生命哲学视角下姑息治疗的追问与反思*

周泽文 陶丽华 唐 霄

马克思哲学的生命观认为，生命是神圣的，人的生命高于一切[1]。《孝经·开宗明义章》中阐明：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”我国传统文化中历来强调对自己身体的爱护，救死扶伤是中华民族历代行医者的执业准则。然而，由于医疗水平发展的局限性，“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”仍是目前的医疗治疗现状[2]。那么针对肿瘤患者，当生命的长度和生命的质量需要取舍时，医疗的目的该何去何从？

我们无权选择生命，但当生命本身是一种痛苦，我们是否有权利选择死亡？这是一个沉重的话题，也是哲学生死观的问题。人有求生的本能，也应当有求死的解脱[3]。姑息治疗自从出现以来一直备受争议。它究竟是捍卫了生命的神圣还是亵渎了生命的神圣？这不仅是医生、肿瘤患者和家属需要思考和面对的问题，也是社会问题，值得每一个社会成员去思考。基于此，本文在阐述姑息治疗概念、内涵以及现实困境的基础上，从生命哲学中生命双重性和死亡的尊严两个角度审视姑息治疗，并在此基础上，分别从生命神圣论和生命质量论对姑息治疗进行追问和反思。

1 姑息治疗

1.1 姑息治疗的概念和内涵

根据肿瘤治疗的彻底程度，临床上把肿瘤治疗分为根治性治疗和姑息性治疗两种[4]。姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭社会机构发起的临终关怀医院运动，当时其被定义为在家或医院中为临终的患者提供物质上和情感上的帮助。随着时代的发展，目前世界卫生组织将姑息治疗定义为：“姑息治疗医学是对治愈性治疗效果较差的患者提供主动的治疗和护理，控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为患者和家属赢得最好的生活质量。”[5]目前的肿瘤治疗理念强调在肿瘤诊断初期就要介入姑息治疗，并伴随肿瘤治疗全过程。姑息治疗在肿瘤治疗过程中分为三个不同的阶段：第一阶段，抗癌治疗为主，姑息治疗作为辅助治疗手段,其目的在于缓解癌症及抗癌治疗所引起的症状和不良反应，提高患者抗癌治疗期间的生活质量；第二阶段，如果抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，治疗目的主要是缓解症状，减轻痛苦，改善患者的生存质量；第三阶段，面对终末期患者，姑息治疗的目的在于为患者提供临终关怀及善终服务。

姑息治疗是医学观念和治疗目的的重要转变，它的出现标志着医学不再单纯追求生命的长度，其质量也被同样重视。所谓“姑息”并非消极应对，也并非消极治疗，而是以一种更积极的姿态去帮助和关怀，在治疗的全过程关注患者的生活质量和心理状态，给予多重的关怀和支持。对于患者来说，有时候心灵的慰藉也许比治疗身体更为重要，因为姑息治疗不仅是对其健康权、生存权益维护，也是对人格尊严的捍卫。姑息治疗把我们从传统医疗中一味“救死扶伤”的观点中解放出来，医疗的目的发展为“救治无益,则需安宁照顾”的现代医疗观点[6]。姑息治疗作为临床治疗和家庭保健的一部分,对于提高肿瘤患者的生活质量，维护其人格尊严具有重要意义。

1.2 姑息治疗的现实困境

在我国传统文化中,“孝文化”占据核心地位。尊老爱幼是中华民族的传统美德，孝文化在亲属面对病痛时本身是一种文化优势。“羊有跪乳之恩，鸦有反哺之义”。亲情是最牢固的纽带，也是中华民族代代相传的文化基因。然而对于肿瘤患者来说，在这一文化背景下，姑息治疗的理念往往让人难以接受，哪怕患者不能从抗肿瘤治疗中获益，子女仍会不惜一切代价给予治疗，以希望尽可能挽救或延长患者的生命。以孝心之名绑架患者，不仅浪费了大量的医疗资源，也往往没有让患者受益，甚至可能适得其反，反而让患者忍受无效治疗带来的更大痛苦。“孝文化”根深蒂固，面对终末期患者，如何让患者家属从对“孝文化”的遵从转变为真正关注患者的生活质量并非一朝一夕之事。

