老年慢性咳嗽的中医药防治研究进展

王 娟，何怡洁，肖炳钰，王 飞

(1.成都中医药大学，四川 成都610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

临床上呼吸科门诊病人“十必九咳”，约占80%以上，以慢性咳嗽为主要症状者约占20%。近几年，关于慢性咳嗽的研究越来越深入，2015年首次提出了含有中医药治疗慢性咳嗽的切实可行的诊疗指南[1]。慢性咳嗽患者以发病时间长(一般>8周)、胸部影像学无特殊临床提示(未见异常或仅有肺纹理增粗)为特点，以咳嗽为主要症状，部分患者仅有咳嗽，以老年患者多见。慢性咳嗽的发病原因复杂多样[2，3]，目前西医学对慢性咳嗽的发病机制尚不明确，一般认为主要与以下疾病关系密切：胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴漏综合征(PNDs)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、ACEI类药源性咳嗽等。有研究[4]表明部分患者发病常由多种因素共同作用，临床上常误诊为“慢性支气管炎”等，耽误了疾病的正确诊治[5]。李蕊萍[6]分析各种原因引起的慢性咳嗽，归纳出不同病因对应的临床特点，如PNDs患者临床常见阵发性咳嗽，伴有鼻内分泌物倒流感、鼻炎、流涕等；CVA患者多表现为刺激性干咳、夜间为甚；GERC患者常伴随有反酸、恶心、嗳气、胃脘烧灼感等胃液反流引起的不适等；这些研究为临床上明确病因起到了一定作用。苏琴等[7]通过临床研究也发现，以上所述诸类疾病确实是老年慢性咳嗽的主要病因。

中医认为“人以天地之气生，四时之法成”，《灵枢》有言：“壮者之气血盛……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，即是说年逾四十，阴气自半，老年人正气本虚，又因基础疾病多，最易感受外邪而病。关于老年慢性咳嗽的病因，诸多学者各有见解。林芳等[8]收治了112例老年慢性咳嗽患者(均被误诊为支气管炎)，经过完善相关的辅助检查，其中能明确病因的患者比例为95.54%，单一病因占79.46%，复合病因占16.07%，并发现GERC在老年慢性咳嗽中占第一位，加上CVA和UACS(上气道咳嗽综合征)，三者所占比例最大，共计67.69%。刘朝晖[9]认为“ACEI相关性咳嗽、GERC、UACS和慢性支气管炎”是老年人慢性咳嗽的主要病因。李媛利[10]认为本病的发病原因，按照主次可排序为：PNDs>GERC>CVA。以上研究均显示老年慢性咳嗽病因复杂，且患者发病的主要病因有一定类似，临床上常因辨证困难而误诊误治，进一步说明了明确老年慢性咳嗽病因的重要性，只有开展针对性的治疗才能有效防治老年慢性咳嗽。西医治疗为寻求病因往往需要借助一系列的辅助检查，诊治过程相对复杂，导致患者依从性差；而中医中药辨证论治相对简便易行，显示了独特的治疗优势。

1 老年慢性咳嗽的中医病因病机

西医学认为咳嗽作为一种重要的防御机制，有利于清除咽喉、气道的分泌物及吸入物。中医认为，卫气行于外，抵御外邪，肺合皮毛，邪气犯肺，肺失宣降，痰阻气道，气机上逆而咳。经言“五脏六腑皆令人咳，非独肺”，指出咳嗽病位多见于肺而不拘于肺，与目前西医研究的多病因机理如出一辙。金·刘完素提出咳乃肺气伤而不清，嗽是脾湿动而为痰，咳嗽即伤于肺气而动于脾湿也。而慢性咳嗽因其持续时间长、迁延不愈的特点，中医学称之为“久咳”“顽咳”等，《素问》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”明代张景岳认为咳嗽无非内外二因，外感由肺及脏，内伤由脏及肺。“咳证之病，无非肺病”，故久咳多归属于“内伤咳嗽”范畴。《太平圣惠方》卷四十六中有言：“久咳嗽乃是肺极虚。”《丹溪心法》言：“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气”，提出了痰、瘀两种病理因素阻碍气机而成咳嗽。《万病回春》提出久嗽多属肾气亏损，火炎水涸，或津液涌而为痰。《医方集解》言：“久嗽……外感久则郁热，内伤久则火炎。”可见，内伤咳嗽，病机复杂，终不离本虚标实，虚以肺虚为主，久病及肾，实则见痰、火、瘀等多种病理因素。

