临床诊疗的思考：口腔正畸应用于唇腭裂序列治疗的启示*

王小玢 关慧娟 冯翠娟

临床问题特别是儿童的临床问题最直接考验医学的应答性。医学思考应用于实践能解决患者的问题，要符合患者自身的规律特点，要更加全面地把握病情与患者生物特点的关系。因此，采用更完善的临床思维、临床方法去解决临床问题是医者无法回避的责任与使命。临床当中治疗唇腭裂(cleft lip and palate)的方法最能体现这一观点。唇腭裂患儿的特点是，随着时间改变，病况和自身发育同时改变。这样的特殊性使得医生需要对患者的自身特点更加关注。本文以口腔正畸应用于唇腭裂序列治疗为切入点，以期不断完善临床思维与方法。

1 唇腭裂患者规范化序列治疗的重要性

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形，其发病机制尚不十分清楚，临床多认为与胚胎期营养缺乏、病毒感染和遗传因素有关。患者常表现为唇腭部的发育不完整，唇部和腭部软硬组织的裂隙，需要尽早进行干预及手术修复治疗。临床上不可能进行单一的手术治疗，为了提高唇腭裂治疗水平及患者的生存质量，提倡多学科专家协同参与，根据每个患者各个生长发育阶段的需求，按一定程序进行治疗，即唇腭裂的序列治疗[1]。

唇腭裂序列治疗源于20世纪40年代的美国，国外很多发达国家早已意识到规范化序列治疗的重要性，相继建立唇腭裂综合治疗中心或专家治疗小组，从唇腭裂患者出生即在专门医生的监控下开始治疗，根据不同生长发育时期进行矫治，从而很大程度上提高治疗疗效，预防继发畸形的产生。我国各地早已开展唇腭裂的手术修复治疗，北京医科大学唇腭裂治疗中心自90年代初开始进行唇腭裂的序列治疗[2]，成为国内较早成立的唇腭裂治疗中心之一。王光和、傅豫川分别出版了《唇腭裂序列治疗》与《唇腭裂序列治疗的研究与进展》，为普及唇腭裂序列治疗的概念起到了积极的推动作用；2006年，石冰在大连组织召开了唇腭裂序列治疗研讨会并提出了唇腭裂序列治疗的诊疗和规范以及个体化序列治疗等观点，通过不断完善序列治疗流程及对实践经验进行总结，出版《唇腭裂序列治疗丛书》标志着我国序列治疗的理论与经验的阶段性成果。

目前最普遍的唇腭裂序列治疗方法，通常是由口腔颌面外科、口腔正畸科、口腔修复科、耳鼻喉科、语音训练科等多学科医生的共同参与和支持的综合治疗方式。各科专家共同讨论、协调工作，作为一个整体而发挥作用。唇腭裂序列综合治疗理念是多学科团队从整形、正畸、语音、护理和心理等多方面内容进行的序列治疗过程[3]。例如，美国Lancaster唇腭裂诊所创始人H.K.Cooper首先提出唇腭裂序列治疗的概念，他认为临床医生对不同时期的唇腭裂患者需要进行详细评估、诊断制定治疗计划，唇腭裂患者的治疗需要多学科共同协作完成。由于唇腭裂患者在不同年龄段存在其独特问题，因此其治疗应是持续渐进的，而不是阶段性的[4]。全世界不同国家及地区相继建立了唇腭裂治疗组来完善唇腭裂治疗体系。

2 正畸治疗在唇腭裂序列治疗中的应用

术前正畸始于20世纪50年代，最早由McNei提出。据统计97%唇腭裂患者常伴有上颌骨发育不足及牙槽突的发育缺陷[5]，影响牙槽骨的生长发育，出现牙齿排列异常，出现牙颌面畸形，严重影响患者美观，同时造成一系列继发畸形从而加大治疗难度。过去对唇腭裂患者常进行单独外科治疗，随着对唇腭裂治疗的改善，现在主张多个学科之间的合作，完善全面系统的治疗体系并强调正畸治疗在唇腭裂治疗中的重要地位及作用。美国腭裂颅面协会在“唇腭裂及颅面畸形评估与治疗标准”中明确指出了口腔正畸学在唇腭裂序列治疗中的重要性和地位。正畸治疗周期较长，正畸医生能够更好地把握患者的生长发育趋势，针对性的制定治疗方案，保障最终的理想效果，是序列治疗中必不可少的环节之一。正畸治疗不仅可以改善患者的美观、恢复咀嚼功能，而且有助于治疗效果的保持[6]。

