回顾与展望：我国生物医学研究伦理审查的发展趋势*

陈勇川

自1987年国内首次提出“伦理委员会”这个名词，到20世纪90年代初伦理委员会在京津沪建立，我国机构伦理委员会(institutional review board,IRB)历经30余年的发展，从理论到实践，从星火到燎原，其主要功能也逐步发生着变化——生物医学技术和医学科学研究的迅猛发展带来的大量伦理问题，对伦理审查实践提出了要求，促使伦理审查得以不断推进，目前已成为IRB最重要的职能。2019年我国第十三届全国人民代表大会常务委员会修订通过《药品管理法》，首次将伦理审查写入法律，明确指出“伦理委员会应当建立伦理审查工作制度，保证伦理审查过程独立、客观、公正，监督规范开展药物临床试验，保障受试者合法权益，维护社会公共利益”。这一重要的增补，说明伦理审查作为生物医学研究合法开展的先决条件和重要环节，对保障人类受试者权益和维护社会公共利益起着监督管理作用。伦理审查的发展，需要制度的保驾护航。伦理审查是舶来品，不具有悠久的历史，从产生到完善，既打上了国家政策支持、引导和保障的时代烙印，也体现了生物医学研究的变迁走向。回溯生物医学研究伦理审查制度和实践的变革发展历程，才能在今后的伦理改革中以史为鉴，把握方向。本文将我国生物医学研究伦理审查划分为四个发展阶段，系统梳理每个阶段的发展动力、发展特点和走向，为广大伦理研究和从业人员把握新时代伦理审查逻辑提供有益参考。

1 变革历程：研究伦理审查发展的阶段划分

1947年国际军事法庭在纽伦堡对德国纳粹医生进行了审判并形成的《纽伦堡法典》是第一部规范医学科学研究的国际性伦理规范。1953年，美国出台了最早的关于临床研究程序的集体讨论指南，并在部分大学建立了伦理审查制度[1]。1975年，《赫尔辛基宣言》第二次修订版中提出“每个涉及人类受试者试验流程的设计和指标应在试验方案中明确规定，并转交给专门任命的独立委员会进行审议、评论和指导”。中国对于人体试验伦理规范制度的思考和实践比西方发达国家晚了接近40年。中国提出建立IRB、针对人体试验制定伦理规则始于1987年。时任《医学与哲学》杂志主编杜治政教授于2009年12月在“涉及人的生物医学研究伦理问题”的国际研讨会上做了关于“医学伦理委员会的评估与建设”的报告，将伦理委员会在中国的构建分为两个发展阶段。时隔11年，为明晰研究伦理审查制度发展的演变过程，笔者以杜治政教授划分的两个阶段为基础，以政策文本制定和关键事件节点为依据，将伦理审查的发展变革分为了四个阶段。通览历史沿革，各阶段的区别主要涉及顶层设计、法规指南、主要职能、学术探索等方面，以下四个阶段的分析也将围绕这几个方面展开。

1.1 萌芽发展阶段(1987年～1998年)

我国伦理委员会最初成立的目的主要是医德医风的建设，职责主要集中在医患咨询、医德监督和伦理教育。这个阶段并未真正涉及伦理审查实践，但召开了一些具有重要价值的学术会议，发布了一些学术组织制定的伦理运行规则，伦理审查的理念开始提出。这为以后伦理审查的出现奠定了基础。在这个阶段，伦理委员会的发展主要依靠有志之士的呼吁和行业组织的牵头。

