健康的道德负载及其现实意义*

刘俊荣

1 健康概念的道德缺位

前苏联学者B.H.伊利因[1]曾指出：“迄今, 对人的‘健康’概念, 还没有一个公认的科学定义，最为流行的健康定义，当推写进世界卫生组织(World Health Organization，WHO)章程序言中的那个定义：‘健康是一种身体上、精神上和社会上完全安宁的状态,不仅是没有躯体疾病和体质虚弱。’这个定义不能被认为是令人满意的。” 2011年，《英国医学杂志》发表的《我们应该怎样定义健康？》一文，对WHO的健康概念之不足进行了分析，指出健康是指“个体在面临社会、生理和心理挑战时的自我管理和适应能力”[2]。依此，“健康本质的内涵不应该是WHO所界定的主观的理想状态，而应该是客观现实的生活能力。判断一个人是否健康，要看他是否具备相应的生理、心理和社会能力以履行他所属的社会共同体赋予他的社会义务并从中确立和实现自身的价值，而不是看他是否处于生理、心理、社会完全幸福的状态。”[3]事实上，这种“极端理想化、主观化的健康概念不仅无法操作、无法测量，而且把大多数人在大多数时间中的生存状态都划入了非健康状态”[3]。理想的健康状态可能只存在于人的一生中的某一时刻或时间，现实中没有任何疾病或健康问题的人微乎其微，疾病可能比健康与个体的伴随时间或机会更多。“全民健康”只是就人群健康而言的，其评价指标是指出生率、死亡率、发病率、患病率、人均期望寿命、婴儿死亡率、伤残调整生命年等，考察的主要是人群健康水平及其发展变化，目的在于弄清人群中存在的主要健康问题，找出影响人群健康的主要因素，研制和评估健康规划、措施及方案的效果，全民健康并非意味着人人健康，人人健康只能是一种期望或理想目标。而且，健康与疾病甚至残疾并非是互斥的，正如有学者强调的：“一个人可以有疾病，但是健康的。只有当疾病发展到使一个人的能力组合(repertoire)不能和他的诸目的(profile of goals)相适应时,才称为病。”[4]而“能力组合”与“他的诸目的适应”表现为主观期望的平衡或感受，不同个体所具有的与“能力组合”相适应的健康期望目标不同，其个体对健康的感受和体验也就不同。依此，一个眼睛近视的人，如果他在看东西时并没有感受到不适或太大障碍，对自己目前的状态表现得相当满足，就不能称之为疾病，该个体也不能算是病人；同样，一个失去左手无名指的人，如果对此并不介意，也不能称之为病人。此观点尽管有所偏颇，但揭示了健康和疾病概念的相对性，反映了健康与个体的主观体验有关。因此，笔者认为，健康不仅是一种状态、一种能力，也是一种意识，是多种表征在个体上的综合体现，单纯强调某一个方面是片面的。这正如一个人健康水平的高低，不能仅仅从其躯体的健康状况及恢复健康的能力来评价一样，健康素养尤其是健康意识是一个不可或缺的因素。而在健康意识中，道德意识更为重要。健康的道德意识包括健康的道德观念、道德情感、道德意志、道德信念等，这种道德意识既影响着个体的自身健康，也影响着他人的健康。例如，吸烟者如果缺乏健康的道德意识，不仅可能会吸烟成嗜，损害自己的健康，也会无视吸烟对家人及他人健康的危害，从而表现得肆无忌惮，不分场合、不管他人的感受。健康道德意识是内在于健康概念之中的，不应当仅仅将其作为影响健康的一般因素。这正如人离不开道德，离开了道德人就不成其为人(至少不是正常意义上的人)一样，健康也离不开道德，离开了道德就无健康可言。此处强调道德作为一种要素在健康中的作用，并不是否定健康的自然基础和物质基础，而仅仅是就健康的一个侧面来说的。健康与强悍、雄壮等不同，它具有文化的内涵，是生理状况、心理素质、健康素养等多种因素在个体身上的体现。缺位了道德的健康只能是野蛮的、兽性的强壮，而不是作为素养意义上的人的健康。杀人者可能具有强壮的身体，但至少缺失了尊重他人生命和健康权利的道德与素养。我们不能因为道德是健康的影响因素，而否定其内在于健康的规定性[5]，这如同不能因为精神因素、社会因素是健康的影响因素而将其排除在健康概念之外一样。强调健康是状态、能力与意识的统一，并不意味着每一个体只有达到了这种统一才能称之为健康，健康作为一种完好的状态是指向未来的、是个体为之努力的目标，这就像人人希望长生不老、长命百岁一样，仅仅是一种期望而已。这种期望可以通过健康意识、健康能力的强化和打造以趋近和部分地实现，但每个人“能力组合”与“他的诸目的适应”程度是不同的。就此而言，预设了健康的道德内涵并不意味着提高健康的标准和要求，而是要回归健康之本真。

