程序伦理在破解新冠肺炎疫情引发伦理难题中的价值*

曹永福

目前，国内新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情防控已经取得了重大的阶段性成果，但全球新冠肺炎疫情多点暴发，持续蔓延，形势极为严峻。国内外疫情防控遭遇或引发了大量的伦理两难问题，例如在呼吸机等医疗资源短缺的情况下，谁应该得到优先救治？个人权利与公共善之间存在诸多矛盾如何平衡？封锁、隔离、留观、检疫等疫情防控措施无疑限制了人们的权利，但到底应该限制到什么程度？不一而足。如何破解这些伦理难题，已有的实质伦理似乎能力有限，甚至某些难题正是人们遵循某些实质性的伦理原则而形成的。本文提出“程序伦理”概念，并认为程序伦理在破解新冠肺炎疫情引发的伦理难题中具有独特和重要的价值。

1 伦理程序与程序伦理

随着伦理审查与评价、伦理决策与辩护等道德决断实践的开展，生命伦理学和医学伦理学已经提出“程序伦理问题”或“程序伦理学”概念。邱仁宗先生提出，伦理问题包括“应该做什么的实质性伦理问题和应该如何做的程序性伦理问题”[1]。“规范伦理学不仅要问我们应该做什么，而且也要问我们应该如何做。前者为实质伦理学(substantial ethics)，后者为程序伦理学(procedural ethics)”[2]。但笔者认为，邱先生的观点是初步的和模糊的，并未清晰界定 “程序伦理”和“程序伦理学”概念。其实，“应该做什么”和“应该如何做”都属于所谓的实质性伦理问题，都是所谓的实质伦理学研究的对象。例如，尊重原则要求医务人员应该尊重病人，是“应该做什么”的实质性伦理问题；“医务人员应该尊重病人的权利和人格尊严，应该通过知情同意尊重病人的自主性，以及应该维护病人的隐私等”是尊重原则的具体要求，是所谓的“应该如何做”，即“应该如何尊重病人”的问题，这些具体要求难道不也是“应该做什么”的实质性伦理问题？问题的关键是，应该首先搞清楚“程序”和“程序伦理”的概念。

1.1 何谓程序与伦理程序

“程序”是一个重要的法学概念，法学家指出:“程序，从法律学上的角度来看，主要体现为按照一定的顺序、方式和步骤来做出法律决定的过程。”[3]《辞海》解释，程序是“按时间顺序或依次安排的工作步骤”[4]。可见，第一，程序属于行为过程范畴，是指具有一定顺序的行为过程。例如，“起诉→受理→开庭→审理→判决”是法院审理案件的一般程序。如果一个行为过程没有一定的顺序，如一个医生的工作是诊治疾病、医学教学和科学研究，究竟是先诊治疾病，后医学教学，再科学研究，还是其他，顺序是不一定的，这就不是工作程序，仅仅是工作过程。第二，行为过程具有的顺序，不仅是时间顺序，也可以是空间顺序。如医学伦理审查由机构伦理委员会(institutional review board,IRB)承担，应该保持独立性，须不受所在机构和个人的干涉，这是医学伦理审查的空间相关性，是伦理审查的空间关系和空间顺序。于是，“程序乃是具有一定时间和空间顺序的行为过程，是具有一定时空顺序的行为过程。”[5]785第三，程序是做出决定的行为过程。法律程序是做出法律决定的行为过程，如是否构成某种犯罪，应处什么刑罚，伦理程序就是做出道德决断的行为过程。这里的道德决断是指做出“某一行为是否合乎伦理原则和道德规范”，乃至“一个人的道德素质状况如何”的决定，因此，伦理程序至少应该包括伦理决策、道德辩护、伦理审查以及道德评价等程序。

1.2 何谓程序伦理

程序伦理问题并非一般的“应该做什么”和“应该如何做”的伦理问题，而是做出道德决断是否符合伦理的问题。因此，所谓程序伦理，就是做出伦理决断的行为过程伦理，是具有一定时空顺序地做出伦理决断的行为过程伦理；行为过程与行为结果对应，于是，与程序伦理对应的便是结果伦理或实体伦理。例如，“伦理审查是一个程序性伦理原则”[6]215。伦理审查程序伦理要求伦理委员会在医学伦理审查过程中要遵循有关伦理要求，例如，伦理委员会的任何委员有利益冲突要回避，委员不能审查自己的项目，委员会要依据伦理原则和具体标准进行审查并做出决定，等等。通过合乎伦理的医学伦理审查，即程序伦理，便可以导致涉及人的生物医学研究项目合乎伦理的结果。