1987年，北京大学医学部彭瑞骢教授在“全国第四届医学辩证法学术研讨会”闭幕式上首次提出“伦理委员会”这个词，他建议“在一些大医院建立医院的伦理委员会，受理关于人体试验，有缺陷新生儿的救治，有缺陷胎儿的引产，濒死救治等有关生命伦理学案件”[2]，建议中伦理委员会有个职能是“受理人体试验”，这说明我国有学者已经开始意识到伦理审查的必要性。1988年，我国成立中华医学会医学伦理学分会。同年，中国协和医科大学张琚在“安乐死的社会、伦理和法律学术研讨会”上，论文交流了建立医院伦理委员会的构想。1990年，中华医学会医学伦理学分会委托天津市医德法规小组起草的《医院伦理委员会组织规则(草案)》，在中华医学会医学伦理学分会医学伦理法规委员会第二次会议上通过，1991年开始全国试行。该组织规则确定了机构伦理委员会包括医德宣传与培训、职工医德考评、职工晋级、奖惩考评、参与医疗事故鉴定和医学伦理研究等六个方面的职责，可以看到职责中并不包括医学伦理审查。这与当时我国的医疗卫生水平和生物医学研究水平有很大的关系，当时经济发展水平和医疗技术水平较低，医疗主要是解决百姓健康基本需求，医疗机构在发展定位、科研资金、实验条件、国际合作交流等方面都有所限制，开展涉及人的生物医学研究寥寥无几，更谈不上伦理审查。1992年，中华医学会医学伦理学分会组织了包括大学的伦理学教师、京津沪三地卫生局领导在内的考察团，赴日参加伦理学术会议，并实地考察了当地医科大学伦理委员会的组织情况，带回其伦理委员会章程[3]。对国外经验的参考借鉴，加速了我国伦理委员会建设的步伐。1993年，北京医学伦理学会起草了《医院伦理委员会通则》，1994年，广州医学伦理学会讨论并通过该通则。它设总则、组织、任务、工作程序、附则共五章20条，其中“任务”章节的4条规定中有3条都是关于涉及人体试验科学研究的伦理依据、高新技术应用中伦理难题的处理[3]。这意味着我国的学术组织已开始意识到人体生物医学技术的研究和应用并非单纯的学术活动，它与人类社会的发展密切相关，它的规范化发展应有伦理规则的介入。《医院伦理委员会通则》的起草和发布，成为伦理委员会建立建设过程中一个重要节点，它被推广到全国作为伦理委员会组建的参照文本，让该实体组织的建立有据可依。同时该会议还提出了重要倡议：全国二级以上的医院尽快建立伦理委员会。此后半年内，医院伦理委员会在京津沪纷纷建立。而此时所建立的伦理委员会，还只是大型医院内负责咨询医患关系、对医生的伦理困惑提出建议、对临床疑难病例方案作出伦理选择等发挥临床伦理咨询功能的一种组织。

国家行政管理层面这个阶段未出台相关政策，但开始酝酿我国药物临床试验的规范。在1992年派员参加了世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的《药物临床试验质量管理规范》(Good Clinical Practice，GCP)指南的定稿会议，之后于1994年举办GCP研讨会并开始起草我国的GCP，1995年成立了由5位临床药理专家组成的起草小组，起草了我国《药品临床试验管理规范》(送审稿)。

1.2 起步发展阶段(1999年～2006年)

我国的生物医学科学技术迅速发展、国际合作不断加强、医疗技术问题更加复杂的大背景，对我国伦理解决实际问题的能力提出了要求。国家药监部门和卫生行政主管部门开始出台了一些涉及伦理审查的部门规章，并设立了伦理指导咨询组织。顶层设计的统领推进，使伦理委员会短时间在全国范围普遍开花，其主要职能实现从咨询到审查、从理论到实践的转变。这个阶段虽有制度建设，但制度效能发挥并不充分，伦理审查无论从形式上还是内涵上都显得较为粗糙，伦理委员会更多的是沦为“橡皮图章”。

到20世纪90年代中后期，我国涉及人的生物医学研究迅速开展起来，当时的“973”计划、“863”计划、自然科学基金都加大了生物医学研究的资助力度。我国卫生主管部门此时对伦理审查也有所思考，加强了对医学科学研究的伦理监管。1998年，原卫生部成立了“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会”[2]。同年，国家颁布了经过多年筹备的《药品临床试验管理规范》(试行) ; 国家成立药品监督管理局后1999年9月1日对该规范进行了进一步的讨论和修改，以13号局长令正式颁布并实施，这就是我国第一版GCP。该版GCP是我国第一个针对伦理审查有专门规定的部门规章，伦理审查的实施从规则上开始步入标准化、规范化。2003年，原国家食品药品监督管理局(China Food and Drug Administration,CFDA)修订并更名为《药物临床试验质量管理规范》。

1.3 接轨与发展阶段(2007年～2017年)