当前，国内不少研究成果从伦理学的视角对健康责任、健康权利等问题进行了较为深入的学理性分析，论证了健康是权利，也是义务，是权利与义务的统一，并分析了健康道德、健康伦理的理论基础，阐述了健康外在、衍生的道德价值等。而对健康与道德的内在关系、健康概念的道德内涵和道德负载等尚缺乏系统的研究和梳理，主要的代表性成果如范瑞平[6]在其《当代儒家生命伦理学》一书中指出，“儒家认为道德德性是一个健康的人的必要品质，通过学习和实践自我培养的德性，一个人能够同时追求并改善个人的健康”。刘远明[7]撰写的《个体健康责任的伦理与逻辑》一文，结合柏拉图的“灵魂的健康”概念提出了“健康作为一种合理的生活方式，是人的德性的显现”的观点。杨同卫等[5]通过对健康与道德关系的研究，提出了与前者相反的论断，认为道德只是健康的影响因素而不应将其归入到界定健康概念的维度，否则就“会使健康的测量和评定变得更加困难”，“会将健康的标准无限拔高”等。笔者认为，这一观点值得商榷。国内曾有作者撰文认为，WHO已将道德引入到健康概念之中：“1989年，WHO进一步定义了四维健康新概念，即‘一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全’”[8]。该作者对此内容标注的引文为张静[9]撰写的《自尊问题研究综述》，但经查，这篇文章中并无上述内容，也根本就没有“道德健康”这一概念。关于这一问题，杨同卫等[5]也曾专门撰文进行了考察和批驳。但遗憾的是，直到目前还有学者在以讹传讹，引用这一表述[10]。杜治政先生曾托人专门查阅过WHO的相关文件，但并未发现有以上表述，由此看来，以上表述无文献依据。

然而，这并不影响我们讨论健康概念本身是否应当包括道德健康，或者说，道德是否内在于健康概念之中等问题。这不仅涉及到了健康与道德的因果性、逻辑性关系，健康与道德何者为因，何者为果？是因健康而道德，还是因道德而健康？还涉及到了健康伦理的探究方式和研究主题，是以分析因道德问题引起的健康问题为主，还是以分析因健康引起的道德问题为主？是应当以论证健康的道德、社会价值为主，还是应当以论证个体、团体、社会、政府不同主体为实现健康而需履行的健康责任为主？等等。

总之，健康不仅是一种状态，也是一种能力和意识，是多种表征在个体上的综合体现。与强悍、雄壮等不同，健康渗透着文化、素养等因素，有道德的在场。健康道德是内在于健康概念之中并与健康相伴始终的。分析健康概念的道德负载，对于研究健康伦理问题有着重要的意义和启迪，需要我们深入的反思。

2 健康的道德负载

论及健康的社会作用和道德价值相信不会有人予以质疑，强调道德观念、道德行为等道德因素对健康的影响也无疑会得到广泛的认同。但主张健康的道德负载，倡导健康的道德回归和道德在场，可能会有人提出异议。事实上，无论古代还是近代，先哲们早已将道德纳入到健康的概念之中，并将其作为健康的基本要义。

