文本细读：弥合医患不同的叙事视角

胡志兰 朱 眉 郭莉萍

1 细读对叙事医学的意义

叙事医学的创始人丽塔·卡伦[1]8在将细读描述为“叙事医学的标志性方法”，足见细读对于叙事医学的重要性。虽然近年叙事医学的概念在国内得以迅速传播，但是细读作为叙事医学“落地”的有效工具之一还未得到应有的重视。叙事医学经常被等同为书写平行病历。平行病历是叙事医学的三要素之一“再现”的方式和结果，其重要性固然不言而喻。然而，“再现”并不能凭空产生，叙事医学的第一要素“关注”是医务人员听见、理解、再现患者的生命故事的必要前提。正如卡伦所言，“没有关注就没有再现”[2]196。在临床工作中，医务人员对患者的关注主要体现为倾听，而“细读法这种精细阅读正是精细倾听的试验”[1]8，对文本的精细阅读能力将迁移为对患者的精细倾听能力。换言之，细读是培养医务人员倾听患者的习惯养成和能力提升的必要途径。医务人员只有专业地倾听患者讲述疾病的故事，才有可能关注到疾病以外的各个方面，全面地理解同样作为主体而存在的患者的身、心、社、灵等方面的诉求，从而为疾病的正确诊断与对痛苦的有效回应提供条件。因此，卡伦认为细读“反映并表达了叙事医学的基本原则”[1]8，也就在情理之中了。

细读于叙事医学的意义也受到了国内一些专家学者的肯定。例如，《电影〈杀生〉与中国医学人文教育》一文中以管虎2012年的作品《杀生》为样本，详细论述了细读中国文学作品/电影对于医学人文教育的意义并展示了细读方法[3]；也有学者同样强调了文本细读训练对叙事素养提升的作用，认为它是“训练医学生关注力、再现力、互纳力和反思力这四种必备能力的重要途径”[4]。随着叙事医学的理念越来越深入人心，细读作为“叙事医学的特色工具”的重要性也逐渐在医学界得到认可和重视。那究竟什么是细读呢？如何在临床工作中运用细读的方法来更好地理解患者、改善医患沟通，从而实现医患共同决策？本文将在叙事医学视阈下细读一则真实的临床病例，以阐释细读对医学的重要作用。

2 何为细读

细读原本是一个文学术语，简而言之，是“一种阅读方法，也是一种批评策略”[5]。在叙事医学框架下，细读主要是作为一种阅读方法而得以运用，“在这种阅读当中，每一个字都是重要的，任何文本特征在理解文本中都有其贡献，不应该被浪费”[1]4。它要求读者不仅重视文本的内容，而且关注文本的形式，如体裁、暗喻、叙事者、叙事视角、选词等要素[2]151-181。比如，平行病历与临床标准病历就分属不同的体裁；它们要求不同的选词，前者用日常的语言记录医患相遇过程中的主观情感和反思，后者则要求用尽量精确、科学的语言记录客观的疾病。患者与家属或医生的叙事由于角度不同也必定会有差异。只有全面认可这些差异的存在才有可能充分理解不同文本的意义。隐喻的作用更是显而易见的，尤其当某个意象贯穿或统领整个文本，对这个意象的理解往往能让读者对整个文本的全部意义豁然开朗。如海明威的短篇小说《白象似的群山》中开篇的“两条平行的铁轨”的意象象征了男女主人公永不相交的爱情观和人生态度。如果忽略这个细节，读者将很难理解这个文本传递的信息。不同的患者生活在不同的地理环境，受到不同的社会文化脉络的影响，因此他们所讲述的疾病故事必然会存在或多或少的差异。密切关注患者讲述过程中的用词、比喻、叙事视角等方面细微的差别能够让医务人员更好地理解他们的处境，与他们产生共情。

