眼科疾病围手术期中医药干预措施探析

蒋鹏飞，彭 俊，彭清华1，*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室，湖南 长沙410208)

随着眼科手术在各类眼科疾病中的应用日益广泛，手术后带来的眼部损伤及并发症也越来越多，寻求能在术后减轻手术并发症、提高视力、改善视功能的辅助治疗，是临床上亟待解决的问题。大量研究报道，中医药对眼科围手术期进行干预，可促进手术后伤口的愈合，减少并发症产生，提高手术成功率，改善术后患者视功能等[1]。因此，本研究就常见眼科疾病的围手术期中医药干预措施及疗效综述如下。

1 霰粒肿

相当于中医“胞生痰核”，《原机启微》对其病因病机论述较为详尽，称本病为“血气不分混而遂结之病”，在生理状态下，阳平阴秘，气行血随，各得其调。气血的调和对人体有十分重要的生理意义，血为荣，气为卫，荣行脉中，卫行脉外，血与气当分而不混，流通才能无阻碍。《原机启微》中认为本病病位与经络密切相关，自上眼睫而起者，乃手少阴心脉，足厥阴肝脉，血气混结而成。《龙树眼论》最早认为本病需要手术治疗：“挤出状若厚脓或如桃李胶状物即瘥。”

手术治疗是本病的主要治疗方式，但对于小儿霰粒肿，患儿常常不能很好地配合手术，给非全麻手术带来较大难度，且多次手术对睑板腺破坏较大，影响睑板腺功能。有研究报道[2]，根据患儿不同证型给予中药口服治疗：痰湿阻结型以化坚二陈汤加减：陈皮5 g，制半夏10 g，茯苓12 g，川连、白僵蚕各10 g，甘草3 g；痰热蕴结型以清胃方加减：山栀仁10 g，枳壳6 g，苏子、石膏各12 g，川黄连10 g，陈皮、连翘各5 g，归尾、荆芥穗、黄芩、甘草各3 g。服药2周，观察6个月，共29例34个囊肿，总有效率达91.2%，复发2例，对照组(未采用中药治疗)29例31个囊肿，总有效率为79.3%，复发8例，两组总有效率及复发率均有统计学差异(P<0.05)。也有报道称[3]，对霰粒肿患儿不分证型，均以化坚二陈汤加减治疗，基本方药组成：姜半夏8 g、陈皮6 g、茯苓8 g、生甘草3 g，僵蚕5 g、海藻10 g、昆布10 g。纳差者加焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麦芽10 g。大便硬结者加大黄5 g、枳壳3 g；体弱气虚者加黄芪12 g、枳壳8 g；肿粒较大且顽固者加穿山甲5 g、皂角刺5 g。服药7～21剂，随访6个月发现40例患儿的总有效率为80%。温树东等[4]将本病分为3种证型：痰湿郁结型以二陈汤加减：陈皮5 g、法半夏10 g、茯苓12 g、夏枯草10 g、破布叶10 g、甘草3 g；肝火上炎型以导赤散加减：生地10 g、木通6 g、茜草根12 g、白茅根12 g、淡竹叶10 g、山楂10 g、郁金10 g、甘草3 g；脾虚湿重型以四君子汤加减：党参10 g、茯苓12 g、白术10 g、厚朴10 g、法半夏10 g、陈皮3 g、甘草5 g。服用中药后再行手术治疗，有效率达75%，对照组(未服用中药)有效率为33.3%，说明根据患儿证型给予不同中药治疗，有助于提高手术成功率。

