住院医师规范化培训中辩证思维能力的培养

韩天栋 宋 健 田 野

一百一十年前《弗莱克斯纳报告》的发表，开启了一系列关于现代医学教育的征程，现代科学技术被融入到医学院校课程中。20年前《医学目标：设置新的重点》(TheGoalsofMedicine：SettingNewPriorities)的发表，则推动预防保健护理一体化教育的深入开展[1]。随着埃博拉病毒、SARS病毒、新型冠状病毒等传染性疾病、环境风险、行为风险威胁、医疗活动不确定性的日益增加，人们的健康安全问题变得越来越突出，现代医疗活动也越来越复杂。特别是，随着中国现代医疗改革的深入推进，以病人为中心的医疗模式开始提上日程。中国工程院院士俞梦孙教授呼吁：“必须将医疗工作重点从‘疾病诊断和治疗’的主方向调整到整体健康状态的辨识和调控上来。”[2]每一次医学模式转变，必然会引起医学思维方法转变，并对医学卫生人才尤其是住院医师的岗位胜任能力的培养提出新的更高要求。

临床医生的工作中有很多避无可避的困惑：怎样才能提高临床诊断和治疗水平？什么样的医学是患者真正需要的，是人类真正需要的？人们面对的医疗卫生决策是科学的吗？如何总结分析疾病诊治实践中的特点，提升与概括出规律？怎样才能使医务人员有了更高的视野？如何分辨阻碍卫生保健服务科学发展的陈规旧习？等等。凡此种种无不需要正确的临床思维与辩证思维作指导。

精湛的临床思维能力和良好的辩证思维能力是住院医师岗位胜任能力的根本要求，是住院医师在临床医学领域立足的关键所在。医学卫生人才在向具备一线临床能力的住院医师角色转变过程中，精湛的临床思维能力固然很重要，但辩证思维能力的培养更加重要。在步入临床作为管床医师阶段，如果住院医师不具有丰沛的辩证思维能力，在疾病诊治中不能做到既关注诊治方案的科学判断又关注诊疗方案的价值判断，就非常容易在医疗活动中出现决策性失误，进而直接影响到治疗的效果，甚至造成医疗事故。

1 培养住院医师辩证思维能力的重要性

临床思维能力与辩证思维能力既有联系也有区别。临床思维能力是一种科学思维能力，它来自医师实践经验的积累和医学知识的升华，是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维活动能力。辩证思维能力是指人们在认识世界和改造世界的过程中，运用唯物辩证法观察思考和分析解决问题的素养与本领。它是一种高级的科学思维能力，在思维的层次上不仅高于医师的日常诊断思维，而且高于医师从事具体医学研究时的实证科学思维。因而，辩证思维能力具有哲学的属性，是一种理论性思维能力和战略性思维能力。在疾病的诊断中，医师不仅要关注诊断方案的科学性，而且要关注诊断方案的价值判断，二者缺一不可。实践证明，当前许多医疗事故或医疗纠纷都是缺乏价值判断造成的，而价值判断问题正是哲学的课题。必须把临床思维能力上升到哲学思维能力的高度，这是现代医学新目标得以实现的最为可靠的保证。

古希腊希波克拉底将朴素唯物主义哲学思维引入医学临床应用，提升了医学应有的哲学高度[3]。当代，医学高等教育需要适应医学新目标的内在要求，着力培养适应新时代医疗卫生事业的人才，使其拥有在全球信息与知识流动体系中的岗位胜任能力。高等医学教育的最终目标是临床医疗应用，而医学哲学是关于医学领域普遍现象的一般本质和规律的学科体系，它不以医学及其分支学科所关注的具体现象和具体规律为研究对象，而是着力探究正常与异常、动态与静态、生理与心理、整体与局部等诸多对立范畴[4]。因此，它既是医学最高层次的理论学科，也是哲学交叉于医学的分支学科。可以说，医学与哲学共同服务于由身、心两部分构成的个体，从两种不同的层次来解决人类的健康问题[5]。中国传统医学蕴含着丰富的唯物辩证法思想，辨证论治是中医学的最大优势和显著特色，更是其灵魂和核心所在，在中医临床实践中发挥着非常重要的作用，应给予重视。