任何行为过程都是为了达到一定的行为结果，需要采取一定的方式方法：预期达到的结果是目的，行为过程中采取的方式方法便是手段。行为手段是外在的、可见的，属于形式范畴，所以程序伦理和行为过程伦理，便是行为手段伦理，是形式伦理范畴；行为目的则是内在的、不可见的，属于内容和实质范畴，故行为结果和目的伦理，便是内容伦理和“实质伦理”。因此，程序伦理便是保证行为目的和结果合乎道德的伦理，是保证行为合乎道德的伦理，是保证人们遵循“应该做什么”和“应该如何做”道德规范的伦理。这便是邱先生所言的“程序性伦理问题和程序伦理学”以及“实质性伦理问题和实质伦理学”的真正内涵。

1.3 程序伦理的价值

生命伦理学和医学伦理学无疑非常重视道德和伦理，即“应该做什么”和“应该如何做”的实质伦理问题。生命伦理学的“重点放在探究行动的规范：应该做什么、不应该做什么和应该如何做”[7]；“医学伦理学研究和关注医学科学发展、临床诊疗实践和卫生保健制度建设中的伦理和道德问题”[8]。而程序伦理是做出伦理决断的行为过程伦理，是保证人们遵循“应该做什么”和“应该如何做”等道德规范的伦理。因此，在一般情况下，程序伦理有利于道德规范的实现，有利于实质伦理的实现。

当然，可能有的程序伦理不利于实质伦理的实现，例如，“禁止侵犯个人隐私”也是重要的程序伦理，众所周知，在很多情形下，却“会成为查明真相和到达结果公正的障碍”[5]787，反而“侵犯个人隐私”有利于查明事实真相，达到结果公正，但“侵犯个人隐私”显然是不道德的程序，违背伦理。那么此时人们是否应该放弃程序伦理？笔者认为，即使如此，我们也不应放弃程序伦理。这是因为，一方面，“禁止侵犯个人隐私”的程序伦理本身具有重要的内在价值，即能够满足对人的尊重的需要。有人称之为“程序价值”：“程序价值是指我们据以将一项法律程序判断为好程序的价值标准，而这种价值标准要独立于程序可能具有的任何‘好结果效能’之外。”[9]另一方面，尽管“禁止侵犯个人隐私”的程序伦理比侵犯个人隐私(不符合伦理)往往更能够导致结果公正，但无疑是极为例外的特殊现象，因此，“程序公正，总体说来，必定导致结果公正。”[5]789于是，“程序公正对于结果公正具有总体的优先性。这就是法律格言‘程序优先于权利’(process before right)和‘公正优先于真实’(justice before truth)以及 ‘程序是法律的心脏之真谛’。”[5]790“程序伦理具有优先性”给我们的启示是：当实质伦理的某些伦理原则之间发生冲突，引发伦理争议和难题时，程序伦理能够帮助我们找到破解争议和难题的途径。

2 新冠肺炎疫情防控遭遇和引发的伦理争议与难题

这次新冠肺炎疫情无疑是新中国建立以来空前的一次突发公共卫生事件，也是“自联合国成立以来我们共同面对的最大考验”[10]，新冠肺炎疫情防控是一项公共卫生工作。公共卫生工作引发的伦理问题主要包括：第一，“个人权利与公共善的冲突”[11]无疑是最为突出的伦理问题。为了维护公共卫生，限制个人权利是可以得到伦理辩护的。这里的个人权利主要包括人们的自由权、自主权、健康权、隐私权以及财产权等。为了公共利益，疫情防控时会在一定程度上限制个人的上述权利，而问题的复杂性在于个人权利应该限制到什么程度？第二，公共卫生工作引发的伦理问题还包括“不同的个人权利以及利益之间的冲突”以及“不同的公共善之间的冲突”。前者是如何处理服务对象的健康利益与非健康利益之间的关系[12]，如治疗新冠肺炎需要住院隔离，避免感染需要居家隔离，这样做维护了健康但限制了自由。后者涉及公共健康利益与经济发展和社会生活之间的关系，以及人们的当下健康利益与长远健康利益之间的关系等。如控制疫情需要封锁疫区、关闭国境，但这会严重影响经济和社会生活；公共卫生重在预防，防患于未然，但效果需要经过一段时间才能显现，且效益巨大而又不容易估量，那么，到底应该确定怎样的“防与治”的策略？