细读不仅强调文本中每个文字、每个标点符号的作用，而且要求读者关注到文中的“空白”——也就是文本有意或无意未提及的内容。再以《白象似的群山》为例。小说主要由一对情侣的对话构成，虽然男人早已坚定了让女朋友去堕胎的决心，但却想方设法试图说服女孩心甘情愿地去完成此事。全文没有一处直接提及“堕胎”二字，而用“手术”或“空气一吸”等字眼替代。细读文本，读者不难发现，这是作者的有意之举，因为“堕胎”二字的缺席恰恰凸显了男人自私自利、没有担当的负面形象。由此类推，在问诊过程中，患者的停顿或沉默也能传递重要信息，不容忽视。专业的倾听能够发现这些时刻，并挖掘出其背后深层次的原因。通过细读，我们往往还能发现文本内部可能存在的矛盾关系或意义的含混。它们并非文本的瑕疵，而是现实世界的真实反映，解读这些矛盾关系或不确定性能够丰富我们对文本的理解。如果说矛盾或不确定性充斥着我们正常的生活，那么被疾病扰乱了生活节奏的患者则更有可能处于矛盾的状态，受到不确定性的影响。这种状态也必将反映在他们的叙事中。细读训练让医务人员更加敏感地觉察到这些矛盾与含混，更好地容忍并利用它们，从而能够更全面地理解患者和更有效地帮助患者。

3 细读一则临床案例

3.1 临床病例

下面是一则真实的临床病例：

男性，54岁，诊断：1.原发性肝癌；2.左肾占位性质待排：原发性肾癌？肝癌肾转移？

入院查上腹部磁共振提示：肝右前叶及左内叶交界区占位性病变，大小约33mm×32mm×34mm，甲胎蛋白大于5 000μg/ml，临床诊断为原发性肝癌，排除禁忌证后，行“经皮肝动脉造影+灌注化疗栓塞术”，过程顺利，6天后行PET-CT检查：肝右前叶及左内叶低密度影，最大层面54mm×71mm，左肾盂软组织结节影，大小约24mm×27mm，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结及异常分布。

既往史：乙肝肝硬化病史10余年，发现感染人类免疫缺陷病毒1月余，现规律口服抗病毒药物治疗，服药依从性可。

现症状：无痛性尿血，无尿频、尿急、尿痛等不适，余无特殊不适。

查体：腹软，肝脏肋缘下三指可触及，余未见特殊。

根据病情，医生建议患者进行手术治疗，具体说明如下：因患者肝脏及肾脏均为孤立性肿物，肾脏肿块性质不明，可能情况：(1)原发性肾癌；(2)肝癌肾转移。如为原发性肾癌，因肿块小，且为单发，分期较早，治疗以手术为主，如行手术，预期肾癌可根治，且尿血症状可缓解，肝脏孤立性肿瘤预期也可根治治疗。如为肝癌肾转移，需口服索拉非尼抗血管生成靶向治疗，因患者反复尿血，索拉非尼存在大出血风险，一旦内脏出血，可能危及生命。因此，仍建议手术切除肾孤立性病灶，尿血症状缓解后，可相对安全口服靶向药物治疗。

总结来说，手术虽然有风险，经评估，手术对患者的受益是远远大于治疗风险的。

然而，令医生出乎意料的是，患者与家属坚决拒绝手术治疗，他们给予了如下解释：(1)患者本人恐惧手术，曾经帮助一个表皮出血的朋友按压时晕倒；(2)在做肝脏介入手术时，局部麻醉情况下听医生说“导丝进不去，肿瘤血管畸形，塞不进去”，患者自觉可能介入效果不好，但患者不主动说出来，认为说出来可能对医生和自己都不太好；(3)有亲戚在外院泌尿外科工作，不建议行肾脏手术治疗；(4)因合并感染人类免疫缺陷病毒，担心术后伤口恢复慢，如手术出现意外，担心生活不能自理。