高等医学教育必须适应医学目标的转变，跟上时代的步伐。随着临床医疗活动的深入开展，人们越来越清醒地认识到，在临床医学的实践过程中辩证医疗的重要性。辩证的疾病观，就是将各类疾病的实质归因于局部整体统一，病理生理反应统一的过程的疾病观。例如，任何人体器官组织的恶性肿瘤发生发展，都需要根据现有临床检查数据做出全面细致的考虑，需要考虑有无远处器官转移和毗邻的血行及淋巴结转移，有无去除遗传或危险因素的可能，而并非只有单纯手术切除的单一治疗方案。再如，在同一家基地接受规范化培训的住院医师，毕业院校不同，教育背景不同，所接触过的医学人文知识和哲学理念也必然不同，他们的辩证思维能力也必然存在较大差异。在一定意义上讲，住院医师的主要职责是完成基本医疗工作，包括收治病人、记录病程、在上级医师指导下开医嘱、进行某些临床操作等，是对病人进行全程诊治的一线医生[6]。他们的临床经验是否丰富、医术是否高超，主要取决于他们的辩证思维能力。强化住院医师辩证思维能力培养十分必要，且迫在眉睫。

2 规范化培训阶段应加强住院医师辩证思维能力培养

由于现阶段医学专业的不断细化和医学知识体系的快速发展，各大医学院校在课程体系设置上条块分割、各行其是现象突出，呈现出重专业医疗技术而轻人文理念、重医学知识教育而轻人文精神培养、重工具理性而轻价值理性的倾向，真正涉及到医学哲学核心内容的课程门类并不多，导致多数住院医师在进入临床工作阶段前期自身缺乏辩证思维能力，狭隘地专注于技术而缺乏全面思维，头痛医头式的诊治而非持续性的医疗服务，这亟需在住院医师规范化培训阶段加强。

2.1 “整体性思维”是辩证思维的核心要素

疾病预防和健康促进是现代医学的核心价值，高等医学教育很容易掉入二分法的陷阱。正常与异常是两种相对的概念，隶属于医学哲学范畴。正常与异常状态是对患者个体结构和功能生物学意义的分类。正常反应是一种生理反应，但生理反应并非都是正常或良性的；病理反应是异常情况下的反应，一旦出现病理性反应，机体需要调动全身各种机制去维持内环境稳定，所以说，正常和异常又是一种多重关系的统一，具有各种变量转换的非线性联系[4]。每一名临床医师，都需要对这两种最常见的医学现象进行整体抽象的认识。举例说明，生活中罹患上尿路结石的患者数量明显，但是只有当出现结石梗阻时才有可能会引发肾绞痛与感染性休克症状，可以说结石与梗阻、感染三者互为因果，互相制约。只要平时坚持复查，结石无明显进展，绝大多数病人是可以与其“和平共处”的。再如，前列腺增生是目前中老年男性常见慢性病之一，但与其说是病症，不如说是人体在正常年龄发育以及性激素持续分泌中的腺体增生状态，同样可以认为是一种正常范畴，而且并非所有符合前列腺增生诊断的人群都具有下尿路刺激症状。前列腺增生的治疗中需要应用保守、药物和手术相结合的多元化治疗模式，在斟酌手术指征时，尤其需要谨慎考虑。在药物治疗无效或已出现失代偿症状的前列腺增生患者才推荐进行手术治疗。因此，这种关于正常和异常的界定标准多元化，并非依赖于检验医学中的统计学标准。两种概念也可以看作是对立统一的整体，需要辩证思维和个体化管理[4]。基于此，应将哲学层面上的分析方法融入临床医疗，培养住院医师的整体医疗观和辨证论治观，而不能在教学查房中只局限于督查患者每日的临床检验数据。

2.2 “批判性思维”是辩证思维的重要内容

当今医疗新技术及新器械的发展日新月异，住院医师需要运用“批判性思维”去审视医学的新进展。当代医学教育发展必须立足于批判与创新。近几年，医学领域的学术不端丑闻不断，且呈现出愈演愈烈的发展趋势。事实上，有些学术不端造成的后果可能会危害到人类生命安全。例如，德国著名的麻醉医师约阿希姆·博尔特的一个重要发现，是羟乙基淀粉类的胶体溶液可用于静脉注射。在他的相关论文没有被质疑前，很多医学机构或医药生产商家都将这一发现写入注射类药物的应用指南。但实际上人体的肾功能可能因此而受损，严重时可致急性肾功能不全甚至死亡，然而初期的应用指南中并未提及。因此，在新技术和新研究层出不穷时，不能单纯盲目崇拜新技术、迷信新发现，要坚持“以病人生命安全为中心”而不是“以疾病医疗为中心”的医疗服务方向。有些医学前沿理论或重大发现只能起到辅助和支持医疗实践的作用，不能一味地“全盘接受”。住院医师要保持质疑的内心，哲学理念贯彻于医学中更需要遵循实证性、可证伪性、解释性和批判性原则[7]。近十年来，前列腺恶性肿瘤根治术的手术指征在不断地扩大延伸以及修正，正是基于了大量的多中心临床数据研究，专家们不断地更新治疗指南，总体目的仍是为了使更广泛的患者群体得到有益于自身的治疗手段。