在健康问题上，柏拉图[11]提出了“灵魂即生存”、“死亡是灵魂从身体的开释”等思想，认为灵魂决定生存、健康、疾病和死亡，肉体只有与灵魂结合才能存在。身体是灵魂通向至善和真理的桎梏，身体的欲望包括食欲、性欲、名利欲等，是一种非理性的、野蛮的、自私的、邪恶的快乐。为此，他主张“灵魂的健康”，认为“美德似乎是一种心灵的健康，美和坚强有力；而邪恶则似乎是心灵的一种疾病，丑和软弱无力”。而灵魂的健康则取决于构成其要素之间的和谐，认为“灵魂是由理性、激情、欲望三个部分组成的，一个真正的人必须以理性支配激情和欲望”[12]。只有当理性能够控制住非理性的情感、欲望、邪恶的快乐，按照理性的智慧、勇敢、节制等美德行动时，人才能够生活有度、节食节欲，获得心灵的安宁和清静，才能最终达成心灵的健康，表现得“美和坚强”。由此，柏拉图从“灵魂的健康”出发，为人的健康赋予了美和道德的内涵，强调人的健康重要的在于灵魂的和谐、智慧、坚强和节制等美德，而不仅仅在于肉体及其功能的强壮，否则强壮的肉身只会被无限的欲望所吞食，变得更加野蛮与邪恶，玷污心灵的圣洁和美德，从而给健康带来更大的损害。

亚里士多德[13]作为柏拉图的承继者，认为人天生具有过“优良生活”的期望，一个人要想过上“优良生活”，必须具有三项善因，即外物诸善、躯体诸善、灵魂(性灵)诸善。其中灵魂诸善最为重要，只有该善因没有限度，其他两种善因都不应超过适当的限度，否则，就会对机体有害或至少无益。他说：“外物诸善，有如一切实用工具，‘其为量’一定有所限制。实际上，一切应用的事物‘包括外物诸善和躯体诸善’，在这里情况完全相同；任何这类事物过了量都对物主有害，至少也一定无益。‘至于灵魂诸善，情况就恰好相反。’灵魂的各种善德都愈多而愈显见其效益。”所谓灵魂诸善，就是使一个人超越了“自然”的第二个自己，成为最高贵、最卓越、最优秀的公正、智慧、勇敢、节制、虔诚等优良美德和品质。一个灵魂诸善缺失或不及的人，即使拥有大量的外物诸善，如财物、土地、美色等，只会挥霍无度、欺行霸市、花天酒地，并最终导致躯体诸善的丧失。而且，那些灵魂诸善缺失或不及的人，可能会为了获得外物诸善而不择手段、巧取豪夺、坑蒙拐骗、杀人越货，其强壮的躯体因缺乏灵魂诸善只会成为作恶的手段和条件，而失去健康之意义。因此，只有灵魂诸善越多越好，如果没有灵魂诸善来规导，其他善因越多所产生的恶可能越多。故而，外物诸善、躯体诸善对于健康的作用必须以灵魂诸善为前提，没有了灵魂诸善，就不可能拥有真正的躯体诸善及健康，即使一时的拥有也会最终丧失。由此不难看出，在健康与道德关系的问题上，亚里士多德更强调道德的优先性和始动性。

基督教从神学的视角对人及其健康、疾病等问题进行了另类的解读，认为人在其没有背离上帝之前是无罪的，《马丁·路德文选》中写道：“自亚当堕落之后，凡由血气而生的人，就生而有罪，就是说，不敬畏上帝，不信靠上帝，有属血体的嗜欲；这疾病，或说这原始的过犯，是实实在在的罪”。因此，依据基督教的善恶观，疾病根源于人的本性的堕落，是人的败坏了的自由意志对上帝这一最高本体背叛的结果，疾病意味着灵魂与肉体的双重堕落，是上帝对人的惩罚和磨难，罹患疾病时只有向上帝祈求，才能根除疾病，恢复健康。因此，基督教特别强调信仰的道德力量在健康中的始因和作用。

