疫病态势下国家健康权力行使的伦理规制*

李振良

在新型冠状病毒肺炎引起的全球公共健康危机治理过程中，虽然各国由于国家结构与文化传统不同而采取的抗击疫情的具体措施不尽相同，但“命令”、“强制”与“执行”、“服从”成为各级防控工作的突出特点。各种生活、医疗物资通过行政指令进行调配，国际国内公共交通受到极大限制。在我国疫情比较严重的时刻和地区，公民依照自己的岗位与身份执行职务或非职务行为(如作为志愿者在小区或乡村执行管控任务)，普通民众则多是服从指令“待在家中”为防疫控疫作贡献。这些事件与行为使得健康权力这个概念的地位尤为凸显，而对特定时期健康行为的伦理规制也呈现不同的形式和特点。

1 何谓健康权力？

健康权力何以存在？在现代社会，公民的健康权被认为是一项基本人权，国家对于公众的健康负有责任和义务。例如，中共中央、国务院2016年印发《“健康中国2030”规划纲要》就指出：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。”在现代社会，个人的健康权利和国家的健康责任形成了一对新型权利义务关系。这种权利义务关系可以是基于国家认可的历史传统，也可以是基于国家规范性文件确立和规定。前者如国家宪法和民法认可公民享有“生命健康权(利)”并受法律保护，后者如“健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题”。而这些权利与责任一方面需要一种权力的认可与规定，另一方面需要国家权力的保护与救济。随着“健康”在国家和社会发展中的基础性地位越来越重要，国家在健康领域拥有多项重要权能。正如公民在健康领域的权利称为健康权利、国家在健康领域的责任称为健康责任，那么，国家在健康领域的权力可以称之为健康权力。健康权力作为国家权力的重要形态和在健康领域的表现形式而受到重视并逐步得到阐释。国外类似的研究是以“中低收入国家”政府在健康卫生政策与计划领域的作用而展开的[1]，但尚未形成较为系统的研究。

何谓“权力”？有学者认为：“专为对社会民众或其他主体的权利进行权衡、协调和确认之力，称为权力。权力者，乃权衡、确认和保障实现权利之力也，亦即权衡、确认和保障利益分配关系之力也。”[2]权力与权利有着明显的区别，“权力表征的是一种有效的约束力，而权利则融合了正当性和有效性的双重属性”[3]。最为浅近的理解是其主体的不同，例如我们常说“国家权力”“公民权利”。除国家权力外，传统上的神权、族权、夫权、家长权等也都拥有“权力”的属性。而“公民权利”其主体则普遍得多，法律上一般认为权利是“规定或隐含在法律规范中、实现于法律关系中的、主体以相对自由的作为或不作为的方式获得利益的一种手段”[4]。

以此推知，健康权力可以描述为：专为对社会民众或其他主体的健康权利进行权衡、协调和确认之力。在现代社会，由于“权衡、确认和保障实现”需要有经济与政治资源作为支撑。健康越来越多地被认为是一项“基本人权”，也是一项应当人人享有的权利。但这种“人人享有”的权利的形态、范围、程度等都需要国家权力进行规定。小到如医保享有的范围、药品的目录，大如国家重大健康计划、国际健康合作。国家在“权衡、协调和确认”这些权利中都起着主导作用，这些主导作用通过国家健康权力的行使体现出来。在此次疫病态势下，无论是在疫病防控、人员物资调配，还是在疾病治疗、人群检测等方面，都无处不体现国家权力的运行，可以说是“国家健康权力”的集中体现。

2 健康权力的内容

由于健康权力是一个新提出的概念，对其讨论也处于探索阶段，其内容目前并没有统一的认识，根据我国现行健康体系，可以认为它包括健康定义权、健康立法权、健康资源配置调节权等[5]。由于国家健康权力的实施部门是国家行政机关(包括各级政府和卫生行政管理部门)，因此它们还可以派生出健康行政权，包括健康决策权、健康执行权、健康教育权、健康信息披露权、健康人事权等次生权力。

2.1 健康定义权

首先，从表面上看健康的定义是一个学术问题或科学问题。但是，由于人民健康是关系到全面小康、民族昌盛和国家富强的事业，对于健康的定义就需要通过一定的程序由国家认可。例如我们所普遍使用的健康定义是世界卫生组织的定义，这个定义也是需要卫生行政部门代表国家在官方的资料中得到承认，并在标准的教科书和健康教育资料中给予传播。其次，健康标准的技术指标也是一个基础性问题。例如，表征健康与疾病的标准以及各种生理、病理、影像和生化参数，也是要通过国家行政主管部门通过国家标准或准则的形式发布，作为判断健康与疾病的标准。自此次疫病流行，截至2020年3月4日，国家卫生健康委员会已发布七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行)》作为诊治的技术准则。方案对新型冠状病毒肺炎的病原学特点、流行病学特点、病理改变、临床特点、诊断标准、临床分型、重型危重型临床预警指标、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗(包括中药和中药注射)、出院标准和出院后注意事项等进行规定，是该种疾病与转归健康状态的权威技术定义。第三，涉及到健康的产业和产品的定义，如保健品的定义与范围。