这一阶段是我国伦理审查实践高速发展的阶段，其显著特点在于向“实用主义”的范式转变，高度借鉴国际审查模式和内容。这一阶段的重要伦理活动更加频繁：国家药监部门和卫生管理部门密集地出台法规指南进行自上而下的推动；学者翻译、引进国际公认伦理指南和专著的数量明显增多；部分伦理委员会寻求国际国内认证以实现自我提升；各种规模的伦理审查实践培训班在全国范围铺开。这个阶段，我国三级伦理审查监督体系开始形成，伦理委员会工作步入精细化管理，审查工作高度制度化和表格化，使得伦理审查更加系统化和专业化。

虽然之前也有法规的出台，但国家主管部门对伦理审查的真正重视是从这个阶段才开始的。2007年，原卫生部颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》，这是我国第一个非注册类的、专门针对生物医学研究伦理审查的部门规章，对伦理审查工作进行了详细的规定，它明确要求“申请项目未获得伦理委员会审查批准的，不得开展项目研究工作”，规定设立医学伦理专家委员会、省级伦理审查指导咨询组织和机构伦理委员会三级审查监督体系[4]，明确了各自不同的角色和功能，层层监督和指导从规则上确保机构伦理审查工作的有序发展和监督管理。它的出台对宣传、普及科研伦理原则，规范生物医学研究行为起到了一定的积极、促进作用。2010年，CFDA颁发《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，重点规定了伦理委员会在管理和审查上的规范性，并在国内首次明确了临床试验伦理审查的内容以及批准一项临床试验的标准。2016年，CFDA修订并发布《医疗器械临床试验质量管理规范》，与2003版药物GCP伦理审查要求在行文上保持了一致，器械伦理审查应与药物伦理审查保持同样的标准。随着生物医学研究伦理审查工作的逐步深入，2016年，国家卫健委对《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》进行了修订，从规范性工作文件升级为强制性行政法规，补充了伦理审查的原则、规程、标准和跟踪审查的相关内容，进一步阐述了知情同意的基本内容和操作规程。相较于2007年试行版，2016年版参照国际相关伦理指南和规则增加了更多的细节内容和具体要求，进一步与国际接轨。这种接轨既是我国创新生物医药研发转型发展(由仿制到创新)的内在需求，同时也是谋求国际发展的必由之路。

这个阶段也是我国医学伦理学者最为活跃的阶段。主要体现在：一是伦理委员会标准操作规程(standard operational procedure,SOP)的面世，给IRB的管理和审查工作提供了灯塔似的指引。相继出版的SOP的共同特点在于充分借鉴、融合了发达国家制定得相当完善的伦理审查的标准和程序，虽有时也会因中西组织和理念的差异而面临难以操作和执行的困境，但其清晰的指引作用让国内机构伦理委员会所有伦理实操开始进入明朗阶段。二是关于伦理审查的专著、论文发表的数量激增，其都对伦理审查的理论基础、实践内容作出了深刻的阐述。2010年CFDA颁布的《药物临床试验伦理审查工作指导原则》为伦理委员会工作提供了官方依据，此后论文数量一直呈现稳定增长的趋势，2013年论文破百，2014年达到阶段性小高峰。研究主题从宏观层面向微观操作层面深入，以“伦理委员会”“临床试验”“伦理审查”为主，并伴随“知情同意”“方案审查”“风险受益”“受试者招募”等伦理委员会具体审查内容[5]。这阶段出版的著作与论文，学术性与应用性相结合，指导性与操作性相结合,对伦理审查标准的分析、审查要素的把握已经达到了前所未有的高度。

这一阶段的伦理审查取得如此迅速的发展，还有一个非常重要的推手——国际伦理认证评估。我国外部监督的缺位导致伦理委员会的工作质量得不到有效考量，因此，一些发达地区如上海、南京的伦理委员会为加强自身建设、提升自我审查能力，开始寻求国际认证。国际认证主要有发展伦理委员会审查能力的战略行动(Strategic Initiative for Developing Capacity in Ethical Review,SIDCER)认证和美国的人体研究保护体系认证协会(Association for the Accreditation of Human Research Protection Program，AAHRPP)的认证两种。尽管国内有专家从认证合法性的角度对国外认证持质疑态度[6]，认证本身也是一种极具西方特色的意识的输入，从客观上存在文化差异、制度差异等弊端，但他们对我国伦理审查意识的传播和提升、对促进我国伦理委员会规范化发展、建立健全受试者保护体系，做出了非常积极的贡献。