上述公共卫生中的伦理难题在新冠肺炎疫情防控中同样有所体现，但这次疫情既不同于日常的传染病防控，也与曾经的SARS、禽流感、中东呼吸综合征和埃博拉病毒疫情有所不同，表现在：(1)新冠肺炎是一种全新的传染病，存在诸多未知；(2)传染性强、危害大、传播速度快且规模大，截至4月10日，除中国以外，全球211个国家和地区确诊病例150多万，死亡9万多人；(3)隐性传播。《自然》杂志3月20日发表题为《隐性新冠病毒感染可能引发新的疫情》的文章，指出30%～60%的新冠病毒感染者无症状或者症状轻微，但他们传播病毒的能力并不低[13]。这些特点决定着在这次疫情防控中如下难题表现得非常突出。

2.1 积极防控是否应该和值得

疫情暴发后，当然应该采取积极的防控措施，即所谓的抑制策略(suppression)，这似乎是不容质疑的选择。但是，或许由于人们对疫情的严重性认识不足，例如，美国总统特朗普曾经“将新冠肺炎看成是普通的流感，责备相关专家大惊小怪，吓坏了美国人民”[14]。或者某些西方国家担心经济下滑，救市救企考量重于疫情防控[15]。美国在疫情初期采取“不检测、不确诊，则无疫情”的“鸵鸟政策”[16]。瑞典也直接宣布“四不抗疫”：不检测、不隔离、不收治、不公布[17]。而英国则基于“群体免疫”这个科学概念[18]，同时考虑到英国的防疫体系的超负荷运行，提出“群体免疫”的政策设想，并采取所谓的“缓解策略(mitigation)”。

这一政策主张是由英国政府首席科学顾问帕特里克·瓦兰斯教授于2月13日提出的[19]，他认为如果60%以上的人感染新冠病毒，就能够建立群体免疫力；相反，如果采取非常严厉的防控措施，当解除这些措施时，疫情就会反弹。因此，政府当时能做的、最合理、最恰当的措施，就是通过轻症患者自我隔离，保持接触距离等，与此同时也需要有人被感染并产生抗体。当时，英国首相鲍里斯宣布，从第一阶段的“遏制”进入到第二阶段的“拖延”，其核心策略是：不严防死守，容忍疫情缓慢进展，期待大部分人在隐匿性感染后无症状或仅有轻微症状，从而在人群中获得普遍免疫。

当然，这一策略遭到学界和民间的巨大质疑和批评，人们纷纷表示担忧，认为近乎无情，令人难以理解，是不人道不负责的，如同赌博，让全民冒险。3月16日，英国帝国理工学院新冠肺炎应急小组在线发表研究报告：“非药物干预措施对降低新冠肺炎死亡和医疗资源负荷的影响”[20]，英美两国随后调整了防疫策略，美国开始带薪休假、加强失业保险、提供免费病毒检测、关闭美加边境等。而英国则采取大面积停课、采取保持“社交距离”等措施。

即便如此，牛津大学动物学系苏内特拉·古塔普教授团队发文指出：截至3月19日，英国可能有36%～68%的民众感染新冠病毒，而意大利到3月6日可能有60%～80%的民众感染，“群体免疫”已经在英国实现[21]。而就在英国宣布“封城”两个星期后，4月4日，英国科学大流行病流感建模工作组主席格雷厄姆·梅德利认为，英国已因封城而“陷入困境”，政府需要重新考虑“群体免疫”[22]。