国家对于“健康”的定义权也是区分科学与伪科学，防止神秘力量回潮危害公众健康的必要手段。

2.2 健康立法权

国家通过行使国家立法权，制定公正、公平的医疗卫生制度，公平分配医疗资源、保证广大公众享有公平、公正的医疗卫生服务。

首先，国家通过立法把公众的健康权益用法律方式固定下来。第二，国家通过一定的程序，把健康和医学的要求上升为国家意志，从而为健康文化建设提供最有力的支撑。第三，国家通过法定程序把卫生健康的规范(如传染病防治规范、健康城市乡镇建设规范、医院建设规范等)上升为法律法规。第四，对于国际专业组织通过的有关健康的规则、通则等，也需要由国家主管部门给予认可，通过法定程序将国际准则转化为国内准则才可以在我国实施。第五，国家通过规章和制度，保护民族医药的健康稳定发展。第六，通过法律规范健康产业的健康发展。

《中华人民共和国传染病防治法》(以下简称《传染病防治法》)作为卫生健康工作的基本法律对疫病防控起着基础性作用。例如根据该法第四条：“对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。”新型冠状病毒肺炎出现后，国家卫生健康委员会经过国务院批准，将其纳入乙类传染病，并“采取甲类传染病的预防、控制措施”，为全国抗击疫情奠定了法治基础。第十二条：“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。”为疾病预防控制机构和医疗机构进行诊疗活动提供了法律依据。对疫区实施“封锁”同样也是依据传染病防治法采取的有力措施，有效地防止了传染病向全国和世界的快速蔓延，为世界各国抗击疫情赢得了宝贵的时间。正是国家的健康立法权保障了防疫抗疫活动的依法正常有序开展。

2.3 健康资源配置调节权

健康资源的配置关系到健康资源使用和社会健康公平。发挥市场在配置资源中的决定性作用是市场经济条件的基本原则。但是对于医疗服务资源来说，一则市场自发配置资源无法解决地域可及性问题；二则市场自发配置资源无法保证层级结构的合理。在疫病态势下，国家需要依靠权力征用、整合、再分配一切可用的健康资源。因此，在疫病态势下，国家对健康资源的配置调节权力是不可替代的。

在常规时期，国家的健康资源配置调节权体现在基本医疗卫生服务既包括疾病预防和控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、急救、采供血服务及食品安全、职业病防治和安全饮用水等公共卫生服务，也包括采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断治疗和康复等医疗服务[6]。

在疫病态势下，这种权力的作用更加明显。2003年SARS流行期间，由医疗行政和业务部门组成的联合指挥部，被政府赋予资金调配、人员任免、物资征用等紧急特权。我国也逐步建立了从中央到基层、从军队到地方包括医疗卫生在内的快速应急体制和机制，显示抗御灾害、呵护人民生命和健康的巨大威力。此次新型冠状病毒肺炎流行，国家充分发挥健康资源配置调节权，快速建起“火神山”、“雷神山”重症治疗医疗机构、建起“方舱医院”作为轻症患者的治疗机构，选派全国各地优秀医务人员“驰援”武汉、对特种医疗设备药品等实施计划配置等。正是这种行政高效性与健康业务部门专业性之间的有效结合，才在一个较合理的时间区间内有效地扼制了这种未知瘟疫的迅速蔓延，为早日恢复社会正常生活秩序创造了有力的条件。

3 疫病态势下健康权力的伦理规制

“伦理学是关于理由的理论——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由，认为某个行动、规则、做法、制度、政策和目标好坏的理由。它的任务是寻找和确定与行为有关的行动、动机、态度、判断、规则、理想和目标的理由。”[7]在常规时期和疫病时期，对特定行为的伦理评估以及对伦理原则的理解和应用大有不同。在疫病时期，疫情的防控需要对国家权力更为依赖，这是社会紧急状态下的必然选择。那么，这种权力的行使是不是可以不受伦理规则的制约？在国家权力的制约下，医学伦理原则又有何种变通？

3.1 关于“生命神圣”

