注重全人群、全方位、全过程*——论受试者知情同意伦理审查的强化

杨舒珺

1 受试者知情同意伦理审查的现状

随着医药学研究的不断发展，伦理审查制度在20世纪80年代末引入我国。与西方医学伦理的发展相比，我国的医学伦理发展因为受传统文化的影响，尤其是中医药千百年来传统医道体系的影响，还不能照搬西方伦理的全部研究理论和方法[1]。虽然在伦理审查原则上，我国与西方国家一致，要做好知情同意、保护弱者、尊重人权，但在实际的伦理审查工作当中，由于我国人文社会背景区别于西方国家，因此，还需要建立一套适用于我国国情、人文环境和医药学发展的伦理审查制度，以便于在我国实施伦理审查制度更有可操作性和针对性[2]。

随着医药学研究的不断发展，知情同意伦理审查的工作越来越被重视，伦理审查的要求也越来越细化和具体。然而，在实际的伦理审查工作当中，存在诸多问题，包括知情同意伦理审查流于形式，有些伦理委员会对知情同意的伦理审查仅限于审查知情同意书，对于知情同意的过程审查不够，审查结果不够科学、客观和公正。就知情同意过程审查而言，忽视对签署知情同意书的过程是否规范的审查，如有没有做到对受试者进行充分告知并给予解释说明等并没有被当作伦理审查中重点考虑的问题，而这些问题正是保护受试者权益的重要环节。此外，伦理委员会委员和研究者对于知情同意的理解还有不足，委员的不足体现在对伦理原则和审查要点的理解和认识上，会影响审查结果的严谨性。而研究者的不足主要是重视程度有欠缺，一般研究者把试验的实施过程放在首位，往往忽视了与受试者的沟通，不利于受试者的充分理解。以上这些问题都在制约着医药学研究人体试验的发展，正是知情同意伦理审查亟需解决的问题。

2 受试者知情同意伦理审查的要求

知情同意指向受试者告知一项试验的各方面情况后，受试者自主自愿地确认其是否同意参加该项研究试验的过程，须以签名和注明日期的知情同意书作为文件证明[3]。对知情同意的伦理审查主要由研究机构的伦理委员会来进行。伦理委员会有权要求研究者或申办方提供知情同意书，并对其内容是否完整、详实，是否使用利于理解的语言向受试者告知研究试验的全部过程，包括需要受试者承担的责任和权利等内容进行独立审查。

然而，知情同意不仅仅是受试者签署知情同意书[4]，即知情同意并非是简单地签署一份书面文件，而是通过研究者和受试者进行充分沟通后获得受试者同意并接受参与试验的动态过程。伦理委员会对于知情同意过程的伦理审查，则是审查研究者能否按照伦理原则对受试者进行充分告知试验研究的全部信息，在使受试者能够完全理解研究内容的情况下自愿地参加试验。同时，伦理委员会还可以根据试验内容和研究者的请求，在不违背伦理原则和伤害受试者权益的情况下批准免除知情同意。

3 “全人群、全方位、全过程”的知情同意伦理审查内容

3.1 全人群

受试者知情同意的伦理审查包含了全部相关人群。受试者知情同意伦理审查，首先，要面对的人群是受试者，受试者是医药学研究人体试验的重要组成部分，他们既是参与试验的主体，又是配合研究者完成试验的合作者。绝大部分受试者缺乏医学知识背景，这就要求伦理委员会审查知情同意书的内容是否易于理解、表达充分。尤其重视审查特殊人群，如孕妇、老人、住院病人、学生、职工、囚犯和癌症患者等在参与试验中往往是否完全做到自主决定[5]。例如，医学研究生作为受试者参加自己导师的研究试验，伦理委员会应特别关注学生签署知情同意书是否是完全自主自愿参与的，是否完全了解自己参与试验的流程和风险，是否同其他受试者一样享受同等的权益，以及其做出的同意决策是否受到了不当诱导或胁迫等。其次，伦理委员会要审查的就是开展试验的研究者，研究者是医药学研究人体试验中的主要进行者以及知情同意的告知者。因此，伦理委员会不能忽略研究者是否具备对试验有足够的了解，并且重视知情同意告知的过程，是否能够和受试者做到良好的沟通。最后，伦理委员会的委员们作为审查知情同意的专家，能否胜任审查工作并及时参加培训更新伦理相关知识，这也是伦理委员会建设的重点工作之一，伦理委员会委员、伦理办公室秘书的合理构成和工作能力直接影响伦理审查的水平。