在临床上正畸治疗是唇腭裂序列治疗中不可缺少的重要内容之一[7]。唇腭裂患者的正畸治疗时机非常重要，它贯穿于唇腭裂患者从出生至生长发育各个阶段，包括婴幼儿的早期矫治、乳牙列期、替牙列期及恒牙列期，伴随整个唇腭裂序列治疗过程。选择正确的时机进行合适的正畸治疗，可以最大程度改善患者美观，能够从颌、面形态到功能得到全面改善的最佳效果。

案例1：来自辽宁的李某某，女，7岁。在出生后家长便听从医生建议，在婴儿期即开始介入正畸治疗，出生3个月内进行术前鼻齿槽塑形术和唇裂修复术，重塑鼻、齿槽形态。随后一直在口腔医院正畸科进行定期复查，进行追踪观察及时了解患儿的牙颌发育情况，及时进行干预和治疗。替牙期阶段是唇腭裂正畸治疗的关键时期，根据患者牙齿替换情况，7岁时即进行早期矫治，协调上下牙弓宽度，为植骨手术做准备，有效改善咬合及美观。植骨后等待恒牙期进行系统正畸治疗。患者及家长对外貌恢复非常满意，积极配合治疗，患儿性格开朗，在日常生活中同正常人一样学习、生活。

由案例1可见，根据序列治疗理念，唇腭裂患儿在不同治疗阶段有不同的问题与需求。正畸治疗始终贯穿于整个唇腭裂序列治疗过程中，可以让唇腭裂患者得到最有效的治疗。

3 适应儿童身体发育特点的唇腭裂序列治疗启示

3.1 亟需探索适合我国国情的唇腭裂多学科序列治疗

目前全球唇腭裂的患病率在0.16%左右，我国的唇腭裂总体发生率是0.82‰～1.6‰，相当于每两分钟就会有一名唇腭裂患儿出生[8]。据报道，全世界每年有9万名唇腭裂患者，其中4万名唇腭裂新生儿出生在我国[2]。从以上数据可知，我国是唇腭裂患者人数众多的大国。由于患者数量多、分布广泛，无法单纯复制国外序列治疗方法。探索适合我国国情、具有现实可操作性唇腭裂多学科序列治疗模式十分重要。

我国现阶段唇腭裂的国情是人口众多、各地发展不平衡、地区存在差异性，难以建立同国外一致的治疗模式。医生人数众多但由于历史性原因大多数医生的知识掌握和技术水平不足以支持其完成唇腭裂多学科序列治疗，同时我国唇腭裂序列治疗缺少统一的效果评价方法，需要制定标准的、统一的、科学的、行之有效的评价标准，只有适合我国国情的规范化评价标准，才能够更好地指导临床工作、加强工作的科学性，有利于评价和比较患者术前术后的外形改善和功能效果，有利于制定更有效和更合理的治疗方案，更好地让唇腭裂患者获得最佳的治疗，满足患者的诊治需要[9]。

在欧美发达国家，唇腭裂序列治疗模式已迅速普及。在美国，唇腭裂患者的临床工作分散在社区和相关学校中，并有相应的法律加以监控。我国从20世纪90年代受国外影响，纷纷建立一定模式的治疗小组。由于国家间医疗经济模式的差异和国民医疗保障方面的不同，完全照搬欧美等国的序列治疗模式并未在国内获得成功。既要尊重，也要符合我国国情。第一，首先应重视宣传，不仅在相关机构和医院开展宣传活动，更要重视对于唇腭裂患者的宣传，强调序列治疗的重要性。我们应更加积极推广和普及唇腭裂序列治疗，让所有医生重视唇腭裂序列治疗及早期正畸治疗的重要性。第二，现阶段任务是抓紧制定符合我国国情的简便实用临床指南。学者们对制定全国性的唇腭裂临床治疗指南的必要性和重要性是没有争议的，指南的制定不追求一蹴而就，可以周期性地更新和完善。有些学者已相继提出“唇腭裂分级治疗”的概念[10]。既要重视患者间的畸形状况存在较大个体差异的事实，也要尊重施术者之间对唇腭裂整复术理论理解和经验积累与技术掌握上的差异。第三，重视现有临床病例资料的管理和随访。第四，同时逐步规范我国唇腭裂相关收费标准。有利于在国民经济水平不断提升中，引入医疗或国民健康等保险制度，能够很大程度减轻唇腭裂家庭的经济负担。第五，在科研方面，探索国内外合作项目，争取联合申请相关课题，融合国内外优势研究项目，努力把我国唇腭裂治疗水平推向新的高度。

