血管介入治疗与自然力再平衡：从扶持到掣肘*

贾秀月 王明虹 陈厚良 赵 学

1 血管自然力

自然力为机体遭受创伤后的自愈能力，内皮细胞是血管壁与血液之间的天然屏障，具备完善的分泌、转化、灭活及传导功能，参与调节血管舒缩及平滑肌增殖；平滑肌细胞是维持血管张力的控制器，是构成血管壁组织结构及维持血管张力的主要成分，两种细胞功能的协调运行构成血管自然力基础。损伤力为内源性或外源性因素打破组织稳态的能力，包括血液涡流产生的剪切力、血压对血管壁的侧压力、脂质沉积、惰性钙化、炎症反应、凝血系统及血小板激活等。损伤力弱于自然力时，自然力为维持组织稳态进行自我修复，疾病自愈；自然力弱于损伤力时，局部自然力失衡，成为机体自然力的攻击对象，负平衡形成，疾病发生发展。此时，需彻底清除受损组织捍卫机体大环境稳态，如动脉瘤切除术，或捍卫受损组织帮助局部自然力恢复平衡，如支架植入术。如为后者，外援介入手段即加入受损自然力阵营，对抗机体自然力攻击，为局部自然力恢复争取时间。但随着病情好转，局部自然力恢复平衡，不再受机体自然力攻击，此时，作为异物，外援干预成为唯一破坏机体稳态对象，成为局部自然力及机体自然力攻击目标，至此，外援干预手段与血管自然力从“扶持”走向“掣肘”状态。如何适时撤出干预措施恢复组织自然面貌是现代医疗概念的核心问题。

2 动脉粥样硬化与血管自然力

动脉粥样硬化的形成过程即为自然力破坏后自我修复不全的负向平衡发展状态。超负荷的脂质在内皮下沉积，单核细胞趋化至脂质沉积处，分化为巨噬细胞浸润并吞噬脂质，吞噬脂质的巨噬细胞不堪重负，衍生为泡沫细胞，大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下即为动脉粥样硬化的脂纹期。此时，如采取恰当的干预手段降低血脂浓度、改善内皮功能，动脉粥样硬化病变可能发生逆转，组织自愈，自然力可望恢复平衡。如干预强度不足，受损的自然力无法恢复平衡，脂质沉积超过机体清除能力则病变进展，大量泡沫细胞死亡成为脂质池，形成典型的粥样斑块，炎性因子被激活释放，平滑肌细胞从中层迁移至内层包绕脂质池周围，产生大量胶原纤维及弹力纤维，组成斑块纤维帽，即为粥样硬化斑块[1]。斑块内的平滑肌细胞不断增殖、死亡，基质不断分解、合成，血管管腔负性重塑，造成机械性梗阻或血流动力学梗阻，最终形成慢性管腔闭塞或急性斑块破裂继发血栓形成，此时，需接受强有力的二次干预。

3 介入治疗与自然力的对抗历程

3.1 暴力干预

单纯球囊扩张是最早用于管腔狭窄的介入措施，是以局部自然力损伤为代价的干预手段。管腔内斑块在被边缘化的同时，血管内膜及平滑肌细胞也被暴力撕裂，自然力遭到破坏后实施反扑修复，出现过度愈合反应，血管弹性回缩，内皮细胞及平滑肌细胞增殖加剧，血管负性重构，管腔再狭窄率高[2]。可见，单纯球囊扩张是以局部血管自然力损伤为代价而获得暂时性血流恢复的暴力修复手段，后续干预力不足，自然力反扑修复过度，管腔负性重构。

3.2 延长干预时间

为延长干预时间，临床医生引入支架作为后续干预措施。贴壁良好的支架与内膜直接紧密接触，起永久支撑作用，对抗血管负性重构修复，干预力与血管自然力在短期达到平衡状态。但随着时间的推移，自我修复的血管自然力必将处于优势地位，作为异物的支架钢梁受到局部自然力的“排异反应”攻击，炎性机制被促发，纤维蛋白原沉积，内皮及平滑肌细胞增殖包绕，新生内膜形成，支架内再狭窄又将不可避免[3]，至此，干预力与血管自然力的对抗进入拉锯战的下一阶段。