现代医学伦理原则已不再一味强调“不惜一切代价挽救患者的生命”，但在这次控制疫情的过程中，我们又重新提出了“不惜一切代价”。这是以生命神圣作为逻辑起点的。

生命权被认为是人类生而以及由于他们共同人性具有某些不能被任意剥夺的天赋权利。生命神圣论强调爱护人的生命，重视人的生命，努力解除病人的痛苦和伤病，帮助他们早日恢复身心健康，是人类健康生存、发展的基本医德观念。医疗技术水平的提高可以使人在人工技术的支持下延续更长的生命，虽然这会与人的健康、快乐、幸福乃至尊严产生冲突。这就产生了对“生命神圣”的怀疑与批判。但在阻击新型冠状病毒肺炎流行的过程中，个人权利与群体利益时有冲突、地区之间的利益需要平衡、病人权益与对普通公民自由的限制也造成个人之间权益的矛盾。由于在这次疫病情况下，病毒源头未知、致病机理未知、治疗手段未知、预后效果未知，也就是说不存在一种可以支持生命与健康的技术。在这种特定情况下，重提“生命神圣论”是必要的，“不惜一切代价”也是可行的。

3.2 关于尊重自主原则

自主原则是一项颇具现代性色彩的伦理原则，“知情同意”在常规医疗时期被视为病人的法定权利。然而在疫病态势下，病人或疑似或密切接触者，不能选择就诊时间、不能选择就诊地点、不能选择医务人员、不能选择诊疗方式，甚至不能选择放弃治疗。其人身自由被依法限制，自主权处于“被剥夺”状态。出于对疫情控制的需要，各级医疗机构都大大减少了发热门诊以外的门诊开放(部分门诊转到线上)，这客观上造成其他病人不能方便就医，平时“门庭若市”的各大医院门诊大厅变得“门可罗雀”，其他普通病人选择不就诊或推迟就诊。

而出于对疫情防控的需要，对于从重点疫区进入和境外入境人员实施强制的检测和隔离，也显然是与“自主”原则不相容的。

在疫病态势下，作为病人自主原则重要内容的隐私保护是一个难以平衡的伦理要求。为了防止疾病的扩散、切断传播途径，需要公布病人、疑似病人、密切接触者和医学隔离者的身份以及一定期限内的行踪。在实际执行过程中，得益于发达的网络，一经发现确诊病例，其行踪、密切接触人员，甚至是更次一级接触人员的姓名(即便经过技术处理，周围人也很容易推断)、住址、行程等信息就会通过种种渠道公开出来。这对于疫情的防控显然是起到了很大的作用。但疫情“公开”与“隐私”保护就产生了矛盾。特别是普通公众在网络传播这些信息并没有得到很好的控制，更没有惩戒措施。

《传染病防治法》第十二条除了规定疾病预防控制机构、医疗机构的调查、检验、采集样本、隔离治疗等权利外，还规定：“疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。”那么其他什么机构，在什么“限度”之内可以公布以上“隐私”呢？从目前情况来看，由于个人信息大量的公布，已经为一些人造成心理的二次伤害，甚至会影响其未来的生活。如何平衡公众“知情权”与相关人员“隐私权”看来是一个值得关注的话题。

因权力而造成对自主权的限制有的是没有补偿的和不可补偿的，如对重点人群的强制措施。但有的是有一定“补偿”的，这种补偿是通过提供“服务”的方式进行，例如对病人实行免费检测、免费治疗，对其他病人提供专业的适合的医院条件、保持就医途径畅通，提供网络或家庭医生服务，特殊慢病病人增加一次的开药量等。这些补偿行为同样是基于国家健康权力的。

3.3 关于行善

在医患关系中，行善是指医疗机构和医务人员把病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。医务人员的诊疗、护理行为要对病人有利，既能减轻痛苦，又能促进健康。从广义上讲，行善也应包括医疗活动对每一个个体以及群体都是“善”的。这也是健康权力与医学伦理学共同的要求。

由于人是社会动物，人的一切活动都是在社会关系中进行的，对个体的善与对群体的善有时是分离的。在疫病态势下，集体主义的善与个人主义的善的矛盾显得更为明显。对于行善，疫病态势下有着自身的视角：群体善重于个体善。

人与人是平等的，在社会活动中任何人不能将自己的权益建立在损害他人权益基础之上。但在疫病态势下，由于个体权益之间通过群体利益的媒介而相互作用，在维护一部分人权益时必须限制其他人的权益。例如，为了最大限度地减少普通公众的感染风险，除了病人需要到指定医疗机构治疗外，密切接触者需要定点隔离留观、普通接触者需要居家隔离，这些都是个体善让度于群体善的具体体现。而通过城市街区、农村乡村的封闭式管理，限制大多数人的流动、减少聚集，也是防范公众健康风险所必要的。