在中国古代，传统医学也十分强调人的心智、道德在健康中的始动作用。例如，中医将喜、怒、哀、思、悲、恐、惊作为疾病发生发展的七种内因，认为“七情”过度或不及，就会导致阴阳失调、气血不周而引发各种疾病。儒家传统文化极其强调“修身”，并将修身视为齐家、治国、平天下的基本条件，而修身的根本途径是修德，“大德……必得其寿”“富润屋、德润身”。在儒家看来，一个健全的、有修养的人离不开“仁”和“礼”，趋“仁”从“礼”是引导人们追求善、提高自我修养和德性的内在力量，一个人缺失了基本的道德修养就不能很好地控制自己的情感，也就不能妥善地处理人际关系并适应其生存的社会，这样的人即使有着强健的身体，也算不上一个健全的人。总之，在东西方古代文化中，理性、意志、道德于健康的作用不仅仅限于一般的影响因素，而是健康与疾病的动因，正是从这种人文的视角突显了健康的道德内涵，赋予健康以道德的意义。

至近代，西方社会受文艺复兴、宗教改革及启蒙运动的影响，理性逐渐击退信仰，首先以笛卡尔为代表的“二元论”，从身心分离的视角对人及其身体、健康等进行了系统的诠释。受笛卡尔“二元论”思想的影响，康德认为理性是人的根本属性，正是因为有了理性，人才有了知识和道德，理性既可为自然立法，也可为道德立法。人作为理性的动物，其本身就是目的。他说：“你须要这样行为，做到无论是你自己或别的什么人，你始终把人当目的，总不把他只当作工具。”[14]从康德的这一绝对道德律令出发，任何人都应当尊重自己及他人的健康和生命，任何时候、任何情况下都不应当为了自己的目的而损害他人的健康和生命，一个人即使自我毁灭也是对自我生命的不尊重，维护生命的存在和尊严应当成为个体的首要责任。因此，按照康德的理论，健康与道德关系的逻辑应当是：人的理性决定了其道德，而道德要求尊重其健康和生命，并维护生命的存在。也就是说，正是人的理性和道德，保持了人的健康和生命的存在。

与笛卡尔的“二元论”不同，拉·梅特里作为法国机械唯物主义的集大成者，从物质本身的运动力和创造力出发提出了“人是机器”的论断，主张用有感觉、有精神的有机机器的理念来说明人。他认为，要对人有所了解，诉诸于上帝、精神是毫无用处的，人体只是物质实体最完善的表现形式，而心灵则源自人体本身，只有从人体器官才可能寻求到心灵的源泉。他说：“人是一架如此复杂的机器……只有设法，或者说，通过从人体的器官把心灵解剖分析出来，这样我们才有可能——我不说这样便无可争辩地发现了人性本身，但至少是——在这个问题上接近最大程度的或然性。”[15]17从而，否定了心灵是独立的精神实体，他说：“心灵只是一种运动的始基，或者脑子的一个物质的、感性的部分……可以正确地把它视为整个人体机器的一个主要机括。”[15]64-65在他看来，脑部一旦出了毛病，它与感官之间的通道就会被堵塞，心灵的一切活动也就会停止。因此，他主张健全的机体组织是人的品质之基础，是人的知识、道德、能力的源泉，是首要的美德。他说：“机体组织健全是人的首要美德：所有的道德家们都不把我们从自然得来的品质视为可贵的品质，而认为只有经过不断的反思和努力而得来的才是有价值的东西，这种作法是徒劳无益的。”[15]38在他看来，与健全的机体相比，“教育便是其次的美德”，离开了健全的机体尤其是脑子，再好的教育也毫无用处。“如果我们要教育心灵、要培养它对于真理和道德的认识，一个有经验的医生总是提出适合身体健康的饮食……对于一个生来饮食无节制的人，全部道德学说都是不生效的，饮食有节制是一切美德的根源，就像无节制是一切罪恶的根源一样。”[15]65在这里，拉·梅特里从唯物论的立场得出了与柏拉图唯心论者相同的结论，即节制是健康的根源，因为只有节制饮食、情欲等才能有健全的机体，只有以健全的机体为基础才可能通过教育获得灵魂之善，以及真理和道德知识。不难看出，拉·梅特里关于健康与道德关系的逻辑是：美德(健全机体)-健康饮食-饮食节制-健全机体(美德)，由此将健康与道德有机统一起来。但是，与柏拉图等唯心论者不同的是，拉·梅特里不是祈求于上帝的帮助，遵照上帝的意旨去思考，而是从人体本身看到了美德的源泉和力量，美德不是来源于上帝的启示，而是源自人的健全机体。尽管他的这一观点带有朴素的、机械论的色彩，但是对于我们思考健康与道德的关系不无裨益。