3.2 细读病例

医生对患者及家属的决定感到非常无奈，认为他们在手术的益处远远大于风险的情况下拒绝手术治疗是“不可理喻”的。临床工作中，患者依从性是时常困扰医务人员的一个问题。明明是为患者“好”的建议或治疗方案，患者为什么不愿意接受或坚持呢？患者或/和家属真的是“不可理喻”的吗？下面笔者将在叙事医学的框架下细读上述病例中患者及家属拒绝手术的原因，以期为弥合医患分歧提供一些线索。

与现代生物医学模式不同的是，叙事医学既重视“病”，也强调全方位地关注“人”，上述病例提供了关于患者身体状况的详尽信息，然而，细读病例，还能发现不少的“空白”。比如，病例中所提到的家属是患者的什么人？父母？爱人？兄弟姐妹？他们的真实意图是什么？患者与他们的关系如何？换言之，患者的社会关系是不容忽视的因素，因为它在很大程度上决定着患者是主动还是被动拒绝手术治疗。与患者的社会关系同等重要也密切相关的是患者的社会经济状况，也就是说，患者家庭的经济条件是否允许患者进行手术治疗？倾听患者或家属的讲述、关注他们在讲述过程中的一举一动，包括停顿、沉默、欲言又止等，能够帮助医务人员发现或接近这些问题的答案，但前提是我们认可患者的社会关系、经济条件等方面是除疾病以外对患者同样重要的因素。

另一个需要密切关注的因素是患者的心理状态。根据病例描述，“患者本人恐惧手术，曾经帮助一个表皮出血的朋友按压时晕倒”。如果患者晕血是本案例恐惧、拒绝手术治疗的主要原因，医务人员应该可以在很大程度上利用自己的专业知识，并借助先进的医疗技术缓解或消除患者的恐惧。然而，细读患者及家属给出的其他原因，可以推断出“晕血”绝不是造成对手术恐惧的主要原因，毕竟患者之前的肝脏介入手术并未由于“晕血”而无法进行。不幸的是，之前的肝脏手术给患者带来了糟糕的体验，他在“局部麻醉情况下听医生说‘导丝进不去，肿瘤血管畸形，塞不进去’”，因此担心手术效果可能并不理想。结合下一条原因“有亲戚在外院泌尿外科工作，不建议行肾脏手术治疗”，读者可以确定“对手术的恐惧”在很大程度上源于“对医生的不信任”，“晕血”只是托词。这也提醒着医务人员要格外注意自己的言行。“说者无意，听者有心”，对于身心痛苦的患者来说，尤其如此。这位患者对医生的不信任与对手术的抵触很有可能就源于医生在肝脏手术中那句无心的话。

通过分析，患者矛盾的心理也跃然纸上。一方面，他身患恶疾，亟需医生的帮助；另一方面，之前的就医体验又让他对这种帮助产生了怀疑。在原本就不对等的医患关系中，这位患者显然不知所措，虽然表面上他坚决拒绝手术，但是在内心深处他比谁都渴望有一种安全有效的办法能够挽救身处绝境的自己。不仅如此，患者还不愿或不敢坦率地与医生交流自己的想法，正如肝脏手术后，虽然“患者自觉可能介入效果不好，但患者不主动说出来，认为说出来可能对医生和自己都不太好”。设身处地，读者可以理解他的顾虑。比如，他完全有理由担心表达自己对医生的不信任可能会引发医生的负面情绪，从而导致原本就不太理想的治疗更加恶化。令情况更复杂的是，这位患者还是一位人类免疫缺陷病毒感染者。他会担心在手术过程中医务人员受到感染吗？他会担心自己因此而遭到嫌弃吗？疾病不仅困扰着患者的身体，而且让患者的心理变得敏感、脆弱。例如，《医师人文与艺术》一书就阐述过患者的怀疑心理、期待心理、恐惧心理、保密心理、依赖心理、焦虑心理和抑郁心理[6]。叙事医学主张认识、关注、理解这些心理状态，并利用叙事的手段挖掘出这些心理状态背后的原因，从而找到舒缓甚至消除患者负面情绪的方法。叙事过程还有助于医患之间形成和谐的伙伴关系。卡伦称之为归属关系，认为这种关系本身就具有疗愈性，是叙事医学追求的目标。

