混沌理论对优化临床管理模式的启示*<br/>——以孕产妇管理为例

混沌理论对优化临床管理模式的启示*
——以孕产妇管理为例

2020-02-17林芳初庞春蓉涂素华

医学与哲学 2020年8期

林芳初庞艳李嫒庞春蓉涂素华

孕产妇作为社会的特殊群体承担着重任，国家政策[1-2]及广大群众都要求我们从各方面做好孕产妇管理工作。妊娠与分娩是一件较为复杂的事件，其过程及结局好坏均受到很多混杂因素的影响，不能一概而论。以往的管理模式中，医务人员更重视对女性孕产期疾病的管理，忽略了孕产妇的身心是一个整体，她们的心理和精神状态也应该被管理；也忽略了孕产妇支持系统的建立，未重视其家庭成员及其他因素对孕产妇的影响。故现提出利用混沌理论中的一些思维思考如何优化孕产妇的管理工作，从而更好地保障广大妇女的生殖健康。

1 混沌现象与混沌理论

“混沌”最初是指宇宙未形成之前的混乱状态，后来常用来表示事物混杂不清的状态。“混沌现象”指的是发生在确定性系统中看似随机的不规则运动。1963年，美国气象学家爱德华·诺顿·洛伦茨首次提出了混沌理论(chaos theory)，该理论的主要目的是揭示貌似随机的现象背后可能隐藏的简单规律，以发现一类复杂问题普遍遵循的共同规律。该理论最初主要应用在自然科学领域，但随着近年来对混沌理论的深入研究发现，该理论同样适用于社会科学领域，因为在社会科学领域中混沌现象也是无处不在的[3]。在较易发生变动的事件或环境中，我们通常会发现事件在开始阶段的运行方式也许特别简单，但经过一些微小的变化后就会逐渐发展成难以预料的结局。所以为了更好地把控事件的结局，研究社会科学领域中的混沌现象以及利用混沌理论中的思维解决实际问题十分必要。

2 混沌理论与妊娠及分娩的关联

妊娠与分娩是正常的生理现象，但并非所有女性都会按照教科书式的进程完成妊娠与分娩。不同的女性在不同的阶段有不同的应对方式，即使是细微的差别，也导致了分娩结局的千差万别。所以妊娠与分娩也是混沌现象，混沌理论的很多观点与之关系密切。

2.1 系统观点

系统观点是混沌理论中很重要的观点。各种事物或事件在原始状态都是一堆看似不相关的碎片，但实际上这些碎片会通过相互联系、相互影响，逐渐汇聚成一个整体。妊娠与分娩也是如此，它并不是一个单线条事件，而是受很多因素影响的混杂事件，不能仅靠以往的数据去分析，而应该用系统的、整体的思维去预测和判断。妊娠与分娩不仅仅靠子宫一个器官，还要靠孕产妇全身心配合才能完成；妊娠与分娩也不仅仅靠孕产妇个人，从备孕阶段起，她就已经和周围的人事物发生着联系，比如她的家庭、同事、工作等等，这些因素都会在其妊娠及分娩过程中对其产生影响；同时也不能把妊娠及分娩与妊娠前、分娩后等其他阶段割裂开，妊娠与分娩是一个连续的过程，相对应的，我们医务人员应向孕产妇及其家庭提供延续性的、全面的、综合的服务。

2.2 随机性与最优化

混沌理论认为，体系处于混沌状态是由于内在随机性的存在，我们无法干预事物的内在随机性，但我们可以通过干预保证系统整体最优化的实现[4]。妊娠与分娩虽然存在很多随机性，但我们可以同孕产妇及其家属一起，通过对妊娠与分娩过程进行规划、设计、控制、管理等，尽可能使该事件走向最好的结局。

2.3 蝴蝶效应

混沌理论认为事件的结局对初始条件具有十分敏感的依赖性，即使初始条件发生十分微小的改变，经过不断发酵，也可能使未来结局发生极大的改变。“蝴蝶效应”就是一个典型的例子，一只蝴蝶在南美洲亚马逊河边热带雨林中偶然扇动了几下翅膀，就有可能引起美国得克萨斯州两周后的一场龙卷风。微小事件引起连锁反应最终导致结局发生极大变化的情况也常存在于妊娠与分娩的过程中，所以医务人员应重点把握与孕妇首次接触的时机。