3.3 增加干预强度

为增加干预强度，对抗内皮细胞及平滑肌细胞的过度增生，药物支架应运而生。药物涂层通过抑制纤维蛋白原沉积及细胞增殖，进而延长支架内皮化时间，延长干预力与血管自然力的对抗平衡时间。然而，失去“内皮覆盖”伪装的金属钢梁终将成为机体自然力的“排异”对象，血小板及凝血系统被激活，血栓形成风险增高，故而支架植入术后早期需引入双联抗血小板药物的“外援”帮助，以减少血栓形成风险，协助干预力与自然力在局部达到平衡状态。但抗血小板药物不具备靶向特性，全身组织的自然力均受攻击，自然力较弱的组织出血风险增加。为最大程度上恢复血管自然状态，药物载体支架的设计在不断改良，但目前的研究结果尚不尽人意，多数新型支架文献报道均为非劣性研究。近期，JACC发表了第一代西罗莫司洗脱支架与新一代依维莫司洗脱支架的7年随访研究，结果发现两组靶病变的血管重建率并无显著差异[4]。

4 撤离干预力中断持续对抗

异物的永久植入使得干预力与自然力“对抗平衡”状态持续存在，如何在局部自然力恢复后及时撤离干预力，以避免其成为自然力攻击的目标，是血管介入发展的必然方向。其中，解决方案中的两个关键点值得注意：一是早期干预，对危险因素早控制，对致病因子早治疗，即冠心病的一级预防及二级预防，本文对此不做赘述。二是适时终止干预措施，避免矫枉过正，即避免介入治疗的永久植入，让介入治疗完成支撑使命后功成身退，恢复血管初始状态，即自然力的自然平衡状态。

4.1 干预力的即刻撤离

药物球囊是解决干预力与自然力持续对抗的途径之一，其在扩张靶病变的同时实现药物渗透，抑制内皮及平滑肌细胞增殖，增加干预强度的同时缩短干预时间，更早地恢复了血管自然状态。但药物球囊为短期暴力扩张加后续药物渗透干预模式，存在局部自然力二度损伤或自然力反扑修复过度风险，内膜撕裂后的夹层及管腔弹性回缩是扩张后的主要问题[5]，干预力与自然力的平衡不易掌握，安全性有待提高。

4.2 干预力的延迟撤离

生物可降解支架在完成支撑作用及药物控释后可完全生物降解，无异物残留，恢复自然力主导地位。然而，备受瞩目的ABSORB系列研究中，随访5年的结果发现，与传统药物支架相比，生物可降解支架中晚期事件发生率偏高，对数据具体分析发现，两者预后的主要差异集中在支架植入后的前3年[6-7]，即可降解支架的吸收阶段，可见干预力的撤离方式也对血管自然力造成影响，如何在尽可能不影响自然力的基础上撤离干预力，可能是后续研究的另一重点。

4.3 干预力的可控撤离

可回收支架构想采用最直接的机械回收原理解决永久植入问题，干预时间更为可控，又无异物吸收炎症反应顾虑。1993年西达赛奈医学中心通过向冠脉注入75℃林格氏液，成功对植入1周的冠脉支架进行温控回收，首次提出机械回收支架的技术可行性[8]。2016年郑州大学第一附属医院将支架式滤器植入人腹主动脉压迫血栓15天后回收，配合溶栓药物成功治愈腹主动脉巨大血栓[9]。但可回收支架的机械回收过程可能对血管自然力造成二度损伤，同时，受到支架组织覆盖影响，支架的干预时间可控范围较窄。如能攻克组织覆盖问题，提高支架回收的安全性，提高支架的干预时间的可控性，则可回收支架具有更广阔的应用前景。

综上，随着医疗技术发展，对疾病的预防及治疗逐步趋于精准化，个体化治疗终将成为主导策略，希波克拉底关于医生与自然力的合作可帮助病人恢复健康的观念仍未过时，如何在减少对自然力损伤的前提下进行医疗干预及如何在干预后尽快恢复组织自然稳态将成为制定疾病治疗方案时的重要参考因素。