综上所述，无论是西方还是东方，无论是唯心论者还是唯物论者，都充分肯定了健康与道德的内在关系，看到了健康与道德的互渗性，揭示了道德对健康的作用不仅仅限于一般的影响因素，它对健康与疾病还有一定的始动作用，表明了健康的道德负载和固有属性。 尽管柏拉图、笛卡尔、康德等唯心论者的健康道德观，带有神秘的主观色彩，有其自身的局限性，但对我们思考健康与道德的内在关系有一定的启迪。

3 厘清健康道德负载的现实意义

我们探讨健康的道德属性，强调健康的道德负载，并不是为了玩概念游戏，为概念而概念，为学术而学术，该问题的研究有着重要的现实意义。

3.1 有助于提高对健康问题的认识

健康的道德负载，反映了个体的道德状况会影响其生活方式、处世态度、人际关系等方面，并由此对健康和疾病产生影响，尽管这种影响的危害程度没有细菌、病毒等外在因素的影响那样直接和剧烈，但它会伴随个体终身，甚至比外在因素的影响更加持久和深刻，而且具有一定的传承性，直接影响后代及家庭的生活方式、行为习惯和健康。在日常生活中，之所以大家都知道乱扔垃圾、随地吐痰、暴饮暴食、抽烟、酗酒等对健康有害，但总有部分人仍我行我素，这不仅与其将这些习惯只是看作影响个体健康的一般因素有关，更是没有从问题产生的道德动因进行反思，没有充分考虑其传承性及其可能对后代、家庭的负面影响，更是缺乏深层的健康道德理性、道德意志、道德习惯的必然结果。健康道德作为调整人际关系的规范，它更加关注健康与他人、社会、环境的关系及其健康行为对他人、社会的影响，而不是仅仅关注个体自身的利益和健康。只有强化内在的健康道德意识，树立健康负载道德的理念，形成健康的道德行为习惯，并将其与后代、家庭的健康利益关联起来，才能切实增强人们的道德自觉，发挥健康伦理规范的应有作用。

我们强调健康的道德负载，主张将道德融入到健康，并不是说要从道德的维度审视人的疾病，甚至分列出“道德疾病”[5]。健康或疾病原本是生理、精神、社会、道德等方面的综合反映，是多因素互相作用的结果，疾病的临床分科只是基于生物医学模式而有所侧重的操作之便，是就疾病发生发展中的因果逻辑关系而言的，实践中并不存在与生理无关的精神、心理性疾病，也不存在与精神、心理无关的躯体性疾病，更不存在单纯的道德疾病。笔者认为，研究道德与健康的内生性关系，分析道德情感、道德意志、道德信念等道德意识对人的健康的影响，有助于全面剖析道德意识和道德行为与健康的互动、互渗机制及其异质性，从本源上考察健康、疾病发生发展的道德始因。从而，为制定科学的健康促进、疾病预防措施提供更加有效的伦理指导，增强伦理规范的可接受性和实效性，走出仅仅将道德作为健康的一般影响因素加以考察的藩篱。