1.4 探索发展阶段(2017年至今)

随着伦理审查的发展与内化，我国卫生行政主管部门、学术团体及伦理学者都开始意识到我国有自己特殊的现实环境和国情，完全照搬发达国家的伦理审查制度和模式是不可行的。我国虽与国际秉持着相同的伦理原则、使用相同的伦理术语，但更多的只是形式上的共识，很难完全实践甚至理解诸如 “审查独立性”、“利益冲突”之类因文化差异导致的不同观念和价值。这要求我国伦理审查既要与国际接轨，又要与本土的观念和意识相适应。药监部门和卫生行政主管部门不断深化改革，在继续借鉴国外经验的同时，开始推动探索本土的、符合我国国情的审查模式。在这一阶段，“改革”与“创新”成为伦理审查甚至贯穿临床研究所有环节的名词，新的法规政策、审查模式、伦理评估、新凸显伦理问题的探索解决都在酝酿和推行之中。

2017年6月，CFDA成为国际人用药品注册技术协调会(International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH)的正式成员，意味着中国药监部门、制药行业和研发机构将逐步以国际最高技术标准和指南为实施标准。为解决药审制度不规范、审评速度慢、企业国际化程度低等问题，中共中央办公厅、国务院办公厅2017年印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》(以下简称两办《意见》)，在关于临床试验的改革中就包括了完善伦理委员会审查机制，提高伦理审查效率和质量，具体措施是以整合资源建立统一的审查平台为目标，采取措施推进区域伦理委员会的建立、中心伦理审查模式和伦理审查互认。对于区域伦理委员会的建立，早在2012年成都中医大学附属医院等就牵头成立了四川中医药伦理审查委员会，这是我国第一个现实意义上的区域伦理委员会。两办《意见》颁布后山东、上海、广东等地也陆续成立区域伦理委员会，开始尝试针对有争议的医药项目或中医药研究进行审查、接受医疗机构委托审查、提供指导服务等。对于伦理审查互认，中国临床研究能力提升和受试者保护高峰论坛(China Forums of Clinical Research Capacity Building and Human Research Participants Protection，CCHRPP)在2018年开始了积极探索，牵头组织业内专家起草了“临床研究伦理协作审查共识”(以下简称“共识”)。共识在一定程度上借鉴了美国多中心伦理审查中的“联合审查模式”，由具有主审资质的伦理委员会担任主审，负责审查研究方案等材料，主审完成后由副审资质伦理委员会进行副审[7]。除了CCHRPP 发起的涉及各个省级的协作审查之外，小规模的试点也以签约模式开展起来。2019年，北京友谊医院、北京佑安医院、北京地坛医院三家医院签署了伦理协作审查互认协议，成为北京市首个伦理协作审查互认工作试点。虽然目前都处于研发探索阶段，但在寻找一个更加高效可行的伦理审查模式方面都是有益的尝试，这也是多中心临床研究项目伦理审查的大势所趋。

2019年，在国家卫健委的领导、指导下，国家卫生健康委医学伦理专家委员会和中国医院协会牵头制定了我国的临床研究伦理审查委员会建设指南，配套以评估指南，拟通过第三方行业组织评估推动伦理审查规范发展。建设指南借鉴了国外成熟的伦理建设体系，同时结合了我国伦理委员会成立和运行的环境，如委员继续教育加入了我国特色的“参加多种继续教育培训(包括线上或线下)……每两年应该获得I类学分不少于5分”，对我国在伦理审查中常见的临床研究的突出问题做出审查要求“研究的目的只是为了增加医生开具与研究相关的处方，则属于伪装成科学研究的营销行为，不能满足临床研究社会价值的要求”等。建设指南在与国际国内通用伦理准则保持高度一致性的同时，针对我国伦理审查中存在的实际问题更加切实可行。