3 混沌理论对孕产妇管理工作的启示

3.1 实施系统化的管理

医务人员应充分认识到，妊娠与分娩的每一个细节都可能对分娩结局乃至对母婴及其家庭更长远的未来产生影响。故医务人员应该保持高度的责任心和敏感性，采用多种途径、多种方式对孕产期的各环节、各方面进行全方位的、连续性的管理。

3.1.1 各阶段的管理

3.1.1.1 孕前

孕前是进行保健及出生缺陷预防的重要时期，尤其是针对高龄备孕女性及存在合并症的备孕女性[5]，医务人员应重视孕前管理，以通过早期养护及早期预防从根源上阻断不良妊娠结局的发生。医务人员在初期就应帮助备孕女性树立起“治未病”的观念[6]，两千多年前《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，这是大健康观的转变，也是医学发展的必然趋势。医务人员应对备孕女性及其家属进行早期宣教，使其在孕前学习养护知识，提升知识储备和健康素养，掌握必要的健康保健知识和技能，从而改善其孕前体质，进而降低新生儿出生缺陷的发生风险[7]。同时，医务人员应指导备孕女性做好孕前检查，以便及时发现潜在问题，及早进行干预。

3.1.1.2 孕期

孕期保健能有效改善孕产妇的分娩方式和妊娠结局[8]，对于存在高危风险的孕妇，如孕前或孕期身体质量指数(body mass index,BMI)异常、存在妊娠合并症、并发症等的孕妇，医务人员应加强孕期监护，以改善母婴结局[9-11]。孕期持续时间较长，应重点把握以下四个节点：(1)建卡时，应评估孕妇的孕前BMI及营养状况。孕前的BMI不同，孕期体重可增长的范围也不同[12]，应根据孕妇的体质及生活习惯等制定适合她的孕期营养规范、体重管理方案和孕期保健计划。(2)孕16周～20周是体重管理的关键时期，孕前BMI和孕期增重水平与妊娠期并发症、新生儿体重、产后并发症等密切相关[13]。故建议联合营养科，结合个体情况给予针对性的指导和干预，以帮助孕妇有效管理孕期体重，从而改善分娩结局。(3)孕30周～32周应重点关注胎位的变化，并督促孕妇加强自我管理和监督，同时向孕妇及其家属进行系统的分娩教育，使其了解分娩相关知识。(4)孕36周至分娩前，应尽量矫正妊娠中的异常情况。与初产妇制定分娩计划能够降低剖宫产率、会阴侧切率及会阴裂伤率,能够获得较好的分娩结局和较高的满意度[14]。

病例1：一位二胎孕妇于某三甲医院助产门诊就诊，这位孕妇头胎为剖宫产，这一胎却强烈想要顺产。这位孕妇自述，两年前在另一家医院生头胎的时候，医生没有跟她说明她有任何不能自然分娩的情况，也完全没有跟她商量要选择哪一种分娩方式，直接进行了无指征的剖宫产。剖宫产术后，她的伤口疼痛、身体恢复得慢、母乳喂养情况也不好，她感到非常气愤，因为她自己本来计划顺产，也认为自己当时的情况可以顺产，但首诊医院的医生没有给她选择的机会。该三甲医院的医生耐心了解了该孕妇的诉求，为她做了详细评估后认为可以尝试顺产，向她说明了各种情况并共同制定了分娩计划。该孕妇最终顺利生产，母婴结局良好，她及她的家人都表示很感激该医院的医护人员。

从病例1可以看出，缺乏沟通以及参与感低是影响患者满意度进而引发医患矛盾的重要原因，故建议医生或助产士在孕妇生产前，与其及其家属充分沟通，共同确定分娩方式、制定分娩计划、做好分娩前准备工作。