3.2 全方位

3.2.1 受试者招募的伦理审查

受试者招募是指医疗机构或者试验申办方发起的招募受试者参加医药学人体试验的信息，也是招募受试者参加试验的过程。招募信息作为受试者最初接触医药学研究人体试验的告知信息，同样具有知情同意告知的功能。所有关注招募信息的病人和健康人群都有可能成为潜在的受试者，招募信息内容的真实性直接影响受试者能否得到公平、公正的对待。因此，伦理委员会需对受试者招募材料内容进行伦理审查，保证招募信息内容的真实性，符合充分告知、公正公平、自愿参与的伦理原则,使受试者的权益不受损害。

3.2.2 知情同意书的伦理审查

知情同意书是研究者和受试者在进行知情同意过程中签署的纸质文件，需要具备完整的信息，与研究方案、研究者手册等内容一致，由研究者和受试者通过充分沟通后达成共识，双方均签字并注明签字日期，才是有效的书面证明，且具有一定的法律效力。伦理委员会需审查知情同意书的内容是否完整，是否同研究方案一致，能否保证受试者对试验完全认知和理解信任，并作出理智的、自愿的选择。同时，还要审查知情同意书的用语，既要保证文字表达客观平实能够被理解的，也要保证专业术语和英文缩写有解释说明，能够被认知和理解。试验开展后知情同意书如有修正更改也需要按照同样的要求进行伦理审查，且确保受试者签署的知情同意书都是伦理审查同意使用的最新版本。

3.2.3 免除知情同意的伦理审查

对于很难获得个人知情同意和签署知情同意书的一些研究试验，如回顾性研究，伦理委员会也不能因此而放弃对知情同意的伦理审查。首先要进行审查的就是免知情同意是否具备前提条件。在满足条件下的免知情同意研究试验，是可以被伦理委员会接受的，而受试者个人拒绝或不情愿参加研究并不能作为“难以做到”的证据而免除知情同意。同时，伦理委员会虽然同意了免知情同意，然而对研究试验的科学性还需要进行伦理审查，即免知情同意不等同于免伦理审查，研究者不得在未获得伦理委员会批准的情况下就擅自开展试验。只有事先经伦理委员会审查批准，才能开始研究，同时受试者虽然不需要进行知情同意过程，但依然有权知道他们的病例和样本有可能被用于研究。

3.3 全过程

伦理委员会在审查知情同意书的基础上，还要重视对整个知情同意过程的伦理审查。审查要点包括：对研究者的要求，审查研究者对受试者进行知情告知的过程中，是否做到客观、充分、耐心地进行沟通，对受试者的所有问题进行解释，尤其针对风险问题进行提示和说明，绝不因为各种目的劝诱受试者；对进行知情同意地点的要求，审查是否为受试者提供相对单独的、安静的沟通地点，保护受试者隐私；对提供考虑时间的要求，审查受试者是否被予以足够的时间进行考虑，并且能够和家人或医生进行讨论；对知情同意书签字的要求，审查签字页上的信息是否完整，是否是研究者和受试者本人签署，无自主行为意识能力者是否有法定代理人签字，如儿童、精神上无行为能力者、认知疾患，也包括特殊人群。

