多因素综合血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良预测模型的构建

张金冉，魏海梁，王庆庆，曹绍华

(1．延安大学附属医院 a.心身科，b.临床药学科，陕西 延安 716000； 2．陕西中医药大学附属医院普外科，陕西 咸阳 712000)

血管性痴呆是由脑卒中、脑出血等脑血管疾病引起的认知功能障碍，好发于65岁以上人群，约占老年痴呆患者的68.5%[1-3]。肺部感染和吞咽障碍是血管性痴呆患者最常见的并发症，加之老年患者消化功能减退，故导致其发生营养不良的风险增加，从而增加了患者的致残及致死率[4-5]。目前，多数研究采用药物[6]、针灸[7]等方法干预患者吞咽障碍，以改善患者营养不良，但此类研究是在患者发生营养不良后进行干预，达到的预期效果可能不如一级预防。现有研究多集中于血管性痴呆患者的年龄、住院时间、吸烟史、免疫功能等独立危险因素[8-9]的防治，并提出早期处理或纠正相关指标即可减少该疾病发生肺部感染或营养不良，但对于血管性痴呆患者发生营养不良的预测和早期判断的方法及相关检查因子仍处于探索阶段。本研究旨在探讨血管性痴呆患者发生营养不良的影响因素，构建多因素联合检测因子模型，为该疾病患者发生营养不良早期判断提供新方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2019年11月延安大学附属医院收治的131例血管性痴呆伴肺部感染患者作为研究对象，其中男89例，女42例；年龄65～87岁，平均(75±5)岁；体质指数19～27 kg/m2，平均(21.8±2.6) kg/m2；吸烟史46例、高血压81例、糖尿病52例、高血脂38例、冠心病79例。上述患者根据简易营养评价精法评分结果分为营养不良组(n=70)和营养正常组(n=61)。本研究经延安大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[10]及《神经病学》[11]中血管性痴呆的诊断标准；②影像学证实脑卒中、短暂性脑缺血发作等脑血管疾病发生肺部感染；③年龄≥65岁；④简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[12]评分为10～23分；⑤脑血管疾病发病时间明确；⑥痴呆持续时间≥3个月；⑦既往无精神障碍、神经性疾病等。排除标准：临床资料不全；入组前接受痴呆治疗；由癫痫、阿尔茨海默病等引起的痴呆；抑郁、焦虑；严重失语、失认；严重肝肾功能损害；严重心肺疾病；肿瘤；免疫缺陷性疾病；精神分裂症；无法理解量表；中途退出；依从性差者等。

1.3方法 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数、脑血管疾病病程、血管性痴呆病程、吸烟史、丧偶、无家人照顾、基础疾病史(高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、肿瘤)、卧床、厌食、鼻饲、抑郁、胃肠道疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、半年感染≥3次、抗生素使用、MMSE评分、血红蛋白、淋巴细胞计数、白蛋白、血脂(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、空腹血糖、肌酐、动脉氧分压等。采用简易营养评价精法[13]量表评价患者营养状况，该量表主要包括体质指数、体重丢失、急性疾病、精神神经疾病、活动能力和进食减少因素6个部分，总分为14分，其中评分≥11分为营养正常，评分<11分为营养不良。采用单因素分析两组患者的一般资料，应用Logistic回归分析发生营养不良的独立危险因素，构建Logistic回归的联合检测因子模型，并判断该模型对生营养不良发生的预测价值。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者的性别、体质指数、脑血管疾病病程、血管性痴呆病程，吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、肿瘤、抑郁、胃肠道疾病、心力衰竭患者所占比例，白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、肌酐水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；营养不良组年龄大于营养正常组(P<0.01)，营养不良组丧偶、无家人照顾、卧床、厌食、鼻饲、呼吸衰竭、半年感染≥3次、抗生素使用比例和血红蛋白均高于营养正常组(P<0.05或P<0.01)，MMSE评分、淋巴细胞计数、动脉氧分压均低于营养正常组(P<0.05 或P<0.01)。见表1。

表1 两组血管性痴呆伴肺部感染患者一般资料比较

2.2多因素Logistic回归分析及联合检测因子模型的构建 选取单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，是否发生营养不良为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，无家人照顾、卧床、半年感染≥3次、抗生素使用是影响血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良的独立危险因素(P<0.05)。将患者的无家人照顾(X1)、卧床(X2)、半年感染≥3次(X3)及抗生素使用(X4)分别作为协变量，得出联合检测因子模型表达式为：Logit(P)=-4.773+1.753X1+0.657X2+1.881X3+0.551X4。见表2。

表2 血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良的多因素Logistic回归分析

2.3联合检测因子模型的ROC曲线 联合检测因子模型最佳临界值为0.451，灵敏度为87.93%，特异度为86.30%，准确度为87.02%，曲线下面积为0.855(95%CI0.617～0.924)，见表3、图1。

表3 联合检测因子模型的ROC曲线

ROC：受试者工作特征曲线

2.4个体预测 对联合检测因子模型进行变形可得到个体预测概率方程，即P=1/[1+e-(-4.773+1.753X1+0.657X2+1.881X3+0.551X4)]。随机将1例患者(X1=1、X2=1、X3=1、X4=1)代入方程，得到P=0.517，超过联合检测因子模型的最佳临界值0.451，表明在联合检测因子模型准确度为87.02%的条件下，该患者可能发生营养不良。

