基于行为经济学的医患矛盾分析*

崔丽伟 周建裕 朱书平 张玉杰 刘 军

医患关系是指以医生为主的医疗群体与以患者为主的群体在诊疗或缓解疾病过程中所建立的相互关系[1]。目前我国暴力伤医事件频发，据中国医院协会调查，平均每年每所医院发生的暴力伤医事件高达27次[2]，医患关系较为紧张。

本文运用行为经济学理论分析医患矛盾加剧的原因，提出缓解医患矛盾的对策，从而为医患关系的研究提供了全新的视角和方法。

1 基于行为经济学研究医患矛盾的意义

传统经济学存在着完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性5个重要的假设[3]。基于该假设，可认为医患双方是理性的，具有完备的知识能满足自身的需求，以追求最大的利益。但是在实际生活中，医患双方互不信任，矛盾严重，无法共同战胜疾病，实现自身利益最大化。20世纪80年代后，一些经济学家对传统经济学的理性人假设提出质疑，并试图将心理学与经济学相结合，探索人非理性的一面，基于此诞生了行为经济学。行为经济学的核心理念是利用心理学的分析方法，为理性的经济分析提供忽视已久的心理基石，还原人性中某些非理性本质，并修正传统经济学完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性等基本假设的不足[4]7-8。

本文基于行为经济学这一独特的视角来探讨医患矛盾，其意义在于能够弥补传统经济学与现实脱离的缺陷，提高对现实的解释力；更好地了解医患双方在医疗卫生服务过程中的决策行为、存在的偏好以及由于行为偏差而造成的损失；更加客观地揭示医患双方人性中的情感、非理性、观念导引的成分，并对非理性的行为给予合理的解释，从而更加客观、实际地发现医患矛盾产生的现实原因并提出缓解医患矛盾的相关建议。

2 基于行为经济学的医患矛盾诱因分析

2.1 医生决策行为违背完全理性

行为经济学家认为人并非完全理性的，人的决策方法不仅包括算法，即解决问题的一套明确规则与步骤，还包括启发法即一种凭经验，简洁、笼统解决问题的方法[5]。同时Kahneman 和 Tversky研究发现，由于不确定性，人们在做决策时往往容易走一些思维捷径，这些捷径依赖于人们过去的经验，这种思维方法容易使人们在决策中出现判断偏差，即启发式偏向(包括可得性偏向、代表性偏向和锚定效应等)[6]。

疾病的复杂性和不可预测性增加了治疗的难度，医生治病救人需要依靠自身的专业知识和经验，即理性思维和直觉。但是医疗卫生服务过程中充满了复杂性和不可预测性，医生在医疗诊断的过程中往往会存在着启发式偏向。一方面，医生可能存在可得性偏向。可得性偏向是指部分医生由于相关理论知识不足，技术水平较低，在进行医疗诊断时会依据自己最熟悉的信息进行判断，这样容易出现错误的判断，产生误诊、漏诊等过失。另一方面，医生可能存在着代表性偏向。代表性偏向是指由于疾病的相似度，医生往往会用类比的办法去判断，将类似的疾病甲与疾病乙看作同类事件。例如，某男性患者由于腹痛、腹胀、恶心、呕吐到某医院救治，但某医生仅在腹部听、叩几下，就诊断其为急性完全性肠梗阻并进行了手术。但术中却发现患者患的是右侧腹股沟斜疝，只能重新再开一刀，进行疝气修补。这给患者造成了不应有的损害，损害了患者的正当权益，造成患方对医生的不信任。

同时，为避免这种非理性的行为导致的误诊、漏诊等失误，医生往往会增加仪器检查以期减少误诊的发生率，而增加了不必要的检查，易产生过度医疗，加大患者的医疗服务开销，使得“看病贵”现象更加严重。

2.2 医疗服务过程存在信息负担

诺贝尔经济学获奖者赫伯特·西蒙在20世纪40年代时就指出完全信息理论是不现实的，之后又提出“注意力贫乏”的观点，即过量的信息会导致注意力的贫乏[7]。行为经济学同样认为人的注意力是有限的，环境中的众多信息会给人们造成负担。