3.2 有助于强化个体的健康责任

将道德作为影响健康的内在动因，从健康的道德负载思考问题，更有助于深化公众对健康责任问题的认识，真正体认到健康的身体既不取决于父母的遗传，也不是上帝的恩赐，身体的健康只有靠自己的理智、勤奋和节制，与幸福一样，健康只能通过自己的勤奋努力来实现，自己才是个人健康的第一责任人，健康是一种责任而不是权利。WHO的一份统计结果显示，在影响健康的因素中，生物遗传学因素仅占15%，其他后天因素则占了85%。而在后天因素中，家庭、社会和政府只能对个体提供有利于自己健康成长和健康生活的基本条件和环境，提供基本的公共卫生服务和基本的医疗保障，但这些基本的条件能否被个体所利用、能够利用到何种程度等，仍需个体的努力和协作。没有个人的努力和争取，健康权作为一种理念的普遍化也是不可能的。在此种意义上，“如果说健康是一种权利的话，那么尽力维护这种权利得以存在、保持自身的健康生活则是一种道德责任。”[16]1977年，美国洛克菲勒基金会主席诺尔斯(J.H. Knowles)在其发表的题为《个人的健康责任》一文中曾指出：“人们的健康决定于他们的行为、食物以及他们的生存环境状况”，强调在现代医学和医疗制度背景下，只有健康责任而且是个人的健康责任才是公民健康的出路。他指出 “个人的健康权利或自由对他人来说就是税费枷锁。”[17]尽管诺尔斯的主张带有一定的极端性，但其观点对我们全面反思健康权利问题提供了新的视角。在构筑健康中国之路的今天，不仅需要党和政府的有力部署与切实推动，也需要公众树立正确的健康道德观念，承担起“自己是健康第一责任人”的责任。

3.3 有助于丰富健康素养的内涵

中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》强调要“提高全民健康素养”。关于健康素养目前主要有以下几种界定：(1)健康素养是个体获取和加工健康信息和健康服务的能力或技能；(2)健康素养是个体寻找、理解、评价和应用健康信息以做出合理决策，降低健康风险和提高生活质量的一系列能力和技能；(3)健康素养是个体获取、理解、评价和应用健康信息以做出健康决策的知识、动机和能力的综合体[18]。不难看出，当前关于健康素养的界定，主要局限于知识、能力、技能等层面，而对道德意识、道德意志等意识层面的内容尚没有给予足够的重视。事实上，只有健康道德意识的增加，人们才能形成健康促进的自觉，才能主动地获取健康信息、保持健康的生活方式、遵守公共健康道德、促进他人及人群健康、克服“健康是个人的私事，与他人无关”的错误认识。提高人们的健康素养，不仅仅是丰富人们的健康知识、形成对健康问题的认识、提高人们的健康技能，关键是要养成对健康重要性的肯定性情感，因为只有在认识的基础上对其产生肯定性的情感，才能真正接受关于健康问题的理论和知识，对健康教育加以认同，养成健康的行为习惯。罗素[19]认为：信念是“由一个观念或意象加上一种感到对的情感所构成的”。“感到对的情感”即主体对某一事件或对象的相信，这种情感是激发其内心自觉的关键。那些为个体所知而不为其所信的知识、能力和技能，虽可通过外部的强制得以掌握，但决不会持久和深入。只有确立了对健康重要性的道德意识，并形成了对健康生活方式、健康行为的道德意志，才能真正自觉地抵制各种不健康因素，提高自身的健康素养。

总之，道德是内在于健康的不可或缺的组成部分，而不能仅仅将其看作影响健康的一般因素。正确认识健康的道德负载，有助于增强个体的健康道德自觉，丰富健康素养的内涵，增强健康教育的实效。