尽管国际临终关怀和姑息治疗协会和全球姑息治疗联盟在2008年发表宣言将姑息治疗作为一项基本人权[7]，然而，除了患者和家属，姑息治疗理念在医护人员当中也并不普及、难以推广。经济学人智库发表的《2015年度死亡质量指数 全球姑息治疗排名》结果显示，中国全球排名71位，目前我国仅1%的人可以真正享受到姑息治疗服务，并且大多数临终关怀机构集中在上海、北京等大城市[8]。我国的医学教育中，临终关怀和死亡教育长期缺失或不受重视，在这种模式下培养出来的医生和护士只关注治疗疾病和延长生命，医护人员难以与病人及其家属积极、正面、公开地讨论生死问题，更不用说真正实施姑息治疗[9]。同时，由于我国医疗资源长期紧张，城乡医疗水平差别大，大型医院一床难求，小医院治疗水平良莠不齐，肿瘤治疗费用高昂，在这些因素叠加的背景下，很多可以行根治性治疗的肿瘤患者由于种种原因不得不放弃根治性治疗，选择一些缓解和控制疼痛的药物，称之为“姑息治疗”，这也从一定程度上导致了“姑息治疗”的污名化，增加了争论。

2 姑息治疗的哲学角度审视

姑息治疗从理念到现实的鸿沟需要时间去跨越，但从生命哲学中生命的双重性和死亡的尊严两个角度来审视姑息治疗不仅有助于我们深刻地理解生命和死亡，也可以让我们更深刻地理解姑息治疗的理念和内涵。

2.1 生命的双重性

人有双重生命，第一重生命称为自然生命，也叫第一生命；第二重生命称为自为生命，也叫第二生命[10]。第一生命是第二生命存在的前提和基础，但是第二生命把人和动物区分开来。从自然生命的角度来看，人和动物并没有明显区别，双方都以满足生存作为基础，生存或者说“活着”是其目的。活着的目的在于繁衍生息，延续种族。但从自为生命的角度来看，人和动物截然不同，自为生命是在自然生命的基础上实现的对人类生存本能的一种超越和再创造，自为生命体现了人的生存哲学。

人不会单纯满足于“活着”，以什么方式活着，为什么活着，活着的价值和意义是什么都是需要思考和追问的问题。对于人来说，自为生命才是生命的核心和本质，单纯以自然生命的长短来衡量生命的价值本身就值得商榷。自为生命对人有着更为根本性的意义，相当于人的生命的灵魂，也是人之为人的根本所在[11]。只有在自为生命的过程中，人才真正脱离动物，和其真正区分开来，成为真正的万物之灵。“孝文化”继承者更多地把精力放在对生命长度的关注上[12]，生命长度成了唯一的衡量指标；而姑息治疗在关注生命长度的同时，也关注生命的质量和生命的意义，体现了对自为生命的尊重。

2.2 死亡的尊严

在关于死亡的哲学讨论中，尊严是一个无法回避的概念。人的尊严有两方面的含义，即普遍尊严和人格尊严。其中普遍尊严是指每个人类都拥有的内在价值，普遍尊严的道德要求都指向他人，要求他人给我们以尊重；而人格尊严则是指人们拥有的一种受尊重的品质，它建立在道德行为的基础上，人格尊严的道德要求则指向自身，要求每个人履行自己的道德义务[13]。“舍生取义，杀身成仁”。这种履行了道德义务的死亡历来为我国传统道德文化所颂扬，这说明人格尊严在我国更为重视。

当死亡成为一个问题需要面对时，如何去面对死亡，这就涉及到死亡的尊严。从死亡的尊严角度审视姑息治疗就会发现立足点不同，两者的结果截然相反。从普遍尊严的角度来看，姑息治疗剥夺了人的普遍尊严，因为普遍尊严是生命的内在属性，这就包含了维持人的普遍尊严就意味着不惜一切代价维持生命，而姑息治疗的理念不以维系生命作为最高原则。而从人格尊严为立足点来看，姑息治疗与死亡尊严的维护不相冲突，当生命可以有质量地延长时尽力给予延长，而当生命本身就意味着需要承受巨大的痛苦，不刻意延长生命、不增加患者痛苦、不浪费社会医疗资源反而更能体现患者的人格尊严，因为它也充分体现了人的道德义务，不管是对患者，还是对家庭或社会。

3 姑息治疗的生命哲学追问和反思

3.1 姑息治疗与生命神圣论

生命哲学中生命神圣论的观点最初根植于宗教信仰，在其发展历程的初期，认为人的生命是神赋予的，既然生命是神赋予，人就不可以自行放弃自己的生命。神可以因为惩罚人而让其死亡，也可以让其起死回生，但人无权决定自己的生死，哪怕生存是痛苦也必须忍受。随着进化论和基因研究的兴起，生命现象被不断认识，这种充满神化色彩的生命神圣论的根基已经动摇。