在医疗卫生服务行业，医患双方存在着信息不对称的现象，既包括专业信息不对称，又包括非专业信息不对称，如医方无法清楚地知道患者的身体状况[8]。由于患方对医疗卫生信息是一种短期的需求，并没有太多精力投入其中，所以患方的医学认知有限，在面对多种多样的检查或治疗方案时，往往不知选择何种方案。一方面，一些患方在面对多重选择而无法抉择时，一般会选择默认项，即听从医生的建议做出选择。但是医生在医疗卫生服务中占有绝对的信息优势，容易产生“诱导需求”“逆向选择”的问题。另一方面，患方在做选择时感觉茫然不知所措，选择就变得困难，决策时间就会变长，产生延迟决策。但是由于医疗服务具有高风险性以及时效性，患方在面对多重选择时的延迟决策，很有可能会耽误病情，造成不可挽回的后果。

2.3 医嘱依从性影响医疗服务效果

行为经济学认为人的意志力是有限的，受习惯、自控力、现状偏见、情绪和心理账户等影响，很难对自己的整体效用进行控制，无法实现自身效用的最大化[9]。

以传统经济学的效用最大化理论来看，在医疗卫生服务领域，理性的患者应严格遵从医嘱以实现自身效用最大化，但是事实上患者受各方面的影响，医嘱依从性较差，很难实现效用最大化，即医疗服务最优化。一方面，患者受自身生活习惯以及生理欲望的影响，自我控制能力较差。例如，原发性高血压需要严格控制饮食，但是大多数患者受过去的生活习惯的影响，仍存在嗜酒、不坚持低盐饮食等行为[10]；另一方面，部分患者受经济因素以及心理账户的影响，不愿采用长期的药物治疗。心理账户是指人们根据资金的来源、所在和用途等因素在心理上对资金进行归类，对不同类别的资金有不同的期望回报和不同的风险承受能力[11]。例如，人们会建立一个有关医疗的心理账户，并设置相应的心理消费预算，而实际支付的医药费与心理预算的差距会影响患者的行为。例如，对于一些慢性病患者来说，病程长、服药多，价格一旦超出心理预期，患者可能会自行停药。

患者的医嘱依从性差可能会产生不利的后果，难以实现医疗服务效果最优化。例如，原发性高血压易产生心脑血管疾病，冠心病易产生急性心肌梗死以及冠状动脉性猝死。有相关研究调查发现，如果冠心病患者的药物医嘱依从性较差，其死亡风险至少升高50%，再住院率升高10%～40%[12]。由此可以看出，患者对医嘱的依从性严重影响医疗服务的效果，而不佳的医疗服务效果会导致患者对医方诊疗技术及水平产生质疑，信任度下降。

2.4 参照点影响医患双方偏好

行为经济学认为偏好是人们对不同方案或事件状态进行价值与效用上的优劣判断(即选择的标准)，是由人们对收益与损失的态度决定的[13]。而人们对收益或损失的判断往往依赖于参照点，参照点不同，人们对同一服务产品的收益或损失有着不同的认定，从而偏好也不同。卡尼曼和特沃斯基在前景理论中表明，损失受到的伤害是等量收益带来快乐的2倍，即损失厌恶理论。因此，与即将拥有的东西相比，人们更看重自己已经拥有的东西，这也就是Richard Thaler提出的禀赋效应[4]52-57。

在医疗服务的过程中，由于医患双方参照点不同，他们对同一医疗服务的收益或损失的认定存在偏差，而这种认知偏差易产生冲突。患者将自己健康的身体状况作为自己的一部分禀赋，由于厌恶损失，一旦身体健康状况不佳，患方受到伤害是健康时快乐的2倍，所以他们迫切需要医疗卫生服务。但是由于患者往往不具备专业的医学知识，对医疗卫生服务和质量期待过高，一旦治疗效果不能达到患者自身的期望值，患者就会心生不满。正如心理学家Harry Helson在适应水准理论中提出的，人们对自己的现状与参照水平之间的差别更为敏感[14]。同时，医务工作人员认为医疗卫生服务具有高风险性，不可抗力的因素会影响治疗效果。当患方对服务质量或效果不满时，医生会指责患方不理解自己，这样往往会加剧医患矛盾。

2.5 医患双方缺失利他主义精神

传统经济学认为人是自利的，即善于用最小的成本谋取最大的利益。但这无法解释医生的奉献精神，如在非典中因公殉职的丁秀兰医生，对此行为经济学认为这是由于人还存在着利他主义。随着医疗卫生服务市场引进了竞争机制后，医疗卫生机构开始开展追求利润的商业活动，公益性减弱[15]。虽然新医改主张破除以药补医机制，但是医院将逐利方向放在医疗器械上[16]。

