老年糖尿病性低血糖症59例误诊分析

宋锡欣 林继红 庞亚楠 张凌燕 崔云峰 程凯敏

平煤神马医疗集团安装处医院，河南省平顶山市 467000

我国已经进入老年化社会，60岁后糖尿病发病率20%以上[1]，在药物治疗过程中出现低血糖反应常是不可避免的[2]。老年患者常患多种疾病，多种药物联用，症状体征与低血糖症交织在一起容易误诊。为提高对低血糖症的认识，减少误诊，现将近9年收治的59例老年糖尿病性低血糖症误诊病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年3月—2019年3月我院收治了59例老年糖尿病性低血糖症误诊的患者(均为2型糖尿病)。其中男39例，女20例，年龄60～86岁，平均年龄67.7岁；病程7～28年；治疗方法：口服降糖药21例，用胰岛素及类似物18例，二者合用20例；合并症：高血压病19例，冠心病17例，慢阻肺8例，缺血性脑卒中8例，出血性脑卒中8例，高脂血症17例，糖尿病肾病23例(微量蛋白尿7例，蛋白尿10例，临床肾病4例，尿毒症2例)，视网膜病变18例(Ⅰ～Ⅲ期11例， Ⅳ～Ⅵ期7例)； 其他合并症13例，最多的合并症有5种。

1.2 诊断标准 依据Whipple三联征诊断[3]：低血糖症状；症状发作时血糖低于正常(国际糖尿病联盟认为糖尿病血糖≤4.0mmol/L)；供糖后于低血糖相关的症状迅速缓解。

1.3 方法 对符合本文要求的59例老年糖尿病性低血糖症误诊的患者的误诊原因、临床特征、误诊时间、误诊时血糖值及治疗与转归进行回顾性分析。

2 结果

2.1 致低血糖症的原因 服用“植物胰岛素”“降糖素”等21例，磺脲类(含消渴丸)过量9例，空腹饮酒7例，自行加药6例，监测不力未及时调整胰岛素用量5例，进食与用药不匹配5例，误服误注4例，合并用药物(复方降压片)2例。

2.2 误诊情况 误诊为脑卒中 23例、冠心病心绞痛19例、酒精中毒7例、癫痫6例、肺性脑病2例、精神分裂症2例。误诊时间、主要临床表现、误诊时血糖值及主要排除方法见表1。

2.3 治疗与转归 确诊后，对症状轻、能合作者予含糖食品及糖水，对意识障碍者,立即予50%葡萄糖注射液60ml静注，续用10%葡萄糖注射液静滴，血糖≥7mmol/L时，停止静滴葡萄糖。经上述处理，43例约20min后，血糖逐渐升至5.5mmol/L以上，低血糖症状逐渐好转，1h后，症状消失；11例血糖上升缓慢者予氢化可的松50～100mg加入10%葡萄糖中滴注，4h后低血糖症被纠正；5例持续低血糖患者，在上述治疗的基础上皮下注射胰高血糖素1mg，10h后低血糖症纠正。所有患者低血糖症状消失后，继续观察或维持治疗2～3d无复发，同时调整降糖方案，做好饮食护理。

3 讨论

低血糖症几乎是糖尿病患者的必有经历。低血糖是静脉血浆葡萄糖≤3.0mmol/L，可伴有饥饿感、心悸、手抖、冷汗和神经精神症状；低血糖症指血糖值达到低血糖的标准且有相应的症状；低血糖反应指有低血糖症状，血糖值不到低血糖标准。 低血糖症的主要表现：(1)交感神经过度兴奋阶段：饥饿、头晕、心慌、冷汗、手抖、肢凉无力、面色苍白等；(2)神经缺糖阶段：有多种精神异常表现，如注意力不集中、反应慢、语言多、思维乱、答非所问、躁动不安、神志恍惚、幻觉等，这时易误诊为精神病；(3)意识丧失阶段：丧失知觉、抽搦昏迷，进而成为植物人，甚至死亡。 这些症状与酒精中毒、癫痫、肺性脑病、精神病等症状相似而误诊[4]。 老年糖尿病患者常同时患多种疾病，机体神经系统受损，对低血糖的感知力下降，低血糖症与合并症交织在一起难以分辨，个别人仅仅表现为行为异常及其他非典型症状。夜间低血糖常难以发现更得不到处理，屡次低血糖后可表现为无先兆的昏迷，出现上述情况应意识到低血糖的可能。常见原因：用药过量、误服误注、自行加药、监测不力、进食与用药不匹配、肝肾功能不全、 合并用药(如阿司匹林、普萘洛尔、 ACEI、利血平等可以增强降糖药的作用)及空腹饮酒等。 在基层江湖庸医、“祖传秘方”及“保健品”仍有一定的市场，本组有21例患者因此致严重低血糖。酒精可致胰腺血供一过性增加，使胰岛素分泌增加，本组有7例患者空腹饮酒后低血糖昏迷。降糖治疗是低血糖的重要影响因素，长期处于高血糖状态患者因降糖过快，血糖值高于正常亦可出现低血糖症状[5]。低血糖症的危害：(1)多次发生低血糖会导致患者病情失控，因低血糖使体内的升糖激素分泌增加，形成反应性高血糖，致血糖波动大使患者对控制血糖失去信心；(2)若低血糖反复发作或持续时间过长，会不可逆地造成神经系统的损害；(3)增加心脑血管意外的危险性；(4)抢救不及时，昏迷时间过长可造成死亡等严重后果。对患者的危害高血糖是以年来计算的，低血糖则是以分钟来计算的，一次严重的低血糖所诱发的心脑血管事件可能会抵消过去多年控糖的全部获益，因此降糖治疗要高度个体化，把安全放在首位，有严重低血糖或反复发生低血糖症的老年患者，若不能阻断发生原因，对血糖的控制要按“宽松”管理，以不发生低血糖又无严重高血糖(2hPG≥13.9mmol/L)为目标[6]。老年患者代谢缓慢使降糖药物的半衰期延长易发生药物蓄积，应该从小剂量开始，缓慢平稳降糖，勿求快速达标。住院期间达标后，出院后可适当减少胰岛素用量，门诊复诊再做进一步调整。血糖值≤3.9mmol/L就应采取措施[7]，救治低血糖症要争分夺秒，能配合者可给予含糖食品和水；对危重者，除予高渗糖外，必要时加用糖皮质激素或(和)胰高血糖素。胰高血糖素为体内最主要的胰岛素拮抗激素[8]，各级医院均应备用。