细读是实现医患伙伴关系的必要工具之一(另一必要工具是反思性写作)，这是由医学的特点决定的。因为“无论关于疾病和治疗的一般知识在总体人群中如何确定，运用到每个患者身上时总有不同，总有不确定性”[7]。因此，医学，归根结底，是“关于个体的科学”。面对同一种疾病，每个患者的身体反应不尽相同；其心理反应，尤其是不治、难治之症患者，如肿瘤、艾滋病患者，由于受到不同的身体反应、社会关系、经济条件甚至宗教信仰的影响，必有差异。这就意味着医务人员在运用普遍的知识和规律的同时，有必要细致地了解个体患者身体、心理、经济、信仰、社会关系等多方面的诉求。细读训练培养的关注细节的能力，以及分析各细节之间关系的能力，这是培养专业的倾听能力的基础，为医务人员与患者之间的共情搭建桥梁。

回到病例中的患者。通过细读，笔者发现了许多以前未被注意到的问题。患者的家境如何？拒绝手术治疗是因为经济困难吗？患者有特殊的宗教信仰吗？他是否认为自己是“罪有应得”而拒绝治疗？如何恢复患者对医生的信任？如何避免医患不信任的产生……更重要的是，随着这些问题的提出，在尝试回答这些问题的过程中，这位看似“不可理喻”的患者离我们越来越近了，越来越像我们的一位老朋友了。在这种情感的基础上，以发现的问题为突破口，通过多次的沟通，医生最终重获患者的信任。患者告诉医生自己家里的经济条件实在不允许他进行第二次手术，因此，最终决定选择药物治疗。医生非常理解他的选择，并密切关注患者的情况。幸运的是，索拉非尼药物引起的极少数大出血个案没有发生，连续几个月折磨这位患者的尿血症状也神奇般消失了。患者目前仍然服用索拉非尼治疗，坚持复查，病情稳定。

叙事医学反对还原论的模式，拒绝将患者等同于疾病；细读训练让医务人员看见/听见同为主体的患者。叙事医学也是主张换位思考的医学，细读训练让我们意识到不同视角所带来的差异。上述病例便是很好的素材。对比医生的说明和患者与家属的解释，很容易发现他们用词与关注点的巨大差别。前者使用医学的术语，客观描述疾病与不同治疗方案的优劣，后者则是生活化的语言，强调患者的主观情感，以及治疗过程可能导致的生活困难。医生认为手术对患者的受益远远大于治疗风险的”，而患者却“担心术后伤口恢复慢，如手术出现意外，担心生活不能自理”。对医生而言，“患者活着”是最高原则；但患者每天需要直面的是生活，以及生活中的各种关系，因此“生活自理”同样至关重要。

医生和患者对概率的理解也大相径庭。手术的益处和风险是医生基于患者群体得出的数据，所以，受益远远大于风险的手术治疗显然是值得尝试的，而患者本人从自身个体出发，哪怕是万分之一的风险，一旦发生，也是百分之百的承受。设想医生会同意在患者或家属不签署知情同意书的情况下为患者行手术吗？正常情况下，肯定是不会的，更别说是有风险的手术了。知情同意书为医生规避了医疗过程中可能发生的风险，从而让医生能够安心、专心地帮助患者。患者更需要这份安心，因为他所承担的是自己对生命的责任。尽管如此，并不是说医生要被患者的思路带走，帮助患者规避所有的风险，让一切治疗都在百分之百安全的情况下进行，这是不现实的。叙事医学通过细读训练能够帮助医务人员更好地理解和容忍医学的“不确定性”，因为语言本身也具有不确定性。医务人员借助自己的专业知识，通过“关注”和“再现”与患者形成“归属”的关系，有利于向患者解释医学的“不确定性”，并改变他们对“不确定性”的理解和接纳。毕竟，“不确定性”存在于日常生活的方方面面，“因噎废食”也是大错特错。这就要求医务人员改变从“责任”的角度来看待医学的“不确定性”，而真正从内心接纳它，并通过叙事、通过关怀，将这种积极的心态传递给患者，让患者感受到医务人员一直与他同在，从而获得面对、接纳和战胜这种“不确定性”的勇气。