3.2 满足患者的诊治需要是治疗的真正价值所在

近年来唇腭裂序列治疗已成为国内外医学领域研究热点之一，唇腭裂的序列治疗是一个漫长而有序的过程，需要多个科室的医生共同配合完成，其中正畸治疗必不可少，对于恢复唇腭裂患者美观和功能都有其重要作用[11]。在多学科共同合作的治疗中抓住正畸治疗的最佳时机，强调正畸治疗的重要性，制定符合我国国情、简便、实用的临床治疗指南十分重要。唇腭裂序列治疗中正畸治疗的重要性得到越来越多的关注和认可。口腔正畸在序列治疗中得到普及，其重要地位已得到共识。作为一名口腔正畸医生如何在序列治疗中发挥重要的作用，如何能够更好地把握患者的生长发育趋势、什么时间进行早期正畸治疗、什么时间开始正畸治疗、具体采用什么方式的正畸治疗是医生和患者共同面临的一项重要课题[12]。

据报道我国唇腭裂发病率仍呈上升趋势，各临床院校在长期临床实践中，探索和积累了不少具有中国特色和适用于我国国情的治疗模式与方法。人们迫切需要得到更好的医疗及生活质量，越来越多的患者和医者意识到正畸治疗在唇腭裂序列治疗中的重要性。大多数学者认为矫治开始的时机越早治疗效果越好，矫治最小的患儿年龄在出生后9小时即取模制作矫治器，一周内开始临床矫治，矫治持续3个月左右。替牙期是唇腭裂正畸治疗的关键时期，在该时期应进行牙槽突裂植骨术前正畸治疗、上牙弓狭窄的扩弓治疗、上颌骨发育不足的早期生长控制等。三者顺序目前尚存在争议，通常根据患者生长发育情况进行判断，不能延误植骨最佳时期。近年来国内一些口腔正畸科室已针对牙槽突裂植骨术后的正畸治疗、唇腭裂个体化正畸治疗方案设计、腭咽闭合功能不调患者的临床应用方面进行大量的临床实践证实。实现可重复的科研成果，能够简便、廉价地解决问题，提供最好的临床解决方案。因此，正畸治疗应贯穿于唇腭裂患者生长发育期的始终，在唇腭裂治疗中占据及其重要地位。

3.3 在治疗中开展医患共享决策

唇腭裂患者的治疗必须是多学科合作性的、纵向的、以患者家庭为核心，兼顾患儿的发育和心理需求。因此，对于唇腭裂患儿家庭心理与社会层面的人文关怀非常重要，研究唇腭裂患儿家属的心理及健康教育需求，根据不同治疗阶段提供相应的家属宣教对策尤为重要。对于患者做到发现问题后早期治疗，将人文关怀贯彻于整个治疗过程中，正确对待疾病的发生发展，做好患者及家长的思想工作。

案例2：来自新民的张某，女，33岁生产唇腭裂患儿。在偏远、闭塞的乡村，家庭承受着严重打击和压力。相关医护人员和专业人士定期为张某提供心理咨询，帮助家长了解有关畸形全面和真实的信息，强调序列治疗的重要性，引导他们定期复查，及时进行相应正畸治疗，让患儿家长在孩子未出生时做好序列治疗准备。不仅有效安抚张某全家低落情绪，还使患儿得到有效治疗。唇腭裂患者如果能够及时并坚持序列治疗，完全能够很好地改善面容、促进正常生长发育，同正常人一样学习、生活和工作。

4 结语

医学不能没有技术的进步，然而每个医学工作者必须坚持对人的生命和健康的敬畏，尊重生命的价值，始终记住医学技术进步是为人类生命和健康服务的这一宗旨。唇腭裂序列治疗无论对于患者及医生都是一个漫长而艰辛的过程，需要我们进一步在临床中不断总结经验、进行科学研究才可能取得更好的效果。而正畸治疗因其独特的生长发育视角和专业治疗的特点，在唇腭裂序列治疗中发挥重要作用。需要进一步在临床工作中总结经验，努力把我国唇腭裂治疗水平推向新的高度。