2020年，国家药品监督管理局与国家卫生健康委员会共同发布新版GCP，其中伦理委员会成为了单独的章节，强调了伦理委员会的职责，对伦理审查来说并未发生原则性的变动，只是相较2003年GCP更为详细，如提到受试者补偿时要求说明“补偿方式、数额和计划”，提到研究者可修改/偏离方案的情况时要求仅限于“及时消除对受试者的紧急危害或更换监查员、电话号码等仅涉及临床试验管理方面的改动”，提到受试者招募要求审查“招募方式和信息”，审查时要重点关注“非治疗性临床试验时的伦理问题”。可以看出，2020年GCP对伦理审查的要求更高更细，更加与国际接轨。

2 目前我国研究伦理审查存在的核心问题

如前所述，经过几代研究伦理审查工作者的不懈努力，我国各研究机构的伦理审查工作不论是在伦理委员会的组织建设、标准操作规范的建立，还是在委员审查能力的提升等方面都取得了长足的进步。但不可否认的是，这些进步更多的体现在伦理审查工作“形式上”的规范性上，即外化于伦理审查工作的流程规范性上。未来几个制约研究伦理审查工作进一步发展的核心和瓶颈问题仍然没有得到解决，主要包括以下几方面。

2.1 伦理审查的程序正义问题

程序正义最初作为一个司法术语，是英美法系的一条重要宪法原则。其价值在于强调程序的中立、理性、排他、可操作、平等参与、自治、及时终结和公开，通过正当程序达到宪法的至信、至尊、至上从而实现宪法权威。其作为一条重要的法治观念与宪法原则已成为公认的司法实践工作的普遍性原则[8]。而在现实伦理审查工作中有关“程序正义”问题并未完全得到解决，如针对由申办者发起的注册药物临床试验项目的审查，一般严格按照国际通行的伦理审查原则进行审查，但在针对由研究者发起的临床研究项目进行伦理审查时，往往会基于研究经费紧张、课题申报和答辩时间紧张等主客观因素，降低伦理审查标准，甚至出现研究论文投稿被退回后才重新递交伦理审查的尴尬。这些现象均反映了一个不争的事实，即当程序的公正尚未得到论证时，实质上的公平公正是很难实现的。

当前，大部分的伦理审查主要局限于研究开始前的初始审查，而贯穿整个项目管理的“三审制”还未完全建立起来[9]，其中的跟踪审查是真正落实受试者的权益是否得到充分保障的最终措施，但由于缺乏内外部监督，在实际工作中开展跟踪审查是最困难的环节，这对于真正实现伦理审查的实质正义具有极大的挑战。

2.2 伦理审查的利益冲突问题

研究的客观评价与伦理审查的公正性和独立性是科学研究的本质和公众信任的基石。临床研究的利益冲突可能会危及科学研究的客观性与伦理审查的公正性和独立性，并可能危及到受试者的安全与权益。国家卫健委《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》明确伦理委员会应该审查研究是否涉及利益冲突；2020 版GCP总则也首次提出“临床试验的实施应当遵守利益冲突回避原则”。当前国内绝大部分的机构伦理委员会都设立在相应的医院内部或隶属于拥有教学医院的大学内部，在行政管理级别上，伦理委员会相较于医院或学校而言处于较低的层级，导致一直以来“号称独立”的伦理委员会其工作的独立性始终存疑。另外，机构领导作为待审查项目负责人的伦理审查问题、对机构声誉有巨大影响力的项目审查问题、伦理委员会外单位委员(法学人员、社区代表)与机构或委员会成员天然存在的“亲属”关系，会导致在中国这样一个“人情”为重的社会，很难做到严格意义上的利益冲突回避。因此，从某种程度上讲“自己审查自己”的状况客观存在，从而容易给人这样的感觉：程序是一种形式，走程序也就是走形式，导致伦理审查的权威性大打折扣。

2.3 伦理审查的效率问题

2017年中共中央办公厅、国务院办公厅下发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》[10](后称“两办”文件)提出，为提高伦理审查效率，多中心临床试验经组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查。自此中心伦理审查再次高调进入我国公众视野，引发国内业界学者广泛关注探讨。遗憾的是，近年来虽然有积极响应两办《意见》精神率先贯彻落实中心伦理审查的先行者，但全国范围内其落实情况仍然较差。其原因固然有基于行政化管理的惯性思维导致的各机构主观上不愿意“放权”的心态，但更深层次的原因还在于开展中心伦理审查工作缺乏强制性的法律法规，缺乏普遍认可的审查模式和工作流程、缺乏必要的软硬件设施支持及履行中心伦理审查权利与义务不对等等客观制约因素的存在。未来如果仍然按照传统的方式由机构伦理委员会进行独立重复审查，势必会产生医疗资源浪费、审查效率低下、项目启动迟、审查结果不一致、审查质量无法评估、资源无法集中等诸多弊端。这在紧急疫情发生时开展的诸多临床试验研究中体现得尤为明显[11]。

