糖尿病患者自杀意念研究进展

李再昭 周 亮 费冬雪

1 中南大学湘雅公共卫生学院，湖南省长沙市 410078；2 中南大学湘雅二医院；3 广州市惠爱医院

糖尿病是一种慢性终身性疾病，其并发症危害大，重者可致残甚至致死。近年来，糖尿病患病率增长迅速。据IDF报告，2017年中国糖尿病患病人数已达1.14亿，糖尿病已成为严重影响人们身心健康的主要公共卫生问题。糖尿病患者是自杀高风险人群[1]。自杀对个人、家庭和社会都将带来严重不良影响。自杀意念是自杀行为的前奏，是发生自杀行为的重要风险因素[2]，也是自杀企图和自杀死亡的重要预测因子[3]。

目前，国外糖尿病自杀意念相关的报道较多，国内少见糖尿病患者自杀相关研究，本文通过对国内外糖尿病患者自杀意念研究进展进行综述，旨在为制订有针对性的糖尿病患者自杀的早期预防和控制措施提供科学依据。

1 自杀意念现况

由于评估工具及研究对象等不同，糖尿病患者自杀意念发生率高低不一。国外有研究显示， 全球自杀意念中位患病率9.2%，在2型糖尿病患者中，自杀意念的患病率为2.5%～51.4%，中位患病率为18.6%[4]。青少年1型糖尿病患者的自杀意念患病率为26.4%[5]。Pompili等人[6]发现，门诊糖尿病患者自杀意念明显高于其他一般疾病患者，包括心脏、胃肠和肺炎患者等。国内胡桑等[7]调查了145例2型糖尿病合并脑梗死患者，其中有自杀意念者18 例(12.41%)。

由此可见，糖尿病患者自杀意念高于普通人群及一般疾病患者，不同糖尿病患病人群自杀意念发生率差异大，青少年1型糖尿病患者自杀风险更高。糖尿病患者自杀意念高，与其长期病程对患者经济水平、社会关系、健康状态的负面影响有关[8]。受疾病本身特点的影响，与2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者需终身接受胰岛素治疗，血糖波动大、起病急，易诱发酮症酸中毒，甚至致死，为患者及家属都带来了沉重负担。 目前，国外对糖尿病自杀相关研究已相当普遍，尤其是近10年来发展迅速，已成为临床研究新热点。国内自杀意念相关研究主要集中于癌症、艾滋、学生等人群，少见有糖尿病自杀报道。我国是世界上糖尿病患者最多的国家，开展糖尿病自杀意念相关研究对降低自杀发生率具有重大意义。

2 自杀意念影响因素

糖尿病受疾病病程、治疗及预后等因素的影响，其自杀意念影响因素与其他人群存在差异。下面从社会人口学因素、生理健康状况、心理社会因素等方面进行总结。

2.1 社会人口学因素 糖尿病患者自杀意念危险因素与性别、年龄等相关。有研究发现青春期女性比男性自杀意念患病率高[9]，青春期女性激素水平不稳定，情绪波动大，同时影响患者血糖控制，导致自杀意念风险增加。年龄在35～54岁的糖尿病患者自杀意念发生率更高，男性糖尿病患者出现自杀意念的风险显著降低[10]。中年糖尿病患者自杀意念增加，分析原因可能与该年龄阶段承受更大家庭、社会压力与责任有关。妊娠加重糖尿病患者病情，糖尿病使妊娠不良结局风险提升，两者互相影响，形成恶性循环，对女性身体、心理带来严重危害，增加患者自杀风险。糖尿病是慢性终身性疾病，以长期自我管理为主，多就诊于糖尿病等非心理专科，加强对自杀意念高危及保护因素研究，提高非专科医护人员、家庭及社会成员对自杀意念高风险人群的识别能力，有利于及早采取干预措施，降低患者自杀风险。

2.2 生理健康因素

2.2.1 胰岛素的使用：Handley等人报告，使用胰岛素的成人自杀意念患病率为20.4%，不使用胰岛素的成年人自杀意念的患病率为13.2%[11]。考虑与胰岛素使用复杂，患者需要更严格的自我管理，更容易发生低血糖，血糖监测频次增多有关，长期、频繁的胰岛素注射及指尖采血增加患者痛苦体验，同时使用胰岛素在一定程度上反映了疾病的严重程度。

2.2.2 糖化血红蛋白水平：随着糖化血红蛋白水平升高，糖尿病患者自杀意念发生率增加[12]。糖化血红蛋白水平高意味着患者血糖控制差，随着病程延长，发生严重并发症风险增加。糖尿病慢性并发症严重影响了糖尿病患者的生活质量，给患者、家庭乃至整个社会带来了沉重的负担。有研究报道每增加一种身体合并症，糖尿病患者自杀意念的概率就增加27%，生活质量对自杀意念有直接负向影响[13]。

2.2.3 药物不良反应：低血糖是降糖药物使用过程中最常见的不良反应，患者低血糖自杀容易被误认为药物正常使用中的不良反应，导致糖尿病患者自杀发生率可能被严重低估。Tseng等[14]对1型糖尿病自杀人群研究显示，有近一半患者选择了注射过量的胰岛素或过度饮酒诱发严重低血糖作为自杀方法。