2.2 防控措施限制人们的权利是否适度

这次新冠肺炎疫情是二战后人类遭遇的最大的公共卫生危机，人们也采取了人类疫病史上空前的、最大规模、最严格的非医疗干预防控措施。国内从早期武汉封城到湖北某些地区封闭社区和村庄，即所谓的“战时管制”[23]；从全国各地采取交通管制、交通防疫、隔离疑似病例和确诊病例，普遍筛检，到社区村庄限制出入、停工停业、关闭学校和娱乐场所、禁止公众集会、禁止进入和外出旅游、流动人口健康检查；从全面停课不停学、场所出入需刷健康码，到国际疫情暴发后，全部入境旅客隔离14天，直至暂停持有中国签证或居留许可的外国人入境，等等，不一而足。这些疫情防控措施有的属于全国统一部署，有的是地方政府设置，还有的是某个社区、村庄、单位私自采取。国际上许多国家发布强制“居家令”，要求市民除生活所需“基本”活动外，待在家中不要外出，违者将受到处罚；为了防控疫情，牺牲一定社会经济发展。国际奥委会主席巴赫就呼吁：“不能优先考虑经济，人类面临前所未有的危机。”[24]暂停公路口岸、大量大幅缩减国际航班，强制入境人员必须集中隔离，甚至关闭国境[25]等。其防控用意和目的无可厚非，但这些措施到底应该在什么情况下实施，到底应该实施到什么程度，甚至措施的实施本身是否合适等，值得反思和讨论。

有的措施缺乏法律依据。例如，对于新冠肺炎非确诊患者、疑似患者及密切接触者，实施强制隔离。因为根据《传染病防治法》的有关规定，予以隔离治疗的应该仅是新冠病毒病的病人、病原携带者和疑似病人，对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，只是在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

有的措施简单、粗暴，任性执法涉嫌侵犯公民或法人的某些合法权利。例如，以歧视性态度和语言对待某些居民，对发现来自湖北的居民进行“悬赏”排查等，涉嫌侵犯公民人格尊严；武汉某职业学院在将学生宿舍改造成临时医疗点的过程中，擅自将学生的个人物品清空，涉嫌侵犯公民财产权；行政执法人员闯进家中对打牌、打麻将的人群进行驱散，涉嫌侵犯公民住宅权；将密切接触者的姓名、身份证号、手机号、住址等信息集中发布在社交媒体，涉嫌侵犯公民隐私权[26]。

有的措施属于过度防疫，缺乏正当性，经不起推敲和反思。例如，所在小区发现疑似病例，就将整个小区封闭；以便于监督的名义，通过技术手段追踪某些人员的流动信息；还有挖沟断路、拘留提前复工人员等等。可能有人认为，空前的疫情当然应该采取非常的措施，即使突破有关法律规定，凡是有利于疫情防控的举措都是值得采取的；缺乏法律依据可在疫情后完善法律；侵犯公民的权利可以得到谅解，但笔者认为这些做法不足取。

2.3 卫生资源到底应该如何公正分配

相对于人们的医疗需要，卫生资源永远是短缺的。公正分配医疗卫生资源是一个重要的伦理原则，它要求“基本医疗卫生权利完全平等”和“非基本医疗卫生权利合理差等”[6]101。基于公正原则，一个国家或地区根据人们的日常医疗需求来配置有关医疗卫生资源。但是，在发生突发公共卫生事件时，例如暴发传染病疫情，难免就会出现国内一定地区、全国乃至全球某些区域的人员、设施设备、药品、防疫物资的严重匮乏。此时，卫生资源的公正分配问题就会更加突出，在这里我们暂且不讨论疫情防控会严重挤兑人们常规的医疗需求。

在这次疫情暴发早期，武汉市以及湖北省部分地区就面临这种严峻局面。医疗卫生资源远远不能满足需要，公众缺乏口罩和消毒药品，医院严重缺乏防护服、病床、药品、呼吸机等，武汉市的医院无法满足人们的就诊需要。当然，很快通过从全国调配医疗物资、调遣医疗队、火速建成火神山和雷神山医院、开辟大量方舱医院，做到了“应收尽收”和“应治尽治”。