3 发展趋势：我国研究伦理审查可能的走向

医学伦理审查的发展具有强烈的时代特征，它与一个国家包括经济社会、科学技术、文化传承、风俗习惯等在内的整个运行环境是紧密结合的。基于上述伦理审查的发展历程，结合当下时代背景，笔者从制度建设、伦理重塑、责任伦理三个方面对伦理审查趋势进行讨论。

3.1 伦理审查的制度建设

制度建设是伦理审查规范化发展的基石。国家药监部门和卫生主管部门已出台关于伦理委员会的组织与建设、伦理审查程序与内容等方面的部门规章和指南，为伦理委员会的规范性建设和审查提供了明确的方向。但制度建设仍然有很长的路要走。一是未建立连贯的制度体系。从我国涉及人的生物医学研究的立法层面来看，最先是以药物临床试验的法规为主，随后出台了医疗器械试验相关规定，主要监管部门为国家药品监督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)。而最后出台的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》的主要监管部门为国家卫健委。这些制度之间存在表述重复、表述不统一的情况。医疗机构伦理委员会在执行伦理审查过程中，或者接受检查时，往往要根据不同的上级主管部门不同的要求，准备不同的检查材料。另外，同一政策文件存在拼凑痕迹明显的情况，既包含宏观的章程内容，也罗列微观的审查原则[12]。二是未建立完整的规章制度。主要表现在伦理委员会准入制度、监督制度的缺失。根据现有规定，目前伦理委员会的管理措施仅是“成立后及时向国家食品药品监督管理局和所在地省级食品药品监督管理部门备案”、“向国家食品药品监督管理局和所在地省级食品药品监督管理部门报告年度伦理审查工作情况”，而药监部门与卫健委往往因事务繁杂，无暇顾及伦理委员会的备案情况、年度审查情况，即使机构伦理委员会不履行备案程序也不会受到催促或惩罚。目前唯一行之有效的监督措施是药监局核查项目的同时要求查看伦理审查记录，这在一定程度起到了规范伦理审查的作用，但也存在核查人员因不了解伦理运行而出现认知偏差的缺陷。三是对于伦理审查新模式如中心伦理审查制度、伦理互认制度、区域伦理委员会的建立缺少政策支持，目前依靠的是自下而上的地域性小范围试行，或学术组织的自发性探索。

针对以上制度建设情况，笔者认为我国近年的伦理审查制度发展可能会涉及以下几个方面：一是制度的体系建设。涉及人的非注册的生物医学研究不断进步，其伦理审查也应与药物、器械临床试验伦理审查保持同样的标准。笔者认为只要伦理审查原则、审查内容、审查形式一致，都应严格要求采用同一个审查框架，才能在一定程度上倒逼非注册生物医学研究朝着良性发展。体系建设可以GCP为“根本大法”统领全局，其他不同类别如注册药物、器械、非注册性生物医学研究、干细胞临床研究、体外诊断试剂等伦理审查作为基础与GCP上下呼应，构成体系。二是建立健全伦理委员会准入制度和监管制度。上级指导部门可参考我国住院医师规范化评估体系，有效利用学术组织、协会等专业团体的优势，或组织伦理专家委员会，或委托专门的认证评估机构如CAP或委托行业学会完善评估指标，建立评估体系，对机构伦理委员会进行资格认定，以及定期/不定期的现场评估。三是对新的审查模式以课题的形式展开试点，并提供政策性支持。在充分借鉴国外经验、探索本土实情的基础上，实施自上而下的改革。