3 讨 论

血管性痴呆是由脑血管疾病引起脑损伤导致的神经功能受损和认知功能障碍，好发于老年人。老年患者因自身基础疾病多、机体系统贮备功能衰退，加之肺部感染和吞咽障碍的影响，所以增加了患者发生营养不良的风险。本研究中，血管性痴呆伴肺部感染患者的营养不良发生率为53.44%(70/131)，与张红梅[14]、张伟等[15]的研究结果相似。研究表明，不良的营养状态可能增加癌症、免疫缺陷、血液透析等患者的并发症发生率和病死率[16]。近年来，脂肪组织指数、洼田吞咽能力评定、改良主观综合评价法等在患者发生营养不良中具有较高的预测和诊断价值[17-18]，但对于血管性痴呆患者发生营养不良的预测指标仍较少，且多数指标在单一或联合应用时较难兼顾灵敏度、特异度和准确度。本研究借鉴国外对心血管和肿瘤疾病的预测方法，将Logistic回归分析融合到ROC曲线中，对各独立危险因素进行量化拟合，构建更能反映客观事实的联合检测因子模型，以探索早期诊断血管性痴呆患者发生营养不良的新方法。

老年血管性痴呆患者因脑血管疾病影响多数不能自理，常伴有精神异常、活动受限、肺部感染等并发症，需要家人照顾。本研究结果显示，营养不良组的无家人照顾比例高于营养正常组，且无家人照顾是血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良的独立危险因素，与张伟等[15]的研究结果类似。本研究中，营养不良组丧偶比例高于营养正常组，且多数患者由于子女自身家庭经济条件、对老人的态度等影响使患者缺乏家人的照顾。血管性痴呆伴肺部感染患者忍受疾病的痛苦，却无法获得家人的关心关爱，难以疏导自身焦虑、抑郁等负性情绪，同时家人与患者之间未能构建良好的互动关系，未能以家庭力量应对家庭危机而共同面对患者痴呆后生活的变化，使患者得不到内心满足和更好的照护质量，较难发现患者身心情况变化，使其更易发生压疮、感染、营养不良等并发症[19]，影响患者的远期预后效果。因此，临床要强化结构式家庭疗法[20]在血管性痴呆疾病中的应用，提高患者家人看护和照顾质量，及时解决患者内心所需，输入更多的愉悦因子进入家庭，进而改善患者生活质量，降低营养不良等并发症的发生率。

肺部感染是血管性痴呆患者最为常见的并发症之一。目前，临床常采用广谱抗生素防治血管性痴呆患者肺部感染，而患者因年龄较大、免疫功能较差，应用抗生素治疗后常发生抗生素相关性腹泻，导致患者胃肠功能紊乱及肠道菌群失调，加剧患者营养不良，而营养不良可能损害患者肠道黏膜屏障，使患者更易感染。本研究结果显示，营养不良组卧床、半年感染≥3次和抗生素使用比例均高于营养正常组，且均为血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良的独立危险因素，提示卧床、半年感染次数及抗生素使用均可能导致患者发生营养不良。柏华和张启芳[21]对26例血管性痴呆和18例阿尔茨海默病患者发生肺部感染的临床资料进行分析发现，血管性痴呆患者长期卧床可能导致坠积性肺炎的发生。张琪等[22]研究表明，血管性痴呆患者感染初期因疾病的临床表现不典型，且患者难以准确表达自身病情情况，使临床医师较难早期识别和干预患者的肺部感染，部分患者因反复入院、多种药物使用和长期留置胃管等可能发生重症肺部感染。因此，建议临床医师要根据患者具体情况，适当减少抗生素的使用，并通过穴位按摩、针灸、被动与主动运动等综合康复干预，增加血管性痴呆患者运动耐量，改善中枢外周神经传导功能，提高患者心肺功能和免疫力，减少感染、压疮等并发症的发生，进而改善患者营养状态。

目前，国内对于血管性痴呆患者的回顾性临床资料研究多数集中于多因素分析，寻找导致血管性痴呆患者发生肺部感染、营养不良等的独立危险因素，并给予相应的预防措施，具有良好的收效，但不具备个体化预测功能。部分研究采用评价量表或血清学指标的方法进行预测，虽具有较好的预测价值，但单一指标难以兼顾较高的灵敏度和特异度，且部分评价量表应用范围存在一定的局限性，可能导致预测效果存在一定误差。Tripepi等[23]研究表明，Logistic回归分析可对连续性或二分类变量进行分析，对各变量的混杂因素进行控制，并分析各变量的贡献度，很好地解决了分层分析的局限性。本研究结果显示，联合检测因子模型的灵敏度为87.93%，特异度为86.30%，表明其具有较高的预测效能，原因可能是Logistic回归分析按贡献度对各协变量进行统计学上的量化，使模型更加符合实际，对患者的预测效能更高[23]。本研究中，4个协变量均为二分类变量，ROC曲线显示的为一条折线，平滑度较低，导致其最大约登指数下的灵敏度和特异度较低。而多因素综合构建的预测模型，校正了患者的性别、年龄、基础疾病史等混杂因素对血管性痴呆伴肺部感染患者的影响，减少了各协变量之间的混杂因素，同时对各协变量进行量化，拟合出的方程ROC曲线光滑度和工作效能均较高。此外，本研究对联合检测因子模型进行等式变化，得到个体预测概率方程，输入各协变量值即可获得个体预测概率，并与最佳临界值进行对比，进而判断患者发生营养不良的可能性。这种方法是针对患者一般临床资料进行分析，具有方便、易行、可重复性高等特点。多因素综合构建的预测模型量化各指标的贡献度，更符合循证医学思维，临床可通过患者基础指标进行判断，为该疾病发生营养不良早发现、早诊断、早治疗提供更好的循证方法，弥补临床预测该疾病方法的不足。

综上所述，多因素构建的血管性痴呆伴肺部感染患者发生营养不良的联合检测模型能较好地预测此类患者发生营养不良的可能性，具有较高的灵敏度和特异度。该模型可通过等式变换得到个体概率预测方程，对个体情况进行具体预测，具有较好的可重复性和操作性。