2.3 “动态思维”是辩证思维的重要抓手

唯物辩证法的发展观认为，任何事物都处于永不停止的运动发展变化中，是一种绝对运动和相对静止的统一，这种理论同样适用于人体的生理内环境中。人体内部的生理机能本质上是瞬息万变的。在医疗过程中，临床医师需要善于观察生命体征稳定状态下隐藏的忧患。透视很多既往的医疗案例，患者主诉症状的出现往往早于体征变化，很多深刻的教训都源于对病情变化观察的疏漏。例如，腹部闭合性损伤的患者，一旦确定了出血器官和部位，即使早期采取保守治疗，也一样需要严密观察生命体征，需要注意查房时患者的精神状态及主诉。再如，肾脏破裂的患者，保守治疗的原则以绝对卧床制动，减少腹部受力为主。临床观察期内除监测血红蛋白变化外需密切注意患者的腹部症状，腹部的剧烈疼痛后往往会伴随血压下降、心率增快，此时应及时在抗休克治疗的同时手术探查，施行肾切除术或给予选择性肾动脉栓塞术。目前，医学的形式、疾病谱在短时间内发生了深刻复杂的变化，临床医师如果缺少动态思维，往往就不能利用环境中的有利因素，完成目标，控制风险。在住院医师规范化培训阶段，对各种常见疾病发展过程的动态思维培训至关重要。

2.4 “悖论思维”是辩证思维的重要构成

所谓悖论思维, 就是对一个概念、一个假设或一种学说,积极主动从正反两方面进行思考,以求找出其中的悖论。悖论思维是一种积极的探索思维。它也有很浓的哲学色彩,是一种辩证思维[8]。科技进步推动了现代医学的发展，但是另一方面又引发了医学哲学的被动萎缩。人们逐渐意识到，想要保护和延长生命并非单纯依靠医疗技术的进步和提高，医学中的非人性化问题越来越显著[4]。当前，各种检测手段和检验技术的提高，明显地提升了人类早期恶性肿瘤的筛查，但某些分化早期的“惰性”肿瘤，是否需要过度干预，抑或观察等待，研究者们尚有争论。例如，一些术后病理早期的甲状腺肿瘤或前列腺肿瘤，进行根治性手术干预后的人群里不乏生活质量明显下降的个案。先进的医疗技术既有可能解除病人的痛苦，也有可能对病症束手无策，甚至产生相反预期作用。所以，住院医师必须学会辩证地看待医疗科学技术的飞速发展所带来的新问题。得益于现阶段各种检测手段和技术的提高，肾脏肿瘤的早期检出率明显上升，针对腹腔镜下保留肾单位手术技术的开创和发展，不仅仅是直径体积较小的早期肾癌，甚至侵犯至肾脏集合系统的T2期实质性肿瘤也在源源不断地尝试肾脏的部分切除术。但后续患者的5年生存率及局部复发、远处转移比例究竟有无长远影响，仍需进一步研究及探讨。手术技术和手术方式的提高，其最终目的是为了带给患者最大的利益而并非是单纯为了提高个体的手术技巧。医疗科学技术是一把“双刃剑”，它的不当应用或者超过适用条件所带来的负面影响很难避免。住院医师是对病人进行全程诊治的一线医生，如果在规范化培训环节不能强化这一认知观念培训，就会直接影响到住院医师的岗位适应能力和岗位胜任能力。

3 在规范化培训阶段提高住院医师的哲学思维能力

从临床思维上升到辩证的哲学思维，意味着医学思想或医学观念的飞跃，意味着从根本医学思想着眼提出问题。如何达到这种提升，丰富的临床实践、一定的哲学修养、强烈的辩证思维意识、良好的辩证思维习惯都是不可缺少的。