但之后随着疫情在全球的多点暴发和持续蔓延，疫情严重国家和地区同样遭遇卫生资源的严重短缺问题。3月26日，意大利已有6 205名医务人员感染新冠病毒，约占全国总确诊病例的9%[27]。4月7日，西班牙已有约19 400名医务人员确诊感染新冠病毒，大概占确诊病例总数的14%[28]，使医务人员本来就严重短缺的状况火上浇油。

3月27日，美国成为全球确诊人数最多的国家。美国是世界上医疗卫生资源相对充足的国家，面对疫情同样也会面临着医疗卫生资源的严重缺乏。美国疾控中心预测在新冠肺炎疫情大流行期间，将有240万～2 100万美国民众需要住院治疗。无论哪种模型预测的住院人数，都已远远超过了美国医疗资源的上限[29]。

面对医疗资源的严重不足，优先救治哪些病人就成为一个棘手的伦理问题。在意大利，由于医疗资源不足，医生不得不根据病人的年龄、健康状况以及病人从重症监护室出来后的恢复能力，进行选择救治[30]，医生无奈放弃一些65岁以上的老年病人，优先为年轻病人和情况乐观的病人治疗[31]。在西班牙，重症监护病房面临病床严重不足，他们不得不平衡技术标准和道德标准，只能选择救治希望更大的病人，医院还会谨慎评估预期寿命低于2年的病人，当面对两名症状相似的病患，医院将优先考虑预期寿命更高的一位[32]。如果一家医院的呼吸机数量告急，他们根据什么标准来决定要治疗哪些病人？美国约翰斯·霍普金斯大学医学副教授Lee Daugherty Biddison接受采访时，回答了他们团队的做法[33]：应考虑挽救最多生命和寿命余年，并考虑病人个体已经经历了多少生命阶段及其未来可能会发生什么。病人的年龄仅是次要的考虑因素，只有在无法根据生存可能性或生存率进行区分时，才会发挥作用。

3 破解新冠肺炎疫情伦理难题的程序伦理策略

破解上述伦理难题，人们自然会依靠某些实质性的伦理原则，这些原则可以从国际、国内发布的有关伦理文件，甚至疫情期间某些组织发布的共识或指南中找到。例如联合国教科文组织国际生命伦理委员会和教科文组织世界科学技术知识伦理委员会发布的《关于COVID-19的声明：全球生命伦理学的考量》，世界卫生组织的《传染病暴发伦理问题管理指南》，中国生命关怀协会人文护理专业委员会发布的《重大传染病疫情防控护理伦理专家共识(征求意见稿)》，以及部分专家联合发布的《2019冠状病毒病伦理审查的专家共识》《重大突发公共卫生事件相关临床研究伦理指南》等。这些伦理原则包括效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则、社会参与原则、社会公益原则、不歧视和不污名化原则、尊重人的脆弱性和人格完整的原则、健康相关的个人责任原则，等等。

笔者认为，诚然，实质性的伦理原则是我们破解伦理难题的标准，但是，如何适用这些伦理原则，尤其是某些伦理难题正是由于人们遵循不同的伦理原则导致的，如何破解伦理难题，我们不能仅仅拘泥于这些实质性伦理原则，而是应探寻其他路径。遵循程序性伦理原则就是一个有效途径。“有些医学伦理难题，遵循一定的程序可以解决”[34]。例如，日常在对癌症病人进行诊治时，“既要尊重病人的知情权又要对病人保密”是个伦理难题,我们可以按照如下程序解决：当发现病人得了癌症的时候，如果告诉病人会使之受到打击或带来其他不良影响，就首先对病人保密，但这并不意味着永远不告知病人这一情况，不尊重病人的知情权，医务人员可以把握恰当的时机、选择恰当的场合、采取合适的方式告知病人。同样，破解上述疫情防控伦理难题，实际上就是寻求平衡个人权利与公共善之间、个人的不同权利以及利益之间、不同的公共善之间的平衡点，就是寻找防控措施的合适之度、人们权利的限制之度、卫生资源分配的公正之度以及救治的优先之度等。而要找到这些“平衡点”和“度”，程序伦理要求人们通过伦理行为决策与辩护、伦理审查与评价等程序，而且在这些程序中遵循一定的伦理要求。笔者在此初步阐释如下三点程序伦理要求。

