弹剂,分离效果差,粘连的房角是否开放不确定。本研究在摘出脱位的晶状体后,采用术中房角镜直视下用虹膜恢复器机械性分离粘连关闭的房角,该方法避免了过度分离导致的房角撕裂、出血、术后炎症反应,避免了房角分离不充分或无效,但在分离时应轻柔操作,以减轻虹膜损伤,减轻术后炎症反应,对分离困难的房角不要强行分离。本研究术中房角镜下观察可见,6眼在摘出晶状体后,房角开放在180°以上,未行房角分离,13眼使用虹膜恢复器机械性分离粘连房角至开放180°以上;2眼因房角粘连紧密分离过程中虹膜出血多,未能成功分离,术后房角粘连关闭大于180°,与术后眼压控制情况相符合。
综上所述,对于晶状体不全脱位继发闭角型青光眼的患者,采用手术摘出脱位的晶状体联合术中房角镜辅助直视下房角分离术,可有效降低眼压,提高视力。术中需根据晶状体脱位范围选择人工晶状体植入方式。虹膜拉钩、囊袋张力环、25 G微创玻璃体切割系统的应用使脱位的晶状体手术变得更加安全可靠。术中房角镜辅助直视下用虹膜恢复器机械性房角分离,可使房角分离变的更精准、有效,术中并发症更少。当然,本研究病例数较少,仍需更大样本、更长时间的对比研究对结论进行验证。