基于共同生产理论对我国健康管理实践的探讨*

钱倩严慧 严 璟

在实现中国“两个一百年”的奋斗进程中，我国首次把“健康中国”建设上升为国家战略。国家顶层设计从未缺少过对国民健康的关注，2008年原卫生部在全国卫生工作会议上正式提出“健康中国2020”战略；2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》正式把健康管理与促进列为健康服务业的重要组成部分；十八大党中央把全民健康作为全面小康的重要基础，十八届五中全会作出“推进健康中国建设”的重大决策；2016年党中央、国务院召开的新世纪第一次全国卫生与健康大会，推出《“健康中国2030”规划纲领》；2017年党的十九大作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度；2019年，党的十九届四中全会又继续强调“要强化提高人民健康水平的制度保障，坚持关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务”，健康中国建设的指导思想、顶层设计和实施路径不断系统化、具体化。而2019年出台的《健康中国行动(2019-2030年)》特别强调围绕预防和健康促进倡导正确的健康理念，提升公众健康意识和技能。由此不难看出，“健康中国”战略目标的实现离不开健康管理的驱动。

近年来，随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，慢性非传染性疾病发病率和致死率不断攀升，国民对自身健康日益关注。而传统以疾病治疗为中心的诊疗模式过多关注于疾病而非患者本身，无法满足人民日益增长的健康需求。新形势下如何充分发挥个人和组织的积极性，利用有限的医疗资源达到最大的健康管理效果，成为相关领域学者和健康管理实践者关心的重要议题。本研究针对我国健康管理实施受到“医生主导”的传统诊疗模式牵制这一困境，从共同生产理论视角进行分析，借鉴国外健康管理共同生产的实际操作经验，提出结合我国实际实现健康管理共同生产的思考和建议，以期能对国内健康管理研究进行补充，为我国健康管理优化、医疗服务质量提升提供参考。

1 健康管理概念及讨论

健康管理是一种基于健康的理念和维持健康的技术手段，1929年美国蓝十字和蓝盾保险公司首次提出健康管理理念[1]。意在通过保险公司为客户开展的健康管理服务来控制客户疾病的发生及发展，从而减少医疗保险赔付。1971年美国政府颁布法案将健康维护组织纳入国家医疗保障体系中，逐步形成对健康进行系统化管理的理念。此后，健康管理便逐渐成为各国医疗卫生保健研究的一个热点。20世纪末，我国引入健康管理理念，开始了健康管理领域的理论与实践探索。健康管理的核心理念是充分调动社会参与积极性，在全面提升资源利用率条件下，确保健康发展需求得到相应满足。目前，国内普遍采用的定义是“对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导、对健康危险因素进行干预的全过程”[2]，健康管理模式强调患者发挥主动性进行自我管理，也需要专业医疗为个体进行定期体检、建立专属健康档案，进行专业评估并制定有针对性的健康管理方案，这就要求医生和患者保持持续的沟通合作以实现健康目标。在我国，“以医生为中心”的诊疗思路有着巨大的惯性。传统诊治模式下，医生以其专业性掌握绝对话语权，患者处于被动失语的状态。患者的症状是医生的全部关注点，患者的生活背景、疾病发展历史、主观感受却常被忽视[3]。李江等[4]通过对17家医疗单位的调查发现，真正意义上的健康管理大多没有开展。患者疾病干预依赖医生，给医生带来巨大的工作负担。而医生的工作重心主要在病后的治疗上，对患者的疾病监测电子档案未给予充分重视，医疗机构在疾病的风险因素评估、健康规划、健康指导和健康教育等方面表现薄弱。可见，健康管理模式未在我国充分落地。专业医疗垄断知识、患者对医生绝对依赖、医生无力顾及“治未病”的状况延存，无法适应现代医疗环境下的医疗服务。健康管理离不开医生和患者的对话与合作，共同生产视角能为其在我国的实施提供一些启发。