在临床工作中，医患视角的迥异还常常导致患者对医生的问题“答非所问”。医生经常为此苦恼，深感患者应学习如何“正确”地回答医生的问题。比如，当医生问患者什么时候开始酗酒时，患者的答复是“丈夫去世后”。医生期待的是一个准确的数字(几年几月)，以便进行疾病的诊断和分析病情的轻重；而患者的回答似乎和疾病“无关”。然而，患者的回答不仅“没错”，而且还道出了酗酒背后深层次的原因。虽然对医生而言，具体数字能带来客观的信息，是疾病诊断和治疗的重要依据，但是对患者来说，铭记于心的往往是某一特殊事件及其带来的影响。医患这两个看似平行的话语体系有相交的可能吗？答案是肯定的，毕竟医患双方都为健康而努力。不仅如此，医患话语体系的交融也是必要的，因为它是改善患者健康状况的前提，也是叙事医学的目标——医患归属关系发生的前提。

叙事医学的标志性方法细读训练，关注叙事视角以及不同视角的转换，是实现医患话语体系交融的根本途径。无论是与文本中的某一角色“共情”还是与医疗照护中的患者“共情”，都要求医务人员暂时放弃自己的身份和经验，站到对方的角度看待问题。在上述病例中，医生需要暂时放弃自己的医生身份以及对手术的执着，像朋友一样去聆听患者在生活中的喜怒哀乐，或者如卡伦所言，“去除干扰和目标”[2]186，像一个清空的容器一样去吸收患者的生命故事。只有这样，医生才能真正听见患者所讲，而非自己所想；只有这样，才能真正看见作为“全人”的患者，而不仅仅是疾病或症状。这是正确诊断的前提，也是治疗方案选择的依据。从根本上说，这要求医生以平等、谦逊的态度对待同为“主体”的患者以及患者的话语，换位思考，而不将自己的话语体系强加于患者的话语体系之上。临床工作中，很多时候，与本案例描述的情形相似，医生为患者的“不听话”而苦恼；但是，如果医生能够真正听懂患者的话，并耐心解释自己的话，谁听谁的话就不重要了，重要的是“我们的话”以及“我们对抗疾病的共同决策”。

4 结语

如今高度发达的医疗和医药技术正让我们日渐忽视语言的力量。同时我们也正经受着技术主义和科学主义带来的诸如医疗的去人性化、医患关系恶化等一系列的严重后果。叙事医学在这样的背景中诞生，重新论证了语言在医学中不可替代的作用。从某种意义上讲，每个患者都是一个“特殊的文本”。医疗设备和仪器让身体中“寂静”的脏器语言得以听见。但是，检验报告，如CT、血常规等只是构成“患者文本”的一部分；患者的心理状态、社会关系、经济条件、灵性需求等也是“患者文本”不可缺少的有机组成部分，同样值得被细读和推敲。和普通文本一样，“患者文本”的内部也并非一定是整齐划一的，其各组成部分之间也可能存在着矛盾和张力。卡伦将身体以外的语言统称为“自我的语言”，她认为“处在聆听和关注状态的临床工作者要熟悉身体的语言和自我的语言，意识到身体和自我会相互隐瞒、相互误读，如果没有一个熟练的、机敏的译者，它们彼此或许不能相互理解”[2]151。细读训练致力于培养的就是这样的“译者”，让他们为患者的身体和自我之间搭建桥梁，让他们在读懂患者的同时也帮助患者读懂自己。这个过程既利他也利己，因为“患者文本”必然会让医务人员自身的“文本”变得更加的绚烂多彩，医务人员在帮助患者读懂自己的同时也必将对自己、职业和人生有更深刻的领悟，这就是叙事医学的“互惠性”。