围绕以上要求，伦理委员会要做好知情同意的全过程审查，即要审查试验中涉及知情同意的每一个环节。在试验开展之前，审查知情同意书的完整，或者审查申请免除知情同意的项目是否符合要求。试验启动后，加强跟踪审查，对试验开展的情况进行实地检查了解。伦理委员会应定期检查知情同意书的签署情况，查看是否有进行知情同意告知的接待室或者可以保护受试者隐私进行单独谈话的房间，受试者签字是否完整合规，签署的知情同意书版本是否是经伦理委员会批准通过的最新版本。尤其需要对特殊人群的签字过程进行了解，如认为受试者签名存在不情愿的可能性，可以直接向受试者联系了解情况。如果在检查中查到有不合规的情况，伦理委员会应及时要求研究者进行整改，如整改后依然存在问题，伦理委员会应中止试验，重新进行伦理审查。

4 “全人群、全方位、全过程”伦理审查的实践操作

4.1 强化知情同意伦理审查的制度建设

加强医药学研究人体试验受试者知情同意的伦理审查，首先要强化知情同意伦理审查制度的建设。伦理审查过程的明晰性与包容性取决于伦理委员会操作规程的严谨。应在伦理审查实践的基础上，不断地完善伦理审查操作规程，进一步促进审查工作规范化、标准化，避免出现形式化、表面化[6]。这就要求伦理办公室必须建设完整的管理制度，并且能够保证遵照管理制度执行。

伦理办公室还应加强对知情同意伦理审查制度的修订，按照国内外相关法规确立完整的管理文件和标准操作规程(standard operation procedure,SOP)，严格按照管理制度建设伦理委员会，按照SOP的要求对医药学研究人体试验的知情同意进行审查。如果伦理委员会的制度和SOP没能达到相关规定的要求，那么所有的伦理审查都是空谈。只有完善管理制度和SOP，才能确保伦理审查工作有据可依，能够避免伦理审查“走过场”的情况发生。知情同意伦理审查的制度建设要全人群、全方位、全过程地覆盖知情同意的整个过程，包括形式审查、会议审查和跟踪审查。

4.2 以提高知情同意伦理审查为目标加强伦理委员会建设

加强伦理委员会建设，完善工作制度，是提高医药学研究人体试验伦理审查质量的重要保障。伦理委员会建设发展分为两部分，第一部分是由伦理秘书为成员的伦理办公室的发展建设，第二部分是由委员组成的伦理委员会的发展建设[7]。

由于伦理委员会委员基本都是各个专业领域的专家或者临床科室的主任，大都是以兼职身份加入到伦理委员会当中。而一个医疗机构的伦理委员会通常会有大量事务性工作，会前整理材料，安排会议流程，在会上进行会议记录，会后整理会议意见、结果，对材料进行归档，以及和申办方、研究者进行沟通，等等。这些事务性的工作都是委员无法进行的，交由伦理办公室和伦理秘书完成，因此，各医疗机构设立了专门的伦理办公室和专职的伦理秘书，由伦理办公室担负伦理审查的基础性工作。这就要求伦理办公室需要按照已制定的管理制度和SOP开展相关工作，在“有据可依”的情况下工作。同时，还需加强伦理办公室的工作效率，医药学研究人体试验也是有时效性要求的，如何保证伦理审查的快速和有效，这个问题对伦理办公室及伦理秘书提出了要求。伦理办公室及秘书需要在会前帮助试验申办方或研究者申请试验的伦理审查，对递交伦理审查的材料进行整理、审核，协调好伦理委员会委员参加会议审查的安排，保证对相关项目进行跟踪审查等工作的顺利进行。

伦理委员会委员的主要工作则是对试验项目进行伦理审查，首先由主审委员进行会前审阅，然后在会议上进行集体讨论并投票表决。这就需要依靠主审委员的专业性和其他委员共同参与审查，充分发挥所有委员在审查工作的专业优势，明确而快速地对审查做出结果。而提高审查能力的关键在于加强对伦理委员会委员伦理相关法规和知识的培训。因此，随着医药学研究人体试验的不断发展，其伦理审查的相关法律法规也是与时俱进、不断更新的，因此要提高伦理委员会对知情同意伦理审查的效率和水平[8]，保证对知情同意伦理审查结果的科学性和伦理性，就必须不断加强对伦理委员会委员的伦理培训。