2 两眦病

2.1 慢性泪囊炎

本病类似中医学漏睛，《原机启微》称本病为“热积必溃之病”，认为内眦漏睛眼是因膀胱经积邪所致，治疗当祛膀胱经之邪，治疗宜用竹叶泻经汤。

慢性泪囊炎手术方式较多，临床根据患者年龄及病情情况选择不同手术方式，常见的手术方式有泪囊鼻腔吻合术、泪道插管术、激光泪道成形术、高频电成形术、泪囊支架置入术及显微镜或鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术等。娄增新等[5]报道了在激光泪道成形术后给予中药组方，治疗组138例分为4个证型：肝胆火炽型治疗药物为龙胆20 g、栀子10 g、黄芩6 g、柴胡10 g、生地黄10 g、泽泻10 g、车前子10 g、木通10 g、当归15 g、败酱草30 g、决明子10 g、甘草6 g；心火上炎型治疗药物为生地黄20 g、木通10 g、甘草梢10 g、竹叶10 g、败酱草30 g、栀子10 g；脾胃积热型治疗药物为生地黄20 g、当归20 g、牡丹皮10 g、黄连5 g、升麻6 g、败酱草30 g、甘草6 g。正虚邪恋型治疗药物为红参5 g、黄芪20 g、当归20 g、川芎20 g、白芍20 g、白术20 g、陈皮20 g、茯苓20 g、金银花20 g、连翘20 g、白芷20 g、甘草20 g、败酱草30 g。总有效率为97.80%，对照组138例未服用中药，术后总有效率75.36%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

段灵霞等[6]以鼻腔泪囊吻合术联合泪小管环形置管术治疗57例慢性泪囊炎患者，在术后不论证型，均以止泪补肝散加减方内服，随访6个月至3年，除2例因下泪小点龟裂而轻度溢泪外，总治愈率96.49%，有效率100%。陈燕[7]以金银花、连翘、蒲公英、茯苓、薏苡仁、赤芍、乳香、没药各15 g，竹叶、天花粉、丹皮、防风各10 g，夏枯草、决明子、白蒺藜各12 g为基础方，辨证属风热者加白薇、石榴皮；心脾湿热者加黄连、黄芩、制大黄；肝血不足者加生地黄、当归、川芎、白芍；伴有肾气亏虚者加山茱萸、枸杞子、山药、制黄精。治疗组32例慢性泪囊炎患者在激光泪道成形术后口服1个月，对照组32例不服用中药，结果治疗组总有效率为97.22%，对照组总有效率为82.86%。

梁辉等[8]认为泪囊鼻腔吻合术切断了内眦韧带，造成眼轮匝肌损伤，且易遗留面部瘢痕，以鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎，治疗组32例在术后以中药板蓝根液冲洗泪道，板蓝根液的配制方法为：取20 g的板蓝根洗净除去杂质。加入500 mL冷水，用文火煎40 min，放至30 ℃沉淀，用纱布过滤(以防阻塞泪道)即成4%溶液盛入无菌瓶内。连续冲洗3天，冲洗完后眼结膜囊内滴板蓝根液2～3滴，对照组26例不使用板蓝根液，结果发现治疗组总有效率为97.22%，对照组总有效率为80.77%。

2.2 翼状胬肉

中医称为胬肉攀睛，该病名最早见于《银海精微》，多因心肺蕴热、风热外袭、内外合邪、热郁血滞而致，《银海精微》中认为本病分虚实，实则用钩割法，虚则用内服外点，不宜钩割。《原机启微》中也主张内治无效则宜手术治疗。《审视瑶函》认为性情急躁易怒，喜食辛辣之人容易患本病。

