下肢动脉硬化闭塞症的治疗进展

徐义岩，王海洋

(哈尔滨医科大学附属第一医院血管介入外科，哈尔滨 150001)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是下肢动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉血管管腔狭窄、闭塞，导致肢体慢性缺血的外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)，疾病初期主要表现为间歇性跛行，逐渐出现下肢破溃、坏疽，甚至存在截肢死亡的风险。流行病学显示，全球ASO患者多达2亿，且发病率和患病率仍呈上升趋势[1]。因此，ASO的早期预防及精准治疗显得尤为重要。目前，血管腔内介入治疗已成为PAD的一线治疗方式，具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，主要治疗方法包括球囊扩张术、药物涂层球囊扩张术(drug coated balloons，DCB)、血管支架置入、药物洗脱支架置入术等，各种治疗方式也有其局限性：DCB治疗股腘动脉长期闭塞以及更复杂的病变时，易发生动脉夹层、破裂或远端栓塞等；血管支架置入术治疗跨膝关节动脉病变时，易发生断裂、支架内再狭窄等[2]。研究表明，斑块旋切联合DCB较血管支架置入术或单纯球囊扩张术具有更明显的临床优势，即去除斑块而不是将其压在粥样硬化的动脉壁上，随后在旋切后的病变处进行DCB，限制血管管壁的炎性增生，有助于同时获得更大的血管管腔容积和良好的抗狭窄效果，降低夹层、血管破裂的风险，避免支架置入，为患者保留了良好的血管资源，有利于将来再次干预[3]。

1 下肢ASO的血管管腔内介入治疗

1.1传统经皮血管管腔内介入治疗 随着血管管腔内技术的不断发展，仅通过腹股沟下方较小动脉穿刺点治疗下肢动脉疾病的技术取得了重大进展。通过特定干预措施的风险以及该措施可预期的改善程度和持久性确定有症状PAD的最佳血运重建方法。在进行血运重建之前，必须确定疾病的位置和严重程度，进而选择最合适的干预措施。传统的经皮腔内血管治疗方式有球囊扩张术、血管支架置入术、DCB、药物洗脱支架置入术等，但可能由于上述治疗的长期通畅性不足而导致对再干预需求的增加[4]。斑块旋切术联合DCB是一种替代传统经皮腔内血管成形术的治疗方式，通过斑块切除装置切除阻塞管腔的斑块，然后在病变处行DCB，对延伸跨膝关节病变具有明显优势，可以清除阻塞性动脉粥样硬化斑块或内膜增生性病变，且不需要置入动脉内支架等[5]。术后如需再次介入治疗或选择旁路搭桥等手术时，一般可在原部位手术，患者发生并发症或不适的风险较低[6]。

1.2斑块旋切术治疗 斑块切除术可用于PAD的治疗，不同类型的斑块旋切装置对应不同的斑块结构和特征，有不同的适应证，主要手术方式包括定向式斑块选切术(Directional)、激光式斑块旋切术(Laser)、轨道式斑块旋切术(Orbital)和旋转式斑块切除术(Rotationa)，其中定向斑块切除术最常用[7]。近年来，对于PAD的治疗，研究并提出了斑块旋切术联合DCB形式进行抗再狭窄疗法的定向斑块切除术[8]。但仍然缺乏有关斑块旋切术联合DCB治疗PAD的相关数据，因此有必要对特定患者群体进行大规模的随机试验，以系统地评估其临床效果，并进行系统性的长期随访[9]。

1.2.1定向式斑块选切术 美敦力公司推出的三款定向式斑块旋切系统(HawkOne、TurboHawk和SilverHawk)是一种侧切式、可控的旋切设备，其锥形保护伞可捕获脱落的碎斑块，刀片关闭时，HawkOne和TurboHawk还能压缩锥形收集管内的碎屑；当锥形收集管接近饱和时，需取出导管排空并冲洗；排空后的锥形收集管可重复使用；长病变可能需要多次拔出导管[10]。TurboHawk可以用于切割软斑块和硬的钙化斑，轮廓较小的TurboHawk型号可以在胫动脉中使用，其主要限制条件是患者的目标血管短于锥形收集导管的长度。最新型的HawkOne拥有适合所有类型钙化斑的刀片以及两种不同长度锥形收集导管型号，有导致远端血管栓塞的风险，可在栓塞保护装置存在的前提下使用，该设备的血管鞘管兼容性为6～7 F。

