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巴元明教授治疗过敏性紫癜性肾炎经验

2020-02-16巴元明

亚太传统医药 2020年1期
关键词:舌质瘀血紫癜

周 宇,巴元明,*,关 冰

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.湖北省中医院,湖北 武汉430061)

过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是一种以皮肤累及为主要特征的系统性血管炎的临床综合征。其肾脏活检的组织学表现与IgA肾病一致,免疫荧光以IgA沉积为特征[1]。临床主要表现为皮肤对称性紫癜、关节疼痛、腹痛便血、淋巴结肿大、肉眼血尿和蛋白尿等。本病多与前期感染相关,尤其上呼吸道等感染,亦与鱼、虾类过敏或预防注射、药物等有关。该病多发生于秋冬季节,且任何年龄段的人群均可发病,最常见于儿童,近年研究发现,成人的发病率也逐渐升高,占成人继发性肾脏病第2位,仅次于狼疮性肾炎[2]。单纯西医对症治疗效果欠佳,中医药治疗本病具有一定优势[3]。

巴元明,湖北省中医院肾病科主任医师,二级教授,湖北中医药大学博士生导师,国家首批优秀中医临床人才,享受国务院政府特殊津贴专家,全国第二批老中医药专家学术经验继承人,中华中医药学会科技之星,湖北省首届医学领军人才。巴教授从事临床工作30余年,对紫癜性肾炎有深刻的认识,并取得了良好的疗效,笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现不揣浅薄,试将巴教授辨治紫癜性肾炎的经验浅析如下,以飨同道。

1 病因病机

紫癜性肾炎属中医学“尿血”“葡萄疫”“肌衄”“尿浊”等范畴,巴教授认为其病因可分为内因和外因。其中内因即患者体质因素,主要表现为脏腑虚损、肝肾不足、脾肾亏虚;脾肾虚损,脾虚统血无权,肾虚藏精失职,久病多虚,因此其病程常常迁延不愈。亦见肝肾阴虚,虚热内生,伤及血络而致迁延不愈者。外因即外邪,以风、热、湿、毒、瘀为患,正如明代王肯堂《证治准绳·疡医》:“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理,气血相搏,致荣卫否涩,风冷在肌肉间,故令色紫也。”内因与外因共同作用于人体,导致人体气血运行失常,气不摄血,血溢脉外,发为本病。如《素问·评热病论》云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”先天不足,加之湿热瘀毒在人体煎灼日久,热毒内扰肠胃,阻碍气机,损伤肠络,则腹痛便血;损伤脏腑,耗伤气阴,肾阴亏虚,虚火迫血外溢于肌肤,则发为紫癜;热毒下扰,灼伤肾络,或虚火灼伤阴络,则见尿血;肾元不固,下元虚损,肾失封藏,精微物质下泄,或湿热伤及肾之血络,迫及精微物质下趋,则发生蛋白尿。

2 辨治经验

巴教授认为,根据HSPN的发病及其病程演变特点,可将HSPN分为急性期和迁延期。急性期多以实证为主,此时病机多为风热湿毒和瘀血;迁延期则多以虚证为主,病机多为脾肾气阴两虚,且多兼有湿热、瘀血,证属本虚标实。

2.1 活血化瘀贯穿始终

HSPN病程多长久,并且容易反复,久病即可导致血虚及瘀血等证候。血溢脉外,日久致血虚,以致瘀血阻络,瘀血不能及时消散,阻滞气血运行,亦致血虚证候加重。瘀血不去,新血不生,出血反复难止,故活血化瘀的治疗原则贯穿始终。巴教授常用丹参、益母草、牡丹皮、茜草、墨旱莲等以活血化瘀。

2.2 扶正为主,清热解毒为辅

以滋肾为本。肾为先天之本,阴阳之脏,藏元阴亦寓元阳,外邪伤肾,日久导致肾中阴阳的失衡,则病从中生。其中,元阴不足,阴不制阳,虚火内生,灼伤血络,则见尿血;阴损亦可及阳,肾气亏虚,水液运化失调,则小便量减少、反复水肿。故予以滋肾之法,既能凉血解毒、祛邪外出以治血尿,调节肾脏阴阳平衡,滋肾固精以治蛋白尿;又能滋阴壮阳、滋肾潜阳以治水湿清虚热。

以健脾为先。脾为人体后天之本,气血生化之源,散精微而运湿浊,脾主统血,亦能防治血溢于脉外。健脾既能化湿利浊以治疗水肿,又能固脾精、加强脾气的统摄功能以治疗蛋白尿、血尿。

清热解毒为辅。HSPN往往由某些感染而诱发,故在祛邪中尤应重视清热解毒,清热解毒对改善肾脏疾病的炎性变态反应,减轻肾脏的损害都有着重要的作用[4]。据相关研究[5],HSPN的转机,血尿、蛋白尿的反复,多与热毒之邪内袭人体有关,如风热袭表、咽干、乳蛾等均能加重病情。因此,清热解毒是解除和缓解紫癜肾变态反应反复加重的主要因素。