本病是眼科的常见病、多发病，目前主流的手术方式为胬肉切除合并结膜移植术或合并角膜缘干细胞移植术等。彭清华等[1]认为在手术治疗的前后均可配合使用栀子胜奇散加减治疗，在手术前使用该方可以退红，手术后使用则可以减轻其术后炎症反应，减少其复发。傅甜等[9]研究发现，治疗组在术前1周至术后1周口服中药栀子胜奇散，较未口服中药组在复发率、眼部刺激症状、创面愈合时间、结膜充血水肿等方面，均有较好疗效。施艳等[10]以祛风活血丸(主要药物组成有杭菊花、防风、鱼腥草、柴胡、黄芩、当归、川芎、熟地黄等，每次口服10 g，每天3次，连续服用4周)治疗108例(112只眼)翼状胬肉术后患者，术后1周角膜刺激症状有明显好转，随访12个月，复发率为1.7%，对照组(未口服祛风活血丸)复发率为5.4%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。商黎明[11]以自体角膜缘干细胞移植术联合除风益损汤加减(金银花10 g、地黄10 g、川芎10 g、当归10 g、前胡10 g、藁本10 g、白芍10 g、防风10 g，三七3 g，黄芪6 g)治疗翼状胬肉，手术后创面修复时间、复发率均低于未服用除风益损汤组。徐晓梅[12]以《银海精微》中的泻脾除热饮加减(车前子、茯苓、白术、淡竹叶、茺蔚子、黄芩、黄连、生黄芪各10 g，大黄6 g，防风5 g，桔梗、生甘草各3 g)治疗翼状胬肉术后患者，随访6～12个月，上皮修复时间、充血消退时间及复发率均优于未服用中药组。刘淑艳[13]以蝉花散(蝉蜕20 g、菊花15 g、谷精草10 g、炒蒺藜10 g、防风10 g、炒决明子10 g、密蒙花8 g、羌活10 g、黄芩10 g、蔓荆子10 g、栀子8 g、甘草8 g、川芎8 g、木贼8 g、荆芥穗10 g)治疗38例(42只眼)复发性翼状胬肉术后患者，再次复发率为7.14%，对照组36例(40只眼)未服用中药，再次复发率为22.5%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。朱剑等[14]介绍了在翼状胬肉术后采用中药熏蒸的治疗方法，将熟地黄20 g，柴胡、泽泻、细辛、川芎、玄明粉各12 g，黄芩、当归、黄柏各15 g，薄荷、红花、枸杞子、黄连、菊花、防风、青皮、丹皮各8 g，研磨成末，并制备成熏蒸包，通过中药熏蒸机蒸腾药液，20 min/次，2次/d，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。发现治疗后泪膜稳定性优于术前，角膜上皮愈合时间、不适症状消退时间、结膜充血及水肿消退时间和住院时间均明显短于未熏蒸组。

3 青光眼

青光眼属中医“五风内障”“雷头风”等病范畴。《目经大成·五风变》对本病的病机解释为“此症乃风、火、瘀，疾烈交攻，头目痛急，金井先散，然后神水随某脏而现某色。”青光眼患者眼局部存在多种病理改变，如眼血液动力学障碍、房水循环受阻、血液流变性异常、血管紧张素增高、视盘(视神经乳头)缺血缺氧等[15-20]。青光眼患者手术后多存在气虚血瘀，彭清华教授主张采用益气养阴、活血利水的方法，用补阳还五汤加减治疗青光眼术后患者[1]，能促进组织的修复，减少手术后瘢痕的形成，维持其正常的滤过功能，从而提高患者的视功能[21-22]。

4 白内障

目前白内障的治疗多为手术治疗，手术方式较多，白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术(Phaco+IOL)是最常见的手术方式，有些患者在术后可发生前房炎症、干眼等术后并发症。黄光林等采用除风益损汤加减治疗，可减轻白内障术后炎症反应[23]。

自2004年起，湖南中医药大学第一附属医院在除风益损汤的基础上加减用药，制成祛风活血丸，具有祛风清热、养血活血之功效。由湖南中医药大学第一附属医院药剂科按现代制剂工艺制成丸剂，规格为每瓶120 g，口服，3次/日，10 g/次。陈艳芳等[24]对Phaco+IOL术后90例患者(90只眼)前房炎性反应及修复术后泪膜功能的临床疗效进行了观察，常规治疗+祛风活血丸组总有效率为93.33%，常规治疗+消炎痛组总有效率为83.33%，常规治疗组总有效率为60.00%，说明祛风活血丸对白内障术后前房炎性反应有较好的治疗作用[25-26]。

5 眼底病

5.1 糖尿病视网膜病变

本病是在糖尿病的基础上引起的，糖尿病在中医学称为“消渴”，故可将本病称为“消渴目病”。阴伤、燥热、血瘀是消渴目病的主要中医病机，病久伤阴，或素体阴亏，虚火内生，火性炎上，扰于目窍，灼伤血络，血溢目内；阴血亏虚，气无所化，阴虚日久，气亦不足，气阴两亏，目失所养而视物模糊，气不帅血，可致血瘀，目中血络不畅，可致血不循常道；饮食不节，脾胃损伤，或情志伤肝，肝郁犯脾，脾虚则运化失司，而使目失所养，亦可痰湿内生而上泛清窍，还可脾不统血而致血溢目内。本病灼伤目中血络，以眼底出血为主，在内科治疗的基础上，眼科多采取玻璃体切除术治疗本病。