2 共同生产理论在健康管理领域的已有研究

共同生产理论目前已成为交叉学科的广泛共识，得到越来越多研究的支持。共同生产一词可以追溯到19世纪70年代的公共行政讨论，在公共管理领域共同生产反映了当代公共管理的现实，公民被视为是政府资助和提供的公共服务的共同提供者，公民通过参与服务的使用和提供，创造公共利益或价值，即服务主导逻辑。近些年来，共同生产更直接地适用于从事共同生产商品和服务的组织(公共和私人部门)的客户(或服务对象)。

在健康保健领域，共同生产也已逐渐成为研究主流术语[5]，共同生产主要描述患者(客户)在健康管理中的参与。“健康是患者和专业人员共同努力的结果”意味着患者的态度(包括家人及各种照料者的态度)需要转向积极参与治疗。Batalden等[6]将医疗服务的共同生产描述为“患者和专业医护人员之间相互依赖的工作，以设计、创建、开发、提供、评估和改善对个人或人群健康有益的关系和行动”。把共同生产理论运用到健康管理的临床实证研究已经在西方得到诸多有效证据支持，特别是在风湿病学、炎症性肠胃病、肾透析[7]、头颈癌、乳腺癌和肺癌、妇科和大肠直肠疾病[8]、肺癌和重症监护病房、中风康复[9]、急诊部护理[10]，乃至心理健康[11]等领域，共同生产理论的运用能够帮助患者减轻疾病负担和治疗费用。相对于传统“家长式”的医疗服务有三个明显的转变。第一，患者不再是医疗专业人员照料的旁观者，被动地接受医疗服务；第二，假设医疗专业人员和患者的密切联系会产生价值(不论是私人价值还是公共价值)；第三，共同生产正在成为促进医疗效率的手段，但其结果不限于医疗效率的提高[11]。患者、家属、医护人员作为共同生产者，重新设计和改善医疗服务，正在重建卫生政策和医疗保健服务领域的运作方式，不仅如此，它还改变了传统诊疗关系，患者不再被视为医疗服务的被动接受者，而是学习者、设计者和行动者，自身行为决定着希望从医疗服务中获得的成果。

作为西方福利国家的代表，英国有关于健康管理共同生产的实践很早，1996年支持公众参与健康和社会护理研究的国家咨询小组“INVOLVE”的成立标志着公众和患者参与医疗保健研究进入了一个全新的时代。INVOLVE是英国国立卫生研究院的一部分，支持公众积极参与英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)、公共卫生和社会护理研究。它是世界上为数不多的政府资助公众参与医疗服务的大规模计划之一，主要任务是汇集公众专业知识，设计并推动公民参与医疗服务。NHS是英国社会福利制度中开支最大的项目。NHS的主要目的是提高居民的健康水平、为英格兰的居民提供高质量的医疗卫生服务，包括推动和提高医疗卫生服务；审查地方临床服务组织的运作；调配地方临床服务组织资源；负责初级保健服务签约和专门服务(如监狱、军队的医疗服务)签约。其中，NHS最核心的宗旨是对医疗服务质量的关注，这里的“质量”包括对患者的治疗效果、服务质量、治疗安全等。Batalden等[6]在NHS的一项“共同创建健康计划”的案例研究中，对英格兰和苏格兰的47位患者和专业医疗人员进行培训，以促进患者自我管理慢性病(糖尿病、抑郁症和慢性阻塞性肺疾病等)。该计划强调将医疗服务从医生单方面提供转移到医生为患者赋能，其中蕴含着共同生产的思维，研究结果认为尽管面临着一些局限和挑战，但医生与患者合作仍是最佳的寻求健康方式。