2.3 不拘泥于治肾

HSPN初起阶段多由风热邪气化热入里,热毒炽盛,治以祛风清热,凉血止血,多用金银花、连翘、桔梗、玄参等清热解毒利咽之品;或内热炽盛,从而迫血妄行,治以清热解毒,活血化瘀,多用水牛角、赤芍、牡丹皮等凉血活血之品;然病程长久者,尿蛋白明显者,多为久病入络,多予以荷叶、丝瓜络、忍冬藤、金刚藤等透邪宁络之品;湿热伤络者,则需加强清热祛湿,多加用“四土”,即土牛膝、土大黄、土茯苓和土贝母。

3 验案举隅

陈某,男,35岁。2018年2月7日初诊,发现尿检异常6年,肾功能异常1年。患者于6年前尿检异常,肾穿结果示:过敏性紫癜性肾炎,曾服激素治疗(具体不详),已停用,现服雷公藤多苷片,2017年服用洛汀新,缬沙坦后出现血肌酐升高。现患者诉腰酸痛,睡眠欠佳,夜间梦多,双下肢紫癜,晨起口干,纳食尚可,大便日行1次,质可,夜尿1次,小便泡沫多。双下肢无水肿。舌绛,苔白,脉细。尿常规:尿隐血3+,尿蛋白3+;肾功能:肾小球滤过率82.6 mL/(min×1.73m2);24 h尿蛋白定量:3 210.91 mg/24 h。辨证分析:四诊合参,本病当属祖国医学“尿浊”范畴,证属湿热伤络。患者为中年男性,湿热之邪郁蒸于肌肤,灼伤脉络成紫癜;湿热瘀毒下传下焦,化火动血,损伤肾落,迫血妄行,精微物资下泄,出现蛋白尿、血尿;湿热之邪阻上焦,津液不能上承,则见口干;湿热停滞于腰府,经脉不畅则见腰酸痛;热扰心神,则见睡眠欠佳、梦多,患者舌脉已佐证。处方:苍术10 g、黄柏10 g、土茯苓30 g、土大黄10 g、土贝母10 g、土牛膝10 g、黄芪15 g、茯苓30 g、忍冬藤30 g、金刚藤30 g、法半夏10 g、陈皮10 g、当归10 g、丹参15 g、荷叶10 g、丝瓜络10 g、远志15 g、酸枣仁12 g,14剂,水煎服。二诊:患者小便泡沫减少,腰酸减轻,下肢紫癜变淡,纳食后稍胃胀,睡眠正常,大便偏干,余无特殊不适,复查24 h尿蛋白定量:873.08 mg/24 h,舌质绛,苔白,脉细。处方:上方去远志、酸枣仁,加决明子10 g以润肠通便、焦山楂10 g以消食和胃,14剂,水煎服。三诊:患者未诉特殊不适,复查24h尿蛋白定量:624.01 g/24 h肾功能:肾小球滤过率:85.9 mL/(min×1.73m2),尿常规:尿隐血+-,尿蛋白+,继续守方7剂巩固治疗。后复查尿常规:尿蛋白、尿隐血均为+-。后随访患者24 h尿蛋白定量维持在0.5 g以内。

按:本病例为湿热伤络所致的紫癜性肾炎,患者舌质绛,苔白,脉细,正如叶天士《外感温热篇》云:“再论其热传营,舌色必绛,绛,深红色也。初传绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也”。指在温病过程中,见到舌质绛色,说明热邪初入营血,舌苔或黄或白不燥,是未全入营分,此时治疗的重心应在清气或兼泄卫,促使初入营分之热邪向外透脱,而不可用清营凉血法而郁遏之。叶天士又云“若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热……”,因此,其治法为清热解毒祛湿、透邪宁络。方中土茯苓清热祛湿,土大黄在清热解毒的同时,亦能凉血活血止血,土牛膝、土贝母清热解毒、活血祛瘀;苍术、黄柏取二妙散之意,以清热燥湿;荷叶、丝瓜络、忍冬藤、金刚藤、当归、丹参为清络饮化裁,旨在透邪宁络;陈皮、法夏健脾祛湿;茯苓健脾利湿,黄芪益气升阳,现代研究表明,黄芪可降低尿蛋白和血肌酐水平,并且对肾小管与肾小球有保护的作用[6]。诸药合用,共奏清热解毒祛湿、透邪宁络之功。尿蛋白增多的肾病,属人体的精微物质渗漏于外,其因有脾虚失运,统摄无权而漏者;有因肾关不固而漏者,自必补脾补肾,而此类患者,舌苔可白可厚,舌质必然不绛,或反偏淡。若见白(黄)苔,舌质绛者,是湿热伤及肾之血络,迫其精微物质下趋,故补益之法,殊不可取,在治疗方面切勿拘泥于治肾。

4 结语

临床上,HSPN患者病情容易反复,目前暂无根治方法,西医治疗多用激素、免疫抑制剂及血浆置换等方法,但有着副作用大、价格昂贵等缺点。中医对于HSPN的治疗具有经济、副作用小等优势,虽然中医各家对HSPN治疗有着不同的观点,但巴教授认为活血化瘀之法需贯穿治疗始终,辨证施治以分泻标实,健脾滋肾以培本固元,同时亦不拘泥于治肾。

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