伦理委员会委员都是具有丰富的专业背景和临床医疗经验的专家，但并非所有委员都参与过医药学研究人体试验，对试验和伦理的相关知识了解有限，因此需要不断加强伦理知识的培训。伦理培训应该作为伦理办公室的重要工作内容之一，每年对培训做好计划安排。伦理培训的形式包括集中时间参加院外培训(具有一定培训资质的机构组织的全国或地方范围的培训)；也可以邀请具有高水平伦理知识的专家来院内进行有针对性的培训或者交流讲座；如果委员们的时间安排不具备进行集中培训的条件，还可以采取网络视频的培训方式。伦理培训的内容要包括伦理基本知识、法律法规、伦理审查的标准操作规程等。

4.3 研究者伦理培训强化受试者知情同意内容

部分研究者缺乏参与医药学研究人体试验的经验，缺少对伦理要求的认识和理解，在对受试者进行知情同意内容的讲解说明时就可能无法保证做到充分告知，并使受试者完全理解。因此，保证知情同意过程能够严格执行伦理学要求，首先就要加强对研究者的伦理培训[9]。对研究者知情同意的伦理培训不同于伦理委员会委员的培训，应更侧重医药学研究人体试验的相关法规和知情同意的伦理要求。伦理委员会可以采取定期考核的办法，对参与医药学人体试验的研究者进行伦理相关知识考试，考试合格者可以参与研究，不合格者应当立即要求其重新进行培训直至合格，否则不能参与研究。这样，既能保证培训的质量又能保证研究者对知情同意的重视程度。

4.4 强化对受试者知情同意伦理审查的监督

医药学研究人体试验知情同意伦理审查是否符合相关法规的要求需要相关部门和机构的监督管理，才能确保伦理审查的质量。2016年颁发的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中，特别强调了对于伦理审查的监督机制的说明，进一步证实了知情同意伦理审查监督的重要性[10]。其中增加和强调相关内容包括：明确说明了国家卫生健康委员会负责生物医学研究伦理审查工作的监管工作，要求部分省医学会下成立医学伦理分会，进一步明确两级监管的要求和内容。新增参与机构的伦理委员会需反馈审查意见给牵头机构，达到牵头机构伦理委员会和参与机构伦理委员会互相监督和协作的作用。伦理委员会须向执业登记机关备案，在医学研究登记备案信息系统登记，并提交年度工作报告。要求医疗卫生机构建立伦理委员会考核监督机构并第一次提到伦理委员会要接受受试者的监督。从中可以看到，我国从政策法规层面逐步提高对于伦理审查的要求以及监管的力度[11]，并且越来越重视受试者的知情同意权利和监督权。

伦理委员会除接受外部督查外，还应加强对本机构医药学人体试验的伦理监督。伦理委员会可以在本机构的网站上公布相关信息，如伦理审查指南、伦理办公室地址、电话等。一方面便于研究者进行伦理审查申报，另一方面也对公众和受试者进行信息公开，便于受试者理解试验的过程和伦理相关知识，并接受受试者投诉等问题。同时，伦理委员会应定期对试验开展情况进行检查，监督研究者及团队按照伦理要求进行知情同意告知，完成知情同意书的签署。在检查中发现问题及时反馈给研究者整改，可以配合相关培训工作提高研究者知情同意告知工作的能力。

5 结语

医药学研究人体试验的知情同意的伦理审查，是伦理委员会最主要的审查工作之一。提高知情同意的伦理审查水平和效率对于医药学研究的发展具有重大的意义，可以做到减少对受试者参与试验的风险，做到尊重、公平地对待受试者，还增进了受试者和研究者之间的信任，减少因为没有足够沟通了解而造成的医患之间的矛盾和纠纷。因此，提高知情同意的伦理审查能力，是对整个研究试验水平的提高，是对研究者和受试者沟通的增进，是对伦理委员会制度建设的完善。当知情同意成为一个良好的沟通途径时，越来越多的受试者会消除对于人体试验的恐惧和偏见，积极自愿地加入到研究试验当中来。那么，人体试验将会不断壮大，形成良性发展，最终对整个医药学研究和社会医学发展做出巨大贡献。