由Bate等[12]构思的一个共同生产模型是基于经验的共同设计(experience-based co-design，EBCD)，它主张关键利益相关者(医生、护士、患者、患者家属等)参与到医疗服务系统中，以参与和合作的方式进行医疗服务的规划和评估。Donetto等[13]在2013年对107位EBCD从业人员和研究人员进行的在线调查显示，2005年～2014年已有7个国家实施了57个EBCD项目，另有24个项目处于规划阶段。EBCD方法之所以在全球广受欢迎，部分是因为其重视医疗保健系统中以患者为中心的护理及患者对健康服务设计参与。在此基础之上，EBCD还开发了诸多具有推广性的方法来收集分析患者及医疗服务提供者对健康管理服务的态度和看法，这些都构成了患者和医疗服务提供者共同决策、共同设计、共同改进的基础[9,12]。此外，澳大利亚在EBCD的基础上开发了心理健康体验共同设计模型(mental health experience co-design，MHECO)，即精神病患者及其护理者，包括精神健康服务部门的工作人员通过赋予权力，培养信任，发展自主权、自我决定权和选择权来有效干预医疗服务质量[11]。

此外，有学者从自身出发，从患者家属的视角研究了健康管理共同生产中家属参与的重要性。Sabadosa等[14]在囊性纤维病患者、家庭和专业医护人员的共同生产研究中指出，要实现共同生产的良好护理需要患者、家属和临床专业人员的能力以相互信任的关系结合在一起，才能产生更好的效果。患者、家属和医护人员相互信任，共同提供及时准确的信息、开展最佳的护理，以达到高质量的医疗服务。该学者提出家属参与健康管理共同产生的五个要素：(1)精神和情感上的参与准备；(2)好奇心和洞察力；(3)将挑战转化为改进的机会；(4)倾听和学习每个人带来的重要信息；(5)个人的积极参与[14]。而在最近的研究中，Baim-Lance等[15]通过对纽约3家艾滋病诊所45名患者进行15个月的民族志研究，探索艾滋病患者在临床服务中对“医疗服务质量”的想法和经验，研究表明医疗服务质量并非完全取决于医疗服务提供方，很大程度上还取决于患者的行为和反应，患者在临床治疗的过程中参与了医疗服务的创造，甚至发挥着颠覆性作用。共同生产总是通过与他人的关系来实现，侧重于建立和维持关系，从而产生更好的服务结果。

通过回顾国外对健康管理共同生产的相关理论与实践，笔者认为引入共同生产可以转变传统以专业医疗人员为主导的诊疗模式，实现有效的健康管理。现代医学实践中，互相参与模式正成为医疗的主流方向[16]，其特点是医生和患者具有平等的权利和地位，双方相互配合、共同参与医疗决策及其实施，共同生产理论很好地回应了这一医疗需求。

3 共同生产理论在我国健康管理实践中的可能性

共同生产理念已经在西方健康管理服务的理论和实践中遍地开花，而中国的理论和实践经验还很少。在现代医疗环境中，以医生为主导的单一权威模式很难获得良好的健康管理服务效果[16]，而医务人员与患者及家属合作，综合考虑影响患者的社会、心理相关因素，进行综合治疗和卫生保健，能够全面提高医疗质量和患者安全[17]，可见健康管理共同生产在我国有巨大的发展空间。而近年来我国信息技术的飞速发展也为健康管理共同生产的实现提供了潜在裨益。在这一契机下，笔者认为共同生产理念或可为我国健康管理理论和实践的发展提供如下启示。

3.1 患者意识转变：从“被动接受”到“主动提供”

健康是一项长期工程，需要专业医护人员的专业知识技能和患者对自身的细致呵护来共同维护。研究人员和政策制定者提倡公民与医疗服务之间建立起更加积极的以患者为中心的关系，如长期护理模式[18]、患者参与模式[19]、共同决策模式[20]。共同生产的前提首先需要患者、患者家属、专业医疗人员的积极参与，共同参与患者的医疗健康服务。这里所说的参与并非简单满足于目前医疗服务实践中医护人员为患者参与提供医疗服务的单向输出关系，而是需要患者在自身的健康管理中发挥积极主动作用，为自己的健康负责，这不仅需要患者意识到自己是医疗服务的接受者，同时更应该是医疗服务的提供者。这种意识转变成为健康管理共同生产的关键前提，因为患者是确保有效医疗保健服务顺利提供的重要组成部分。由“被动”接受治疗到主动参与健康管理意味着患者不应被视为被动接受医生治疗的人，应该认识到他们也对健康管理效果好坏发挥着重要作用。