此外，由于疫情的特殊性，常规状态的医患关系准则全部或部分地失效了。对于需要住院治疗的病人尤其是重症和危重症病人而言，并无自主选择医院、医生、时间、方案的权利。在这种情境下，共同决策、医患沟通、知情同意、医患共情都呈现出特殊的形式。厚重的隔离设备将医生与病人分割于“两个世界”，医患关系也很容易回归到最初的“父权模式”，医护人员在某种程度上是国家健康权力的具体操作者。同时，由于疾病的强大的传染性，对医生与病人的密切接触、交流、安抚等提出了更高的要求。而在特定条件下(如医护资源严重短缺)，这种“医德”的要求也因厚重的隔离设备而部分地失效，而并不会因之对医护的行为进行伦理谴责和追究。

3.4 关于不伤害

伤害在生物学意义上一般指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。不伤害是医学伦理与法律的共同要求，也是医疗活动的基本准则。对于生命权的人道对待最基本的要求是不剥夺、不索取、不伤害。由于生命权的完整性的要求，在包括医患关系在内的人际关系中，一个个体不仅不能对其他个体的身体造成伤害，更不能对其心灵造成伤害。决不可以以牺牲已逝去的个体的尊严(事实上损害已逝去的个体的尊严的行为必然会带来对现世个体至少是情感上的伤害)来满足现世个体的利益，也不应该以损害现世个体的尊严与健康甚至生命为代价以期使未来人获得个体的需求。在疫病状态下，不伤害病人体现在要为病人提供合乎方案的科学治疗，很多诊疗机构采用一人一团队、一人一方案的方式为病人提供精细化治疗，在实践中取得了很好的效果。

在国家健康权力具体行使时，还应当注意不伤害非患者群体，防止因防护控制过度造成各种次生伤害和生活困难，并应当保证公众正常的基本生活供应。

同时，不伤害不仅包括对身体的伤害，也应当包括对精神的伤害。《传染病防治法》第十六条规定：“国家和社会应当关心、帮助传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，使其得到及时救治。任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。”这也是“不伤害”伦理原则的法定形式。

3.5 关于公正

公正原则要求公正分配和使用卫生资源、公平对待每个个体。这次疫病态势下，通过国家健康权力的行使，国家承担了全部的医疗责任，体现了新的“公正”的原则。

首先，由于疫病是未知的，诊断和治疗是复杂和昂贵的，药物和医学设备成为“奢侈品”，得病也成为个体和社会沉重的消费负担。因此，病人除了需要寻求医疗机构技术上的帮助外，也需要国家的帮助。其次，本次疫病的流行是一个社会化过程。疾病的起因、传播、治疗不是个人行为，也不是个人能够控制的行为，而是受到个人生活环境的严重影响。因此，在国家为主体的互助与互济就成为必须了。其三，对疫病的控制已经成为一种“强制性”的全民行动，这就使得此时的疫病防治具有了公共产品的性质。通过强制限制人员流动的方式进行疫病的控制有类于“一人得病，全家吃药”，这种对普通公众选择权和行动权的适当限制不是建立在个人权利基础上，而是为个人设定了义务，是国家行使健康权力的典型形式。而共同分享义务的必然结果应该是共同分享成果，使每个付出的人都有机会获得补偿、服务，甚至回报。其中蕴涵了公正要素，也体现了实质正义的原则。

在现代生命伦理学领域，共济既可以作为独立的伦理学原则，也可以是公共原则的重要内容。“共济(solidarity)的概念及其与个人、家庭、社群和社会的责任的关系问题被越来越多地讨论。与生命伦理学有关的决策往往围绕一方面是个人，另一方面是集体或国家的关系，并考量参与这些关系的各方的义务、权利和诉求。”[8]笔者曾提出将共济作为当代医学人道主义的一项重要原则[9]，一个重要的原因是：“疾病的社会化，使得疾病的起因、疾病的传播、疾病的治疗不再是个人行为，也不是个人能够控制的行为。得病不再是个人的‘罪孽’使然，而是有着深厚的社会基础。”而新冠肺炎的流行正符合这一特点，而“国家健康资源调节支配权力”的行使以及疫情防控的国际合作，更突出地体现了共济这一伦理原则的重大意义。

总之，无论是从17年前的SARS，还是这次的新型冠状病毒肺炎的流行，都体现出强大的国家健康权力在控制疫情、恢复生活方面的巨大能力，也体现出我们“集中力量”办大事的实际工作能力。但这也促进我们进一步反思在贯彻传统“治未病”“预防为主”等方针中的失误，各种抗疫措施是否“绕过”了医学与健康伦理的规制而产生副作用？如何在行使健康权力时更好地体现伦理原则是需要我们关注的一个十分重要的话题。