3.2 伦理监督审查标准的重塑

我国参照国际标准制定的伦理审查制度和SOP，实际上是非常高标准的，再配套以详细规范的表格，引导国内相当一部分伦理委员会实现了精细化管理。但值得思考的是，这种高制度化高表格化，是否是保护受试者的最佳途径？有学者认为医学研究具有越来越强的伤害性和不确定性，在实施过程中伦理委员会无义务也并不能做到每个环节都切实追踪监督，而在受试者受到伤害后又并无太多介入的权力，因此，国际间进行的各种伦理规范的制定、资格认定、伦理审查培训和合作活动，本质上也只是一种表面的、形式的、外交的共识[3]，并不能切实保护好受试者。因此，有必要考虑伦理委员会应在哪些环节实施重点监督，才能给受试者带来实实在在的获益而并非局限于“高高在上”的字面审查，同时与药物临床试验机构的质控工作又不重叠。

同时，也要思考将中国的价值观适当引入伦理审查原则。对于多中心临床试验，当伦理审查需要在不同的文化传统和伦理环境中进行时，基于西方文化的伦理审查必然会面临无法解决的困惑，如伦理委员会在审查时往往强调受试者作为独立的个体作出决定而不受他人影响，这是基于西方自由主义与个人本位主义的价值观。但在我国传统文化中，基于宗族观念，更多的是家庭和集体共同作出决定。所以我国的伦理审查需要借鉴国际经验，但不能直接采用拿来主义，而是立足我国自身的生命习俗、医疗环境和社会现实，进行审查中国化的研究，实现与本土知识的融合，构建具有适合我国语境的伦理审查标准。目前国际公认的伦理审查原则来自于《贝尔蒙报告》中列举的三条基本准则：尊重、善行、公平。尊重指的是尊重受试者作为独立个体的权利；善行指的是通过受益最大化保证受试者获益，或者至少不受到伤害；公平指的是公平对待受试者。然后围绕这三个抽象的审查原则衍生出具体的伦理审查条款。我国学者在今后的研究中可思考将我国传统的、精华的伦理原则引入审查的基本准则，如何伦等[13]提出的“生命价值、公正公益、有利无伤”三原则。

3.3 由名到实——关注伦理效应

随着医学进入全新时代，现代高新医疗技术如干细胞治疗、遗传学和基因研究、辅助生殖技术的运用等越来越普及。它们显现了出巨大的社会和科学价值，但带来的伦理问题也愈加尖锐。近年来的人类遗传基因安全事件、任晓平“换头术”、贺建奎基因编辑事件都是建立在医学科学技术发展到一定程度上的，但凸显的伦理问题引起了社会各界的广泛讨论，直接或间接地加快了国家立法或法规更新。伦理规范越来越重要，这也给伦理委员会带来新的思考，委员在审查时不得不正视如何运用伦理理论去解决这些新问题。笔者认为运用责任伦理进行阐释不失为一种解决办法。责任伦理是近年来伦理学界的研究热点，也是伦理审查实践的重要组成部分。它是指行为主体在履行伦理原则和规范行为时，对伦理实践的后果承担的责任[14]。医疗机构、组织在医疗工作和活动的方方面面，包括临床研究，都会涉及到责任伦理。杜治政教授对责任伦理有过精辟的阐述，责任伦理要解决的问题主要不是理念上的责任，而是要考虑实践中和实践后发生的责任问题，其着眼点是从伦理效应看，是从伦理原则、规范执行后产生了什么效应着眼。这就引申出了一个管理上的要求，即责任担当问题。但遗憾的是正如前文所述总体上现在我国机构伦理委员会从形式上是搞起来了，但最大的问题是名实相符的问题，而要解决名实不符的问题笔者认为关键在于责任担当的前提条件尚不具备。目前我国绝大部分机构伦理委员会并未解决其自身的行政建制问题，均为挂靠在科研(医务)等处室下的办公机构，人员也往往“身兼数职”，这种人员岗位身份不明、定位不清的行政建制在责任伦理和效应伦理上是无法真正做到责任到人和履职尽责的。因此，迫切需要设立直接隶属于医疗机构、独立行政建制的伦理审查委员会办公室，确保伦理委员会能够独立开展伦理审查工作。