3.2 健康数据共享：共同开发健康档案

按照传统的临床诊疗流程，患者因身体不适而向临床医生提出诊疗需求，临床医生根据患者的病情描述以及医疗检测结果单方面地进行诊断并给出治疗建议，再根据疗效以及患者反馈进行后续诊疗方案的调整。这种方式通常可以成功，但是也存在着风险，即临床医生根据临时诊疗结果给予单方面的诊疗建议可能无法与个人的特殊体质、生活习性、个人偏好很好地结合。随着信息时代的飞速发展，物联网、无线传感、大数据，以及智能终端设备等技术在医疗领域的应用使得远程精准采集数据、稳定优质传输数据、有针对性地分析利用数据成为可能。信息技术在健康管理中的应用，本质上是对个人健康数据以及传统诊疗信息的收集、存储、加工、再利用，以提供一个更高效的医疗卫生保健服务。我国推行的居民健康卡内嵌有电子病历功能，这就为电子健康档案的共同创建提供了有力的技术支持。在这一技术场景下，患者可以利用便携式医疗设备对诸如唾液、尿液或手指刺血样本进行检测，甚至是通过手机应用程序关联的运动数据、饮食数据等实时更新自己的健康数据。医生通过互联网查看这些数据，并根据患者上传的健康数据和上次诊疗记录来辨识和评估患者的健康风险，从而更好地为患者制定个性化健康管理方案。更进一步的，医患双方能够通过健康数据共享增强对各自健康管理职责的认知，不断优化健康管理的具体环节。如糖尿病患者使用血糖仪完成对手指刺血检测以完成对自己血糖的监测，通过移动设备上传数据，临床医生和其他医护人员根据患者报告的信息调整诊疗方案等。运用信息技术来促成医患共同生产，可以增加患者获取更有效的健康护理的机会，提高健康管理效率，患者将变得更加“自给自足”，降低治疗成本。

3.3 个性化目标设定：共同设计诊疗方案

在医疗服务实践中，医护专业人员与患者及其家属都有着维持患者健康的共同目标。共同设计健康管理目标是共同生产的关键，而共同设计目标的关键又在于对彼此的专业知识和价值观有深入的了解。共同生产鼓励患者和家属参与到健康管理的决策中来，个性化目标的设定不仅取决于医生的诊疗决策，还取决于患者对自身健康状况的理解，以及医生与患者之间的良好沟通。在传统的医疗实践中，患者对自己的健康管理计划往往缺乏主动性和参与性，对诊断结果，可能出现的并发症以及饮食和运动的重要性等缺乏必要的认知。有研究证据表明，对诊疗计划知情、积极配合的患者在有效促进健康状况上付出的成本更低[21]。共同生产给予健康管理的启示是，诊疗方案的设定需要由医患双方开发和设计，而非医生“独揽大权”。关于共同设计诊疗目标，可以借鉴Mulvale等[22]文中EBCD方法的6个步骤。步骤1是获得相关人员(如专业医疗人员、护理人员、患者、患者家属)的广泛支持。步骤2和步骤3涉及通过叙述性访谈和观察来探索医护人员和患者及其家属的服务体验，以识别提供或接受护理时的情感接触点。步骤4是初始的共同设计，在确定健康管理方案的过程中，让专业医疗人员、护理人员、患者、患者家属都参与进来。步骤5是召开共同设计工作讨论会，针对先前设计的健康管理方案，对所需改进的方面予以讨论。步骤6是回顾共同设计的全过程并持续改进。Mulvale等的做法为诊疗方案的共同开发设计提供了有益的借鉴，在共同设计诊疗方案的过程中医生和患者能够实现双方知识、技能的提升，一方面，患者能够学习、把握自己的健康状况并参与决策，患者对医疗服务的感受、观点以及对健康状况的认知都会在共同生产的过程中不断发展，这就为下一阶段的健康管理带来新的可能性。另一方面，专业医疗人员投入专业知识、技能和个人经验，帮助患者确定合适的健康管理目标，这一过程需要医生把患者状况与以往的专业实践联系起来进而匹配科学的干预措施，这一过程实际上也增进了医生的病患阅历，为今后的诊疗实践提供了有益经验。由此，医患双方实则能够在共同生产的过程中增进双方对知识、技能以及能力的开发，实现双赢。