当然，失去神化色彩的生命同样神圣。从某种意义上说，医学的不断发展本身就是对人的生命高于一切这一哲学生命观的不断实践。在东、西方医学发展史上，也都将生命神圣奉为圭臬。唐代孙思邈在《备急千金要方》序言中开宗明义：“人命至重，有贵千金。”《内经·素问》亦开篇阐明“天覆地载，万物备悉，莫贵于人”。西方的《希波克拉底誓言》也以“我要保持对人类生命的最大尊重”作为行医的准则之一。

不管时代如何变迁，生命神圣论的内涵始终是凡人类生命都必当全力救治[14]。生命权是人的一项基本权利，如果否认生命的神圣性，人的生命就无法得到保障，肆意剥夺他人生命将不再是犯罪。那么生命的神圣体现在哪里呢？马克思指出：“人的本质是一切社会关系的总和。”那么从生命双重性的角度出发，生命的神圣性就体现在自为生命，而非自然生命上。那么姑息治疗的理念是否与生命神圣论相违背呢？

答案显然是否定的，不管对姑息治疗三个阶段的任何一个阶段进行审视，体现的都是对生命的最大尊重和对生存质量的最大关注。苏格拉底曾说：“不是生命，而是善的生命，才有价值。”塞尼加亦说过“活着不是善，良好地活着才是善”；每个人有生的权利，但也有死的权利和义务。死亡是每个人都必然要面对的问题，当生命的车轮不可避免地驶向终点时，不过度医疗，不给家庭和社会增加负担，本身是一种“利他”行为，既体现了死亡的尊严，也体现了生命的神圣。

3.2 姑息治疗与生命质量论

生命质量论是人类疾病谱的变化和医学目的转变下出现的产物，也是生命哲学范畴中出现的一种新生死观[15]。传统医学的主要目的在于治愈疾病和保全生命。但是随着人类疾病谱的变化，慢性病成为人类的主要病因和死因，大量难以治愈的慢性病患者，特别是肿瘤患者由于疾病本身或者疾病诱发的并发症而低质量生存，痛苦不堪，人们这时候不仅关注生命的长度，也逐渐把关注放在了患者的生命质量上，姑息治疗和临终关怀逐渐兴起。

以生命质量论的视角去审视姑息治疗，就会发现，它不仅与传统医学中“救死扶伤”的理念不相违背，反而在救治的同时关注患者的生活质量和心理感受，并通过多种手段去提高其生活质量。同时，在姑息治疗的理念下，治愈无望的肿瘤患者也无需再忍受过度和无效治疗，这些治疗往往带来严重的不良反应，折磨身心。姑息治疗是一次医学认识上的革命。从此，医学的目的从救死扶伤转变为延长寿命和提高生存质量并举。

当然，不管是姑息治疗还是生命质量论都有着良好的初衷。但是患者个体千差万别，医疗手段日新月异，肿瘤治疗也不再局限于手术治疗、化疗和放疗三种基本手段，免疫治疗、分子靶向治疗等新疗法不断兴起，我们又怎么去评价抗癌治疗可能不再获益呢？从姑息治疗的理念出发应当是尝试了当前所有治疗手段之后才放弃抗癌治疗，然而在临床实践中往往还是根据患者的经济状况来决定其治疗方案，真正的姑息治疗理念在临床实践中难以落到实处。

此外，生命质量的高低终究只是患者的一种主观感受，患者群体千差万别，“此之甘饴，彼之砒霜”，在实际的操作中我们也难以制定统一的生命质量评价标准。缺乏客观标准的理论在应用时就很容易坠入陷阱，现实情况也确实如此！生命质量论和所谓的“姑息治疗”往往会成为医生或患者家属因为费用高昂而不得不放弃抗癌治疗的“遮羞布”，这也是现实中姑息治疗招致争议的主要原因。如何让姑息治疗在“挽救”与“放弃”，“理念”与“现实”中找到平衡点，这才是需要我们关注和思考的问题。

综上所述，随着疾病谱的转变和医疗观念的进步，姑息治疗应运而生，从关注生命长度到同时关注生存质量无疑是医学目的重大飞跃和进步。但就算姑息治疗有着最美好的初衷，在具体的临床实践中，由于种种现实困境，仍将不断面临质疑和反思，其实质疑和反思本身也是一种进步的推动力，因为只有不断地被质疑和反思才可以让姑息治疗的理念在现实的土壤中真正扎根，表现出真正的强大生命力。