2 老年慢性咳嗽的证型分布

2011版《咳嗽中医诊疗专家共识意见》[11]将咳嗽分为9个证型开展辨证论治：①风寒袭肺证，方选三拗汤合止嗽散加减；②风热犯肺证，方选桑菊饮加减；③燥邪伤肺证，方选桑杏汤加减；④风盛挛急证，方选苏黄止咳汤加减；⑤痰湿蕴肺证，方选二陈汤合三子养亲汤加减；⑥痰热郁肺证，方选清金化痰汤加减；⑦胃气上逆证，方选旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减；⑧肝火犯肺证，方选黄芩泻白散合黛蛤散加减；⑨肺阴亏虚证，方选沙参麦冬汤加减治疗。这种分型方法在临床上具有较强的指导意义。目前，国内外学者对慢性咳嗽的临床分型意见各一。杨凯等[12]回顾性分析660例慢性咳嗽病例，发现风邪伏肺证比例最高，其后：湿热郁肺证>肺阳亏虚证>寒饮伏肺证>痰湿阻肺证>肺阴亏虚证>痰热蕴肺证；并重点提出目前研究较少的是寒饮伏肺证，认为慢性咳嗽好发于“女子七七，男子六八”之时，且慢性咳嗽属于病久迁延，正气本虚，阳气亏虚于内，加之感受外寒而引发，故应治以“寒者热之”；杨凯等开展的研究对临床具有一定的指导意义。史利卿教授[13]通过多年的临床及实验研究发现，慢性咳嗽类似于风咳，但并不尽然，史利卿教授认为慢性咳嗽是由“内风”“外风”共同致病，以风邪伏肺为主要病机，夹有寒、痰、湿、热、虚等不同病理因素而变化各种证型。周小娟等[14]通过观察316例慢性咳嗽患者的病因病机及证候学特点，认为风、痰、火、虚是其主要病理因素，按照主证、次证排序：风邪犯肺证>肺气亏虚证>痰湿阻肺证>肺阴亏虚证>肝火犯肺证。王全林[15]结合导师王飞教授意见归纳得出营卫不和是咳嗽变异性哮喘的基本病机，认为调和营卫是治疗CVA的重要治法，并阐述了桂枝汤类方在CVA急性期和缓解期的加减运用，思路新颖，具有很高的临床研究价值。王林[16]认为老年慢性咳嗽病理因素有虚实两端，实证以风寒、痰湿、痰热、肝火为主，虚证以阴虚、气虚为主，研究发现相对于中青年患者，肺气亏虚证及阴虚肺燥证在老年患者中更为常见，这与中医学理论中“中老年人体质论”不谋而合。

3 中医药治疗

3.1 经方验方治疗

卢桢[17]报道应用养阴清肺汤合止嗽散治疗慢性咳嗽46例，治疗组(中药组方：桔梗9 g，蝉蜕9 g，白僵蚕10 g，荆芥9 g，川贝母粉6 g，麦冬10 g，生地黄15 g，白芍10 g，紫菀15 g，玄参15 g，百部10 g，陈皮10 g，甘草6 g，射干10 g)治疗的有效率高于对照组(酮替芬、喷托维林片、愈酚伪麻待因口服液、消咳喘片)(P<0.05)，且治疗组治疗可以有效缓解患者的焦虑抑郁情绪。何明礼等[18]通过研究发现，二陈汤合三子养亲汤加减联合常规西医治疗痰湿蕴肺型慢性咳嗽患者，不仅可以明显缓解症状，同时能在一定程度上改善患者肺功能。黄波贞等[19]运用半夏厚朴汤合麦门冬汤(治疗组)治疗慢性咳嗽60例，并与西医治疗(对照组)进行对比，结果治疗组总有效率(95.0%)明显高于对照组(75.0%)，显示了中医治疗较好的临床疗效。王春林等[20]发现桂枝麻黄各半汤能减轻感染后咳嗽患者的临床症状，并降低患者气道炎症介质(SP、NKA、NKB等)水平，不仅有利于感染后咳嗽患者的治疗，对于临床上多种气道炎症反应疾病诸如支气管哮喘、过敏性咳嗽等，都具有临床治疗价值。