3.4 多主体合作实施：共同参与健康管理实施

共同生产能够使人尽可能有效地进行健康管理。任何医疗保健行为必须经过医患双方的互动才能完成并达到预期的疗效[23]。传统“家长式”医疗保健实践中医患双方的互动行为是显性的、外在的。如患者及其家属遵医嘱、办理必要医疗手续等，而共同生产所强调的是另一种更为重要的、隐性的、内在的医患合作实施互动关系。共同实施健康管理需要医患之间更深的信任及沟通。假设每个专业医护人员都打算在他们工作的系统范围内尽其所能为每个患者提供最好的服务，这就需要专业医护人员重视与患者的沟通；适时地向患者及其家属普及健康管理知识；关注患者的心理和情绪；将患者的个人期望与生活习性引入到临床治疗中并通过积极沟通来塑造患者的行为，贯穿到个人健康管理和护理程序的全过程。患者不仅需要积极地配合医护人员，如通过按时服药、遵医嘱、协助医疗程序(如帮助护士在常规血液检查中找到好的静脉)等活动来维持治疗和护理程序，更重要的是辅以适合治疗方案的饮食起居习惯；提高学习能力，主动获取自身病情的相关知识；密切关注身体的变化并作出判断。患者家属除了给予患者关心和鼓励之外，尽可能与患者一起参与到病理知识的学习当中，以便增加对患者疾病的认知，更好地安排患者的饮食起居，并在健康管理中起到督促作用，推动医护患之间的配合。另外，近期研究显示患者的情绪化会影响专业医护人员的工作态度，患者情绪上的配合能够使医生更加愉悦[24]，患者及其家属做好情绪管理也是患者参与共同生产医疗服务的重要途径。

4 共同生产理论在我国健康管理实践中面临的挑战

尽管共同生产在健康管理理论与实践中受到越来越多的认可，但结合我国健康管理的实际发展状况，共同生产理论在健康管理领域的应用仍存在诸多挑战，需保持谨慎态度。

首先，不同患者存在差异。个人偏好是微观经济学的最基本假设，从个人主观意愿上看，由于每个人的偏好、能力不同，并非所有患者都有能力和积极性参与健康管理的共同生产。从客观情况上看，急诊患者和康复患者的健康管理需求显然是不同的，急诊患者可能更需要专业医护人员来减轻病痛而不是进行自我护理。所以，医护人员与患者之间的伙伴关系是动态的，在不同时间、环境和情况下动态转移。

其次，健康管理责任无法共担。尽管共同生产提倡医护人员与患者充分沟通、平等对话，但是相应的医疗结果在医护人员与患者之间平等的分担是不科学的。例如，医生可能会由于诊断不当、手术失误而造成医疗事故，患者也有可能自己做出不健康的行为选择。责任的承担可能并不适用于共同生产的语境，需要针对具体情况具体分析。

最后，共同生产理念需长期转化。考虑到社会和文化背景因素，在我们传统医疗文化的长期影响下，要让专业医护人员与患者成为共同的伙伴关系并不容易，人们从医疗服务的“用户和选择者”转变为“制造者和塑造者”更非立竿见影。良好的共同生产对专业医护人员和患者的知识储备和沟通技能有着更高的要求，这就需要无论是医护人员还是患者都不能拒绝不断学习的模式。