1.2.2激光式斑块旋切术 科罗拉多斯普林斯(Spectranetics)公司旗下的三款准分子激光技术的纤维外周动脉切除术导管(Turbo-Elite、Turbo-Power和Turbo-Tandem)适用于新发病灶和支架内狭窄的病灶，Turbo-Elite可在跨关节闭塞病变处使用，可以选择性地使用不同规格的导丝。激光灼噬斑块而无须旋转或切割表面，导管将紫外线辐射脉冲传输到目标病变。在激光激活之前和激活过程中，需要同时注入0.9%氯化钠注射液冲洗腔内造影剂，在造影剂存在时，激光可能导致吸收的能量超过预期量，引起患者疼痛，增加夹层或穿孔的风险[11]。该设备存在远端栓塞的风险，可在栓塞保护装置存在的前提下使用，该设备的血管鞘管兼容性为4～8 F。

1.2.3轨道式斑块旋切术 泰尔茂心血管系统公司(Cardiovascular Systems)推出的两款轨道式旋切导管(型号：Diamondback 360和Stealth 360)具有金刚石涂层的偏心安装的毛刺状牙冠，牙冠有3种形状，尺寸为1.8～2.25 mm，推荐旋切时间不超过9 min，轨道式旋切术的优点是毛刺状牙冠可以处理多个不同类型的病变血管[12]，该设备存在发生远端栓塞的风险；当使用栓塞保护装置时，其血管鞘管兼容性为6～7 F。

1.2.4旋转式斑块旋切术 波士顿公司(BostonScientific)旗下的Jetstream斑块切除系统可以同时进行旋切术和主动抽吸术。较小的SC导管(Jetstream SC Atherectomy，Catheter 1.85 mm)只在导管尖端有一组旋切刀；较大的XC导管(Jetstream XC Atherectomy，Catheter 2.1 mm/3.0 mm)在导管颈部还有第二组旋切刀，可以展开以增加管腔增益。在较大旋切刀附近，有一个抽吸口，在使用过程中可同时进行血栓抽吸术。由于主动抽吸，在使用过程中，使用者必须监控抽取的血液量，防止患者出现低血容量性休克，该术式存在远端栓塞的风险，应在栓塞保护装置存在时使用，其血管鞘管兼容性为7 F[13]。Phoenix旋磨术导管通过阿基米德螺旋结构主动切割和去除病变处的斑块，螺钉通过手柄上的端口延伸导管的整个长度。理论上，Phoenix旋磨术导管对切除的斑块数量没有限制，且不需要反复取出导管以清理碎屑，该术式存在发生微栓塞和大栓塞的风险，导管尺寸为1.8～2.4 mm，血管鞘管兼容性为5～7 F[14]。旋转式斑块旋切导管的金刚石涂层尖端(或毛刺)呈同心圆状旋转，有一个用于收集旋切后斑块的集成器，导管的外径为1.5 mm，使用1.25 mm毛刺引导导管通过狭窄病变的建议最大使用时间为15 min，否则会造成牙冠端的磨损。该设备存在远端栓塞的风险，建议在栓塞保护器基础上使用，血管鞘管兼容性为4～8 F，牙冠尺寸为1.25～2.5 mm，在专用0.009英寸(1英寸=2.54 cm)导丝上使用导管[15]。

1.3DCB的治疗方式 近年来，DCB较多应用于ASO，其原理是利用球囊表层的药物来抑制血管管壁的炎性增生，起到良好的抗狭窄作用。股-腘动脉短段为高机械应力段(膝关节活动与肌肉的挤压)，可能导致支架破裂或支架内再狭窄，因此多采用DCB治疗[16]。球囊扩张术可以避免支架置入，普通球囊扩张的初始成功率较高，但60%的病例出现再狭窄[17]。与传统经皮腔内血管成形术相比，DCB在降低再狭窄率和减少再干预方面都起到了重要的作用，为患者保留了良好的血管资源[18]。

1.4斑块旋切联合DCB 为了提高管腔通畅性，血管腔内介入技术不断发展，斑块旋切联合DCB技术取得了重要进步。一方面，斑块旋切术去除了血管表面斑块，增加了管腔容量；另一方面，DCB抑制了病灶表面内膜增生，降低了再狭窄的风险，并且避免了永久性支架的置入。据统计，DCB治疗PAD的成功率为84%，而斑块旋切联合DCB治疗的成功率为93%，与单纯DCB治疗相比，斑块旋切联合DCB的平均对比剂体积较大；但两者辅助性支架置入术(急救)比较差异无统计学意义[19-20]。