对于老年慢性咳嗽患者，给予中药口服治疗效果也较为理想。许正利[21]结合老年人体质，认为肺肾不足为慢性咳嗽的基本病机，其中以阳气不足为主，通过临床研究发现补肺汤联合常规西医治疗相比于单纯西医治疗，效果更优。李小慧[22]认为外感多为老年慢性咳嗽的发作诱因；李小慧应用沙参麦冬汤加减治疗多例老年肺阴亏虚证，收效明显；李小慧常以肺脾同调为原则，强调祛邪扶正的治疗大法，并重视培土生金之用，认为脾胃为后天之本，这与张鸿雁[23]采用六君子汤治疗老年慢性咳嗽的思路不谋而合。冯江江[24]应用止嗽散加减治疗老年慢性咳嗽患者，全部有效，冯江江认为慢性咳嗽病位主要在肺脾肾三脏，病机责之于“气”——气滞、气逆、气虚，并根据老年人病久多虚、入络成瘀的特点，加用茯苓、山药、半夏、丹参等益气扶正、活血化瘀，全方寒热平调、升降并用，临床效果明显。

3.2 中成药治疗

除了汤药之外，也有不少研究采用治疗慢性咳嗽的中成药，如川贝枇杷滴丸、苏黄止咳胶囊、橘红痰咳颗粒、银连清瘟解毒口服液、黄龙止咳胶囊等，结果证实便捷而有效。郑洪等[25]采用川贝枇杷滴丸治疗感冒后咳嗽90例，治疗组(川贝枇杷滴丸治疗)总有效率(90%)优于对照组(复方甘草片治疗)(81.1%)，且治疗组用药安全性较高。苏黄止咳胶囊在临床上的运用十分广泛，薛运昕[26]采用苏黄止咳胶囊联合可必特治疗老年咳嗽变异性哮喘，能有效改善患者肺功能，具有积极的临床意义。汪雪明等[27]运用苏黄止咳胶囊联合孟鲁司特钠治疗咳嗽变异性哮喘，并与单用孟鲁司特钠进行疗效对比，结果联合用药组有效率达到100%，明显高于单独用药组(P<0.05)。王世强等[28]收治慢性咳嗽患者96例，结果观察组(给予橘红痰咳颗粒和氨溴索口服治疗)效果明显优于对照组(给予氨溴索口服治疗)。江柏华等[29]收治感染后咳嗽患者60例，治疗组给予银连清瘟解毒口服液，对照组给予羚羊清肺颗粒，结果治疗组治疗效果优于对照组(P<0.05)。谭虎等[30]研究发现黄龙咳喘胶囊(黄芪、地龙、桔梗、鱼腥草、麻黄、葶苈子等)联合西药治疗老年慢性支气管炎引起的咳喘有效率(94.34%)明显高于单纯抗炎、化痰、止咳等西医常规对症治疗的有效率(77.36%)。

3.3 中医特色治疗

呼吸内科在临床辅助治疗上常采用耳针、灸法、穴位敷贴、中药熏药、穴位注射、推拿、拔罐等中医特色治疗，具有安全性高、副作用小、操作简便等特点，还能取得一定的临床效果。黄杨华[31]收治92例慢性咳嗽患者，针刺组给予自拟培土生金针刺处方[肺俞(双)、脾俞(双)、胃俞(双)、足三里(双)、中脘、太白(双)]治疗，对照组给予口服复方甲氧那明胶囊和孟鲁司特钠治疗，结果针刺组能较快缓解慢性咳嗽症状。中医认为，虚则补其母，通过补脾土生肺金，可获得显著的治疗效果。赵竞秀[32]应用中医定向透药疗法治疗慢性咳嗽，观察组在对照组(给予氯雷他定联合曲安奈德鼻喷雾剂治疗)基础上增加中医定向透药疗法，结果观察组的有效率(95.56%)明显高于对照组(75.56%)。中医定向透药疗法通过皮肤给药，可以有效避免常规西药口服对胃肠道的刺激以及肝肾代谢的毒副作用，临床操作便捷，有利于提高患者的依从性。陈凯欣[33]分别采用穴位埋线与针刺治疗肺脾两虚型慢性咳嗽68例，结果两者均能有效改善患者咳嗽症状，穴位埋线组对症状的改善效果更加明显，疗效更持久。另外有研究[34]发现，运用针灸结合走罐治疗慢性咳嗽相比于西药可以更快改善患者临床症状，并能有效提高患者的生活质量。

4 结语

慢性咳嗽易长期反复发作，严重降低了患者生活质量，尤其是老年人的生活质量。西医防治原则主要在于明确病因，做好早期干预，有针对性地治疗，临床上常因胸部影像学无特殊性表现，病因复杂多样，加大了诊断难度，多数患者无法得到及时而规范化的治疗。而祖国医学强调辨证论治，从疾病病因病机出发，以“证”为基础，三因制宜，立法处方，多数研究证明了中医中药无论从传统汤剂、中成药到外治疗法均具有显著疗效，且操作便捷，临床上值得进一步深入研究。