目前医患矛盾产生根源在于利他主义的缺失，不仅包括医方还包括患方的利他主义缺失。一方面，由于挤出效应，即外在的激励因素可能会对内在动机产生负面影响[17]，医务人员的医德修养被弱化。例如，为下乡支援或志愿服务的医生支付报酬，可能会抑制公益事业带给他的满足感以及职业荣誉感，从而导致医疗志愿服务的减少。另一方面，一旦发生医疗纠纷，医疗机构就会选择息事宁人，给患方赔偿，以减少医疗纠纷对其造成的影响。这就使患方形成错误的价值观，即医闹就赔钱。部分患者在赔偿的刺激下，缺乏利他主义，对医生缺乏充足的理解和包容，一旦医疗效果不佳，就可能会引发医疗纠纷，激化医患矛盾。

3 缓解医患矛盾的相关对策

3.1 提高医疗技术水平，减少启发式偏差

医务人员在提供医疗服务的过程中，常依靠自身的专业知识和经验进行诊断，而医务人员的临床专业技能在医疗活动中也尤为重要。为避免医务人员在决策时过度依赖经验而产生启发式偏差，医务人员应不断加强自身专业技能学习，医院也要积极开展相关培训，提供良好的学习平台，提高医务人员自身专业技术水平及素养。在医疗诊治的过程中，医务人员的诊治活动要遵循医学科学规律，符合医学技术与规范，为患者提供合理、精准的服务，以减少启发式偏差，同时也避免使用大撒网式检查或过度医疗来减少因启发式偏差而出现的误诊漏诊现象。

3.2 加强医患沟通，缓解信息负担

医患沟通贯穿于整个医疗活动过程，是医患之间增进了解的重要渠道。针对医疗服务过程中产生的信息负担，可以通过医患双方积极的沟通加以缓解。医生可将相关信息传递给患者，又能详细地了解患者病情及其状况；而患者也通过医生增进了对自己病情地深入了解，了解疾病的相关知识，准确掌握疾病的变化情况，逐渐接受医疗过程中无法预料的后果及其并发症，从而树立符合实际情况的医疗效果期望。

3.3 提高医嘱依从性，实现医疗服务最优化

医疗机构要加强健康教育，通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式增强患者的健康知识素养，科学指导患者树立健康的生活方式，提高其健康自我管理能力。医疗机构还可通过电话访问、定期随访的方式，与患者家属共同对出院后的患者进行护理干预，提高患者的医嘱依从性。同时，医务人员在进行医疗诊治的过程中要了解患者的经济情况，合理的开药，降低患者的疾病经济负担。据此，以期提高患者医嘱依从性，实现医疗服务最优化。

3.4 建立医患间的共情，弥补认知偏差

共情是源于他人情感状态的理解，是认知能力和情感能力的结合体。医务人员在医疗服务提供的过程中要学会尊重、倾听患者，换位思考理解疾病给患者带来的痛苦、惶恐与焦虑，并从行动上为患者着想；患方要给予医务人员理解和信任，并在发生医患纠纷时要树立良好的维权意识，不能打着维权的旗号，阻碍医务人员的正常工作，发生暴力伤医事件。如果对簿公堂，医患双方将处于对立位置，过激的情绪有时会激化矛盾，即便是结案后，双方在心理上也有可能产生障碍。而采用非诉讼调解机制，案件的处理过程比较平和、理智，双方本着平等、自愿的原则，在合理合法的情况下彼此谅解，理性解决纠纷，这样的解决过程和结果容易被双方当事人接受，纠纷也比较容易快速、妥善的处理。只有当医患之间相互理解尊重，形成了共情，弥补了医患双方对同一医疗服务价值或效用的认知偏差，才能构建和谐的医患关系。

3.5 加强医德医风建设，弘扬利他主义精神

2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》中，提出医疗卫生行业组织、医疗卫生机构、医学院校应当加强对医疗卫生人员的医德医风教育，弘扬利他主义精神。医疗卫生行业组织要加大医德典型人物宣传力度，弘扬敬佑生命、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆的崇高职业精神；医学院校要加强医德医风教育工作，培养医学生爱岗敬业、尊重患者的职业品德；医疗卫生机构要重视医务人员的精神激励，提高其职业自豪感，使医生在自豪中约束执业行为。