韩梦雨[27]对中药三七在糖尿病视网膜病变玻璃体切除围手术期的疗效进行了研究，治疗组14例糖尿病视网膜病变患者早晚各4.5 g三七粉冲服，对照组15例除不口服三七粉外与治疗组无治疗差异，口服2周后分别对两组患者行玻璃体切除术，术后随访3个月。发现在术前(治疗组口服三七粉2周后)治疗组患者玻璃体积血吸收总有效率为50%，对照组为13.3%；在术中治疗组出血率为0，对照组出血率为20.0%；术后三七组并发症发生率为7.0%，对照组并发症发生率为33.0%。说明中药三七在糖尿病视网膜病变玻璃体切除术的术前、术中、术后均有较好的作用。王雁等[28]将70例增生性糖尿病视网膜病变行玻璃体切割手术患者随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组采用玻璃体切除术联合口服元芪祛瘀方(黄芪15 g、女贞子18 g、玄参12 g、三七粉6 g、丹参15 g、川芎9 g、益母草30 g、槐花12 g、石菖蒲12 g)治疗，对照组单纯采用玻璃体切除术。与对照组比较，治疗术后2个月和术后5个月观察组眼底视网膜微动脉瘤的数量减少、视网膜出血及渗出情况改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

谢立科等[29]回顾性分析了25例(29只眼)增生型糖尿病视网膜病变患者，在玻璃体切除术后均口服清热凉血、活血利水中药，主要药物有：山栀子10 g、黄芩10 g、生地20 g、大蓟10 g、小蓟10 g、白茅根15 g、田三七粉6 g(冲兑)、车前子15 g、益母草12 g、防风10 g。两周内无新鲜出血者，去大蓟10 g、小蓟10 g，加当归12 g、丹参15 g。随访5～20个月，发现术后联合中药治疗有利于减少出血和水肿，促进出血吸收。

对于玻璃体切除术后并发玻璃体积血的患者，王玉等[30]通过研究发现以卵磷脂络合碘联合益气养阴活血方(生黄芪30 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、益母草10 g、玄参10 g、苍术10 g、葛根10 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g、山药10 g、木香6 g)治疗，随访观察6月，在促进积血吸收及视力恢复方面，均优于单纯使用卵磷脂络合碘患者。

5.2 视网膜脱离

视网膜脱离属中医“暴盲”范畴。彭清华等[1]认为视网膜脱离手术术后的综合病机为气阴亏虚、血瘀水停，故以益气养阴、活血利水为原则，在补阳还五汤的基础上加减治疗，对提高视网膜脱离手术后患者的视功能有明显的临床疗效[31-35]。

6 眼外伤

眼外伤的轻重及预后的好坏与致伤因素、部位、程度等因素密切相关，可分为“异物入目”“撞击伤目”“真睛破损”等。多数学者认为在术后以除风益损汤加减或归芍红花散加减治疗；如眼内进入异物、感染严重的患者，则常用除风益损汤合五味消毒饮加减治疗；如术后出现前房积血、玻璃体积血等，应以凉血活血止血为主，常用蒲田四物汤加减治疗。

7 总结

中医眼科中有关手术治疗的记载最早可追溯到东汉末年的名医华佗[36]，《审视瑶函》中说：“钩割针烙之法，肇自华佗。”中医眼科学围手术期治疗自宋代开始，在白内障术前，《太平圣惠方》卷三十二“开内障论”中已有明确要求，如说：“患人或冷或热、或实或虚，若热多者先宜服寒药，令热毒消除，然后开之，不尔恐气开吐逆；若有风虚者，先宜祛风镇心之药，候四体平和，方始下针，不尔晕闷惊悸，切在临时消息，随其虚实所宜也。”《秘传眼科龙木论》外障眼病中有6个病症采用术前用药，对减少术中不良反应和术后并发症有着积极意义。中医眼科学中对围手术期的术后用药更为重视，应用也更为广泛。本文对一些常见眼科疾病术后的中医药干预措施进行了总结，发现眼科疾病术后配合中医药辨证施治，则有利于患者术后的恢复，使中医药发挥更大的作用。