3.1 决断信息应该公开与透明

信息是伦理决策与辩护、伦理审查与评价等程序顺利进行的基础，缺乏信息或信息不足，无法正常开展上述伦理决断。在本次疫情防控中，许多伦理难题的产生正是缘于疫情信息以及疫情防控政策措施的形成过程不够公开和透明。例如，国内疫情初期，由于缺乏预警、透明度不高，导致武汉疫情暴发，形成优先救治之难；国际疫情暴发后，某些国家的民众对疫情的严重性不够了解，甚至被官方或舆论误导，导致不检测就无疫情的“鸵鸟政策”和所谓的“群体免疫”，形成是否积极防疫之难。对此，程序伦理要求：第一，应及时公布国内外累计确诊病例、每日新增病例、危重病例、死亡病例、治愈病例、境外输入病例等疫情信息；第二，最大程度公布防疫举措形成的依据、过程和理由等政策信息。另外，有关疫情学术报告的在线及时发表，对于政策的伦理决策发挥了重要作用。例如3月16日，英国帝国理工学院新冠肺炎应急小组发布的“非药物干预措施对降低新冠肺炎死亡和医疗资源负荷的影响”研究报告[20]，就影响了某些国家放弃“缓解策略”而采取“抑制策略”进行积极防疫。

3.2 决断措施应该沟通与协商

伦理决策与辩护、伦理审查与评价等伦理决断会涉及诸多利益相关者，程序伦理要求决断者应注意与利益相关者加强沟通与协商。某些伦理难题的形成正是由于缺乏必要的沟通与协商。例如，在本次疫情防控中，许多人对检测、隔离、封锁、交通检疫等防疫措施不够理解，配合防疫不够积极，国外某些国家民众拒绝佩戴口罩，拒绝居家隔离，形成了限制人们的权利是否适度之难；国际疫情防控初期，不同国家的抗疫政策也不够同步，例如，美国就浪费了中国创造的防控疫情窗口期[35]，形成了积极防疫是否应该和值得之难。对此，程序伦理要求，应该加强与利益相关方的沟通与协商，使民众最大程度理解具有争议性的防疫举措，就有利于避免和破解上述伦理难题。同样，国际间也应注意沟通与协商。我国就非常注重与国际社会的沟通。国家领导人与许多国家政要积极沟通防疫事宜。新华社还专门播发《中国发布新冠肺炎疫情信息、推进疫情防控国际合作纪事》[36]。通过努力，对疫情的严重性逐渐达成了共识。

3.3 伦理决断应经评议与审查

伦理审查是重要的伦理程序。该程序伦理要求伦理审查由独立的伦理委员会按照一定的程序，遵循一定的要求，通过评议形成审查决定。例如，医学研究伦理要求涉及人的生物医学研究必须进行伦理审查，如果某一项目没有经过伦理审查，即使研究符合所有的实质性伦理原则，该研究也是不符合伦理的。也就是说，如果该研究缺少伦理审查程序，就可以判定该研究有违伦理。在本次疫情防控的过程中，为了探求救治病人的更好方法，国内外已经开展了包括新冠病毒疫苗研发在内的许多临床研究。在这些人体试验中，存在着受试者与新冠肺炎病人之间的生命健康利益矛盾、受试者生命健康利益与社会利益之间尖锐矛盾的伦理难题，这就需要通过伦理审查这一程序，不能因为需要紧迫就可以不进行伦理审查或者使伦理审查打折扣。

在这次疫情防控中，优先救治哪些病人也是一个伦理难题。“意大利医生哭着选择该救哪个病人？”[37]如此的诊疗决策是多么的无奈与悲凉。此时，通过伦理决策、伦理辩护和道德评价等程序，公正分配卫生资源，同样可以发挥评议和审查的程序伦理作用。例如，约翰斯·霍普金斯大学的建议是：建立一个由经验丰富的医生组成的单独分诊小组，他们了解原理和方法，但与日复一日进行或提供护理的一线医生分开。之所以如此，他们认为，让同一个人同时做这两件事会引起一定程度的道德困扰，对病床前的护理人员来说是不公平的[33]。这个“单独分诊小组”的设立以及工作其实就是遵循程序伦理做出伦理决策。