光学相干断层扫描引导下的定向斑块旋切术可以在斑块去除过程中实时显示动脉壁的情况，并可能在DCB血管成形术前优化血管准备。光学相干断层扫描引导的斑块旋切联合DCB具有足够的管腔增益、较低的紧急支架置入率，并与围手术期不良事件相关，斑块旋切术后的一期通畅率也将有很大的改善[21]。采用激光和球囊血管成形术与球囊血管成形术治疗股腘动脉裸支架内再狭窄的随机对照研究显示，与单独DCB相比，斑块旋切联合DCB的手术成功率较高、手术并发症明显较少；斑块旋切联合DCB组6个月无靶病变血管再狭窄率高于单纯DCB组(73.5%比51.8%)，且斑块旋切联合DCB组30 d主要不良事件的发生率低于单纯DCB组(5.8%比20.5%)；与单纯DCB相比，斑块旋切联合DCB的血流限制性剥离率明显较低[22]。斑块旋切联合DCB组术后管腔的一期通畅率高于单纯DCB组(89.6%比64.2%)，且其辅助治疗率低于单纯DCB组(6.3%比37.0%)[23]。一项斑块旋切联合药涂球囊扩张术的随访试验(DEFINITIVE AR)提供了更高水平的证据，说明了使用DCB之前进行斑块旋切术的好处。应用斑块旋切联合DCB可显著降低不良事件的发生率，并且缩短患者的住院时间[24]。

2 下肢ASO的辅助治疗

2.1抗凝治疗 在斑块旋切术设备的使用说明中并没有重点讨论抗凝治疗的具体用法，但对于应用血管腔内介入治疗的患者进行治疗性抗凝是临床的标准做法，相关指南也有详细要求。医源性内皮损伤使凝血酶产生，可导致血小板活化以及血栓形成。对于无禁忌证患者，通常术前给予口服抗血小板药物和他汀类药物，不仅能降低患者心脑血管事件的发生率和死亡率，还能降低截肢的风险[25]。普通肝素是治疗PAD血管腔内介入治疗的有效抗血栓药物，但可能产生高度可变的抗凝反应，同时使用阿司匹林显著增加了普通肝素组并发症的发生风险；依诺肝素在血管内介入治疗PAD中的作用优于普通肝素，且不增加并发症的发生风险[26]。另有研究证实，有效剂量的依诺肝素对ST段抬高型心肌梗死人群的治疗效果明显优于普通肝素[27]。

2.2保护伞的应用 下肢动脉斑块旋切术较单纯血管腔内介入治疗更容易产生斑块碎片，远端置入临时栓塞保护伞可以有效捕获旋切过程中脱落的斑块碎片。目前，对于需要置入临时保护伞的适应证尚未统一，一般认为经外周血管造影术证实的慢性完全闭塞、支架内再狭窄、血栓性和钙化性病变>40 mm、动脉粥样硬化性病变>140 mm，在动脉斑块旋切术中必须同时使用保护伞以防止病变远端栓塞并发症[28]。在复杂病变情况下，远端栓塞保护系统能保护98%以上患者的远端血管[29]。一项前瞻性研究显示，分别有58%和12%的患者检测到大于1 mm和3 mm栓塞颗粒的单个旋切后斑块，虽然使用保护伞患者的手术时间相对稍长，但病变远端栓塞的发生率较低[30]。

3 小 结

血管腔内介入技术已成为下肢ASO的一线治疗方式，传统血管腔内介入技术存在诸多风险与不足。随着技术的不断发展与完善，近年来，斑块旋切联合DCB的应用不仅通过斑块旋切将病灶处大多数斑块去除、扩大了管腔增益，还联合DCB抑制了血管壁的炎性增生，起到良好的抗狭窄效果[31]。应用斑块旋切联合DCB治疗股腘动脉和膝下动脉硬化闭塞的管腔一期通畅率较高，且术后并发症发生率和补救式支架置入率显著降低。由于远端靶血管保持不变，手术旁路的选择并未因首先进行腔内血管介入而发生改变。因此，斑块旋切联合DCB治疗可为患者保留获得良好的保肢效果和二次手术的机会[32]。