胰岛素是糖尿病患者常用的降糖药，降糖药物作为自杀方法患者很容易获得，这增加了预防自杀的难度；同时其作为常用治疗手段用于自杀，易被人忽视，这可能是糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者自杀风险高的一个重要因素。加强对自杀高危患者使用的胰岛素等高危药品的妥善监督、保管，是降低糖尿病患者自杀风险的重要途径。

总体说来，要重视糖尿病患者躯体疾病的早期管理，有效控制血糖，才能降低糖化血红蛋白水平，延缓糖尿病病情的发展，降低自杀风险。

2.3 心理社会因素 与癌症相比较，糖尿病虽不会短期致命，但患者需长期药物治疗，终身接受严格的饮食、运动管理及自我监测，加上疾病后期并发症的影响，使患者长期承受着巨大的身心负担，容易产生紧张、焦虑、抑郁及绝望情绪。Amer等[15]通过比较2型糖尿病、心血管疾病和癌症受试者自杀意念的心理社会预测因子，发现2型糖尿病患者自杀意念“严重性”分值最高，糖尿病患者心理健康问题不容忽视。糖尿病与抑郁存在共同致病因素，慢性应激和压力引起胰岛素抵抗、多巴胺或海马神经功能障碍，还可影响胰腺β细胞及神经内分泌功能，导致糖尿病和/或抑郁[16]。糖尿病和抑郁症之间是相互影响的。抑郁症患者体力活动减少，体重增加，某些抗抑郁药会影响糖代谢，从而增加患糖尿病的风险[17]，同时，抑郁会降低糖尿病患者自我管理能力，导致血糖控制差，并发症风险增加。抑郁是自杀意念最显著的预测因子。糖尿病或抑郁症单独存在时自杀风险分别为正常人群1.6倍和5.7倍，当这两者同时存在时，自杀风险的可能性增加7倍以上[18]。

由此可见，糖尿病伴抑郁症患者自杀风险更高，需重点关注，应加强糖尿病患者抑郁症的筛查，及早发现并采取相应干预措施。除了抑郁，焦虑或绝望等心理健康问题在糖尿病中也很常见，这也可能导致患者自杀的风险增加[18]。情绪波动影响血糖稳定，血糖控制差导致患者心理压力大，形成恶性循环，及时对糖尿病患者进行正确的心理评估及干预治疗时，有利于患者病情缓解。糖尿病患者虽是自杀高危人群，但毕竟自杀仍属极低概率事件，识别糖尿病自杀意念危险及保护因素，有利于更好筛选出自杀高危人群，有针对性采取预防、干预措施，减少自杀发生。

3 研究中存在的不足及展望

以往的研究对糖尿病患者自杀意念的现况及影响因素进行了较多的调查和分析，但同时也存在一些不足。

3.1 自杀意念的评估体系不完善 首先，不同研究中自杀意念的评估方法各不相同。对自杀意念的调查，有对单个问题的回答，也有采用抑郁筛查问卷的一部分，或者运用标准化的访谈工具，同时自杀意念报告的时限有近2周、近1年甚至终生自杀意念的评估，不同方法的结果存在较大差异，不利于不同研究中结果的比较分析。其次，缺乏糖尿病患者特异性量表，同时大部分自杀意念评估的量表条目过于直白和敏感，患者可能试图隐藏自杀的想法，影响评估结果的准确性。最后，目前研究多为横断面调查，要对糖尿病患者自杀意念危险因素之间的因果关系做进一步了解，需要纵向设计研究。

3.2 缺乏自杀意念影响因素的干预研究 目前大部分研究集中于探讨患者自杀意念影响因素，尚缺乏不同糖尿病管理策略对患者自杀风险的作用和影响的评估。糖尿病管理措施在糖尿病治疗中起着重要作用，评估其对自杀意念的影响作用，对探讨、制定自杀预防策略有重要参考价值。

3.3 国内外研究发展不平衡 目前糖尿病患者自杀意念的研究多来自国外，而国内少见有报道。相对欧美，我国糖尿病发病率增长更迅猛，且漏诊率高、控制率低、并发症严重，糖尿病相关卫生健康问题日益严峻，糖尿病患者自杀问题不容乐观。临床上，国内医护人员往往重视的是躯体疾病的管理，而忽视了患者心理疏导。糖尿病是一种与心理因素密切相关的身心疾病,开展糖尿病及心理疾病等多专科的协作治疗及护理，改善患者整体健康状况，同时对有自杀意念的患者进行有效识别、管理，是降低患者自杀风险的必要手段。

综上所述，糖尿病患者自杀意念发生率较高，是自杀的高危人群。然而目前国内关于糖尿病患者自杀意念的相关研究却还基本处于空白阶段。糖尿病和自杀之间的关系，不同国家之间存在相当大的差异。探索不同评估方法对预测糖尿病患者自杀意念的有效性和实用性、发展具有针对性的自杀意念现况及危险因素评估方法是开展该人群自杀意念相关研究的重要任务。借鉴国外和其他人群研究中的经验和方法，积极探索我国文化背景下糖尿病患者自杀意念的影响因素研究是开展我国糖尿病患者自杀预防工作重要的一步。