3.1.1.3 产时

分娩虽是自然的生理现象，但也会对母婴造成一定伤害，所以对分娩过程的管理仍不容忽视。近年来较关注分娩创伤的问题，多数学者认为分娩创伤源于生理和心理两方面[15]，会给女性带来痛苦的体验，尤其是心理上的创伤，可能会对女性分娩后的生活仍造成很大的影响[16]。Beck[17]的研究表明，分娩创伤主要是由于女性在分娩过程中缺乏关爱、感觉尊严被剥夺、产生失控的恐惧感、沟通被忽视以及被遗忘这五个主要因素导致的。

病例2：一位初产妇于某三甲医院生产，第二产程中一直不能很好地屏气用力，助产士指导她屏气时间应当长一点，她因为比较慌乱和脱力，仍然无法很好地配合。助产士注意到胎心一直不太好，就比较凶地责备了这位产妇，说了几句重话。虽然最终分娩结局良好，但该助产士却遭到了这位产妇的投诉。这位产妇自述自己的分娩体验非常差，在自己最害怕的时候不但没有得到医务人员的帮助，反而得到的是责骂，让她更加不知所措。

从病例2可以看出，分娩经历十分影响产妇的满意度。初产妇没有生产经验，大多较年轻，面对分娩中的未知通常是感到恐惧和不知所措的。所以医务人员，尤其是产房助产士，应该多关爱、多鼓励产妇，尊重她们的需要，减轻她们的不适感、失控感和恐惧感，尽量为她们创造良好的分娩体验。笔者所在科室积极开展镇痛分娩，提供硬膜外麻醉、生物电穴位镇痛及导乐陪伴等多种镇痛方式；鼓励待产时家属陪伴；鼓励孕产妇采取自由体位待产和分娩，得到了孕产妇及其家属良好的反馈。

3.1.1.4 产后

孕妇完成分娩并不意味着管理工作的终结。对于无意外状况发生的产妇，医务人员应在其出院前对其及其家属做好出院前指导，包括伤口护理、饮食、运动、休息、母乳喂养、科学坐月子等内容，并提供可供咨询的方式。此外还应特别关注产后妇女的心理健康，产后抑郁危害极大，研究表明缺乏社会支持、夫妻关系差、妊娠期负性情绪及睡眠质量差等是产后抑郁的主要危险因素[18]。

病例3：一位初产妇，整个孕期几乎没有不适，产程也很顺利，但在产后第三天开始有情绪低落、易哭、与家人相处不融洽等产后抑郁的症状。通过了解得知，该产妇与其丈夫年龄都较小，磨合时间较短就迅速结婚且意外怀孕，夫妻二人都不了解分娩及养育方面的知识。该产妇第二产程没控制好胎头娩出的速度，造成了较严重的会阴撕裂伤，产后乳房肿胀也较严重，却不知道怎么处理。该产妇自述，生产后夫妻二人与丈夫的父母一同居住，自己没有得到很好地照顾，每天都围着宝宝转，没有一点自己的时间，几乎所有的工作都无法进行。

病例3中的产妇存在着伤口护理、母乳喂养等问题，没有可以咨询的途径，家庭支持也做得不好，这些都是导致产后抑郁的高危因素。故在产妇出院前就应评估其产后抑郁的潜在风险，对其进行心理疏导，并帮助其建立支持系统，向其家属教授相关知识和支持技巧，并与社区做好衔接，产后42天内随访其产后恢复情况及心理状况。对于孕期存在合并症、并发症及分娩时存在异常的产妇，除了做好上述工作以外，还应做出针对性的干预。

3.1.2 管理的内容

世界卫生组织将运动、营养、心态、戒烟限酒定义为实现健康的四大基石。对孕产妇来说，保持健康尤为重要。故医务人员应做到身心兼顾，对孕产妇进行全方位的管理。除了重视孕妇是否存在疾病外，还需特别注意以下两个方面：(1)体重：体重管理十分必要，建议与营养科联合坐诊，针对存在营养及代谢方面问题的孕妇，与其共同制定孕期体重管理方案，包括合理饮食和运动指导。(2)心理：孕产妇的心理变化和精神状况同样值得我们引起重视。焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪及睡眠障碍，无论在孕期还是产后，对母婴双方、家庭、乃至社会都有极大的危害，故建议将对孕期负性情绪和睡眠的评估纳入孕期常规评估中，分别于孕早、中、晚期及产后42天内由专人进行评估，以便及时了解孕产妇情绪及睡眠的动态变化，及早发现潜在风险，存在异常者转介心身医学科及早进行干预，以减少不良结局的发生。