3.1 优化课程体系，加强哲学理论学习

培养辩证思维能力，最根本的是学习和掌握马克思主义哲学的基本立场、观点和方法，尤其是辩证唯物论和唯物辩证法。建议在规范化培训阶段专门开设辩证唯物主义课程，引导住院医师全面系统掌握唯物辩证法的基本范畴、规律、思维方法和原理，自觉运用马克思主义立场、观点和方法来分析医疗实践活动中出现的问题。尤其是，在培训中要重点引导住院医师把握矛盾分析法。在复杂疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，在相互关系中，有主次矛盾之分，有主要方面和次要方面之分，还有根本矛盾和非根本矛盾之别。主要矛盾以及矛盾的主要方面引起一系列的变化和相应的症状体征，决定着疾病的发展过程和发展方向。例如，在外科急诊病人中面对一个多发外伤的病例，一定需要抓住治疗环节的主要矛盾，评估是否存在脏器损伤，评估脏器损伤的类型，是空腔抑或实质性脏器，才能在有限的时间内做出针对性判断，维持其生命体征平稳。同时，住院医师还应自觉学习《伤寒论》《黄帝内经》等书中所运用的辨证论治原则和方法，接受中国传统医学辩证法智慧的滋养。首都医科大学新的规范化培训添加了人文社科与哲学相关课程，注重培养住院医师的辩证思维方式和工作方法，适应了医学新目标的内在要求。

3.2 强化辩证思维意识和思维习惯的养成教育

辩证思维能力和辩证思维意识与思维习惯同向同行。辩证思维意识和思维习惯的养成是涵养辩证思维能力的根本保证。住院医师的辩证思维意识是否强烈、辩证思维习惯是否良好，对临床诊断的准确性起着决定性的作用。首都医科大学培训师在规范化培训新开设了辩证思维能力与素养等选修课，教师紧密结合临床医学病例，重点引导住院医师消除思维定势的影响，着力培养抓重点带一般、两面性、具体问题具体分析、共性与个性相结合等思维意识和思维习惯，防止和克服医疗论治中的主观性和片面性，体现了医学新目标的要求。

3.3 掌握相关学科知识和方法

这主要包括医学领域最前沿技术、医学伦理学、医学辩证法、医学逻辑学等。同时，在实训环节，培训师要灵活运用典型案例分析、角色扮演、情景模拟、头脑风暴等多种培训方式，使住院医师对某一疾病或症状的发生机理和成因既知其然又知其所以然。首都医科大学在互动式小班讨论、病例深度讨论等教学方式方面进行了卓有成效的探索，提高了规范化培训活动的实践有效性。以血尿的症状而言，由其引发的后续治疗及形成原因可引导住院医师对泌尿外科及肾内科两大学科进行探讨分析，形成以器官系统性为基础的分析能力，改变了以往孤立片面的思维模式。

3.4 注重临床诊治实践能力的培养

良好辩证思维能力是在临床实践中长期积累而不断提升的，因此要善于在临床诊治实践中学习，在临床诊治实践中培养提高[9]。教学查房是住院医师规范化培训的重要手段之一，现阶段多数上级医师习惯于在查房过程中听完汇报作单方面指导，住院医师往往被动接受医嘱，缺乏深入细致的沟通交流，很难把临床症状、患者生命体征变化和医学理论系统地有机结合起来，时常出现头痛医头、脚痛医脚现象。综合医院里，不同专科临床医师往往习惯于局限在自身的专业内思考，割裂了各器官系统之间的内在联系，遇到综合性问题时依赖会诊的现象较为普遍，住院医师难以在复杂的医学现象间构建横向联系。首都医科大学上级医师在科室内部查房指导工作时，就善于运用哲学思维启发住院医师，横向对比，纵向联系，把疾病与健康当成整体来度量，有效调动住院医师思考患者下一步诊治计划的积极性、主动性和创造性，增强了住院医师临床诊治实践能力。

3.5 深化考核方式的改革

住院医师规范化培训阶段是将基础知识转化为临床应用的重要阶段，许多医师初入工作岗位时缺乏有效的辩证思维方法，导致基础理论与临床实际脱节。因此，在各种出科及阶段考核中应增加分析比较类题目的权重，设置主观类问答，不拘泥于标准答案，并加大典型病例分析考核的力度和分值，引导学生学以致用，从而引导住院医师在培训的各个环节都自觉运用正确综合的辩证思维方法，并将辩证思维自觉纳入医疗论治的整个框架中。首都医科大学为加强住院医师的临床实践能力培养，从2018年起，推行出科考试、案例分析、客观结构化临床考试实践考核和综合理论笔试四位一体的“多维系统的考核方式”，收到良好的培训实效。

医学人文与科学结合的实质是医疗的人性化[10]。辩证思维意识和思维习惯融于各类教育行业中是大势所趋，医学教育更不例外。