伦理委员会在审查中不应只是判断受试者的风险受益比等要素，还应跳出微观的审查框架，从宏观上帮助研究者明确该试验的具体伦理规范、伦理效应以及谁是伦理责任的承担者。例如，贺建奎基因编辑研究，伦理委员会在审查时就应考虑：从伦理效应层面，因当前认知和技术水平限制，基因编辑应用于胚胎植入母体存在许多涉及可遗传至后代的复杂改变，发生不可预知的远期的严重副作用，如使后代变成癌症或其他疾病易感者等，因此，在不能消除对后代可能造成损害的不确定性因素之前，这不是真正有利于患者及其后代的事，不能带来伦理正效应。从伦理规范层面，各国政府都禁止将生殖细胞基因治疗用于临床，贺建奎的做法违背伦理底线。一旦实施，贺建奎及其研究团队作为责任主体，承担的不仅是伦理责任，还有法律责任和经济责任。因此伦理审查不应同意该临床研究的实施。例如，2018年阿斯利康、华大基因等六家机构卷入的人类遗传基因泄密事件，六家机构作为责任主体受到了国家的行政处罚。回顾该事件，阿斯利康未经许可将已获批项目的剩余样本转运至其他公司，华大基因未经许可将部分人类遗传资源信息从网上传递出境，药明康德未经许可将5 165份人血清作为犬血浆违规带出境[15]。新药研发国际合作增加，对我国来说产生了一方面要保护国家人类遗传资源，一方面又要加快新药研发上市的伦理冲突。寻找这个伦理冲突的平衡点，要依赖我国立法、科研、生产等各方面力量的加强，并非是医疗机构伦理委员会层面可以解决的。但作为伦理委员会在审查人类遗传资源出口问题时，应清楚地知道如何进行责任伦理分析。从伦理效应层面，会加快新药上市步伐，这是正效应；但另一方面其负效应也不可低估，轻则帮助跨国药企开发药物独占市场，重则危及国家生物安全。从伦理规范层面，发达国家注重人类遗传资源的利用，而我国作为发展中国家则更注重保护。利用人类遗传资源开展国际合作的研究需伦理审查后报国家科技行政部门批准。伦理审查必须遵照2019年《人类遗传资源管理条例》。从主体责任层面，以上案例涉及到的就不仅是伦理责任了，更多的是法律责任。在目前正在修订的刑法修正案草案的第十一条和二十三条中，非法采集、运送、邮寄、携带，向境外组织或个人提供，和违法将基因编辑、克隆胚胎植入人类或动物体内的，都将承担相关的法律责任[16]。这都是伦理委员会在审查中需要明确并且提醒、监督研究者的。

2016年CIOMS发布的新版《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》的重要特点就是将准则所规范的范围从“生物医学研究”(biomedical research)扩展至“健康相关的研究”(health-related research)。而健康相关的研究不仅是指生物医学领域内的项目，还指“旨在推动或促进涉及人的传统研究领域内健康知识普遍化的相关活动，如观察性研究、临床试验、生物样本库和流行病学研究”等。准则[17]重点对下列问题做出了回应:在资源贫乏地区如何实现公平的研究?将潜在的弱势群体受试者排除在外是否合理?网络和大数据研究中应该遵循怎样的伦理规范?在生物材料和大数据研究中，知情同意原则如何贯彻?隐私如何保护?如何加强社区参与研究?……对此我国暂时还少有这方面的实践，需要在今后的工作中与时俱进，迎接新的挑战。当然，这些新的变化无疑对伦理委员会的伦理专业知识的把握和运用于实践的能力又提出了更高的要求和挑战。伦理委员会委员要加强伦理理论的学习，又要学会在审查中将其用于每个实实在在的案例，将伦理与实践相结合，任重道远。

近年来，新兴生物医药科技发展迅速，技术、伦理、法律相互的冲突呈现出日益加剧态势，对国家安全治理提出了全新的挑战。我国高度重视科技风险治理和科技伦理问题，2019年7月召开的中央全面深化改革委员会第九次会议，审议通过了《国家科技伦理委员会组建方案》，目的就是加强统筹规范和指导协调，推动构建覆盖全面、导向明确、规范有序、协调一致的科技伦理治理体系。可以预想，在国家进一步深化医药卫生体制改革和推进创新生物医药研发的进程中，医学伦理审查工作必将在制度建设、伦理重塑、责任伦理等诸多方面达到一个新的高度。