3.1.3 管理的方法

对孕产妇的管理不应只局限于靠医生坐诊的传统管理方式，而应转变为以助产士为主导的、医护一体化的、线上线下联动式的信息化管理方式。2018年4月,国务院办公室发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,明确了基于“互联网+”的智慧医疗服务新模式[19]。在国家政策的支持下，笔者所在科室积极开展孕妇学校，针对孕前、孕期、产后普遍存在的问题进行团体宣教及干预；建立助产门诊和母乳喂养门诊，由资深助产士为孕产妇提供个性化的指导和服务；建立微信公众号，根据平时孕产妇反馈的问题进行集中科普及宣教，方便孕产妇及其家属获取最新资讯；建立微信群、QQ群等，由专人管理，在线答疑解惑，及时解决孕产妇的疑问，缓解其焦虑、恐惧等负性情绪的同时也为其提供支持与陪伴。笔者所在科室实践情况及其他学者的研究表明[20-21]，孕妇学校、助产门诊、线上线下联动的管理模式对提高孕妇围生期健康素养水平、提高自然分娩率、改善分娩结局以及使孕产妇更好地与医务人员配合均有良好效果。

3.2 重视孕产妇的个体差异

不能只根据以往数据分析的结果，对孕产妇进行模式化的管理。应充分认识到每位孕产妇都是独一无二的，重视她们的个性、性格特点、身体素质及心理方面的差异，针对每位孕产妇的情况，在系统的管理模式上进行补充，给出有针对性的管理方案及措施。笔者所在科室联合营养科、心身医学科，共同为孕产妇提供保障，并开设有团体式孕妇学校、身心舒缓课程、助产门诊、母乳喂养门诊，为孕产妇及其家属提供了多种选择。

3.3 重点把握与孕产妇首次接触的时机

重视孕产妇自我管理意识的培养有助于提高其自我效能感[22]，进而能达到改善产前、产后健康状况的目的。鉴于微小事件也会在妊娠及分娩过程中引发连锁反应，所以医务人员应重视对孕产妇初次教育的把握。笔者所在科室医护人员与孕产妇初次接触时就十分重视信任关系的建立，从而保证了多数孕产妇良好的遵医行为。

3.4 帮助孕产妇建立支持系统

每一位孕产妇虽然是相对独立的个体，但她们也时刻与周围的人、事物发生着联系。孕产妇的家人、医务工作者、医保机构、社区等，都是孕产妇重要的支持系统，医务人员需要重视并帮助孕产妇建立其支持系统。医院、医保机构、社区等应积极采取以家庭为中心的群组式孕期保健模式，以促进孕妇及其家属主动寻求孕期专业支持，提高孕妇孕期的自我管理能力,有助于保障孕期保健的有效性[23]。由于激素的骤降和角色的转变，产后的妇女容易发生心理问题。在院期间，医务人员应密切关注孕产妇的生理、心理、精神状态，适时给予指导或干预。离院前，医务人员应指导家属多关心、多体谅产妇，要密切关注产妇的情绪变化，鼓励产妇表达自己，并定期随访。医院、医保机构、社区应紧密联系起来，做到孕前、孕期、产时、产后各节点都有专业人员进行系统的管理，都有充足的人力、物力提供支持[24]。笔者所在科室要求孕妇家属尽量陪同产检、共同参加孕妇学校或助产门诊，并十分重视对孕妇家属的教育，包括向孕妇的长辈传授新的、科学的理念，向孕妇的丈夫传授陪伴、支持技巧等，鼓励丈夫进入产房陪伴分娩，对帮助孕产妇更好地度过孕产期以及更好地维持家庭关系有很大帮助。