多囊卵巢综合征患者的生活方式管理

周开吕，张莹

(广州医科大学附属第三医院内分泌科，广州 510150)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌代谢性疾病，临床表现具有较高的异质性，常表现为月经异常、不孕不育、高雄激素血症、多囊样卵巢等，可伴有超重/肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，常伴精神心理问题，也是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素，同时威胁子代健康，严重影响人民健康水平[1-8]。PCOS病因尚未完全阐明，其发生进展与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)及高雄激素密切相关，而IR也是T2DM、代谢综合征(metabolic syndrome，MS)、心脑血管疾病的病理生理基础。近年来，随着我国经济与社会生活方式的变化，超重/肥胖人群数量呈快速上升趋势，PCOS的防控面临较大压力。生活方式干预是PCOS防治的基础治疗，但易被忽视且难以贯彻执行，这与人们整体健康意识不足、长期“重治疗轻预防”有关。大力普及疾病知识、加强健康教育、提高国民健康素养、积极推动健康生活方式，减少疾病危险因素是建设健康中国的必经之路。

1 PCOS的流行病学

1.1PCOS的诊断标准 PCOS是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或IR、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱症候群，主要临床表现包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等，其中慢性无排卵是PCOS 的重要特征之一，也是引起生育年龄女性不孕的常见原因。1935年Stein和Leventhal初次报道了PCOS，并将其命名为Stein-Leven-thal综合征[1]。目前国际上有多种PCOS诊断标准，包括1990年美国国立卫生研究院标准[2]、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会制订的鹿特丹标准[3]、2006年雄激素过多协会标准[4]等。2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组修订了中国PCOS诊疗指南[5]，对于育龄期及围绝经期女性，①疑似PCOS：诊断必需条件是月经稀发或闭经或不规则子宫出血；另外至少符合高雄激素血症(或高雄激素表现)以及超声卵巢多囊样改变其中一项。②确诊PCOS：符合疑似PCOS诊断条件，并排除其他导致高雄激素及排卵障碍性疾病(如库欣病、肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤)。青春期女性诊断PCOS必须同时符合初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、高雄激素血症(或高雄激素表现)、卵巢多囊样改变三项，并应排除其他疾病。以上诊断标准说明PCOS的临床表现具有高度异质性，患者的临床症状、病理生理改变、卵巢形态存在极大的种族和地域差异性。

1.2PCOS的流行特点 作为女性常见疾病，各国报道的PCOS发病率为5%～15%[6]，流行病学数据与调查对象的种族、地区、年龄及诊断标准均相关。2013年我国“十一五”国家科技计划开展了对社区育龄女性的大样本、多中心(10省市15 924人)的流行病学调查研究显示，按照2003年鹿特丹标准，我国社区育龄人口PCOS患病率为5.6%；在PCOS患者中，高雄激素血症发生率达85%；且肥胖、糖脂代谢紊乱十分常见，27%的PCOS患者达到MS诊断标准；随年龄增长，代谢紊乱加重，年龄≤25岁组MS发生率为18%，年龄≥41岁组则高达52%；肥胖还可加重PCOS患者的代谢紊乱,48%的肥胖PCOS患者达到MS的诊断标准[7]。2014年，成都地区PCOS患病率为7.1%(美国国立卫生研究院标准)、11.2%(鹿特丹标准)和7.4%(雄激素过多协会标准)[8]。

2 PCOS对健康的危害与防治现状

PCOS对女性健康的影响长期且广泛，青春期患者常因多毛、痤疮、月经紊乱等主诉就诊；育龄期患者存在不孕及妊娠期不良事件的风险，如流产、早产、妊娠期糖尿病、子痫；此外，PCOS常伴有不同程度的代谢紊乱，如超重/肥胖、糖调节异常、血脂紊乱、MS、睡眠呼吸暂停以及抑郁、焦虑等精神心理障碍等。随着年龄的增长，T2DM、心血管疾病、肿瘤患病率明显上升。国际共识认为对PCOS女性需要进行长期且持续的健康管理，对于疾病不同阶段的关注重点略有不同，疾病早期主要关注生殖健康，妊娠期主要关注妊娠合并症，长期需要关注T2DM、MS及心血管疾病、恶性肿瘤风险、心理健康及生活质量等[6]。

随着经济发展及生活方式的改变，近年来我国超重/肥胖率快速上升，根据Lancet发表的研究报道，按照肥胖增长趋势，若未行积极干预，到2025年，阻止中国肥胖发病率上升的可能性将接近0[9]。由于PCOS的发病机制与肥胖密切相关，鉴于肥胖的流行趋势，PCOS的总体流行率会继续增加。据估计，全世界超过1.05亿15～49岁女性被诊断为PCOS[10]。对来自32个国家1 385例PCOS患者的调查显示，近一半患者多次就诊后才确诊，1/3患者首次就诊后两年多才确诊[11]。PCOS作为一种异质性疾病，患者的就诊原因不同，且普遍未得到及时诊断和专业帮助，治疗效果差异大。对于PCOS的防治，全球均存在重治疗、轻预防的现象，由于各种原因，患者普遍未接受充分的健康教育，且缺乏对自身疾病危险因素的认识和自我管理的能力，严重影响PCOS的防治效果[12]。

3 PCOS核心病理生理机制与生活方式干预

3.1IR与生活方式病 POCS作为一种生活方式病，病因尚未完全明确，目前多认为由遗传、环境共同作用所致，与不良饮食和生活习惯有关[13-14]。IR、高胰岛素血症及高雄激素共同作用、互相影响共同导致卵巢多囊样改变及排卵障碍是公认的POCS的主要病理生理机制[12]。PCOS患者卵巢存在多个初始卵泡，优势卵泡的选择、发育受阻，IR通过多种机制导致排卵障碍：①雄激素水平较高时，优势卵泡发育受阻，卵泡闭锁加速，引起无排卵。胰岛素可直接作用于卵泡膜细胞，增加雄激素合成，影响下丘脑-垂体-卵巢轴，增加促性腺激素释放激素释放，黄体生成素/卵泡刺激素比例升高，促进卵巢雄激素合成和分泌，抑制卵泡成熟；此外，抑制性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮水平增加。②胰岛素对卵巢的促性腺样作用导致卵泡发育障碍。③IR引起卵泡基膜增厚，导致卵泡闭锁，初始卵泡堆积，形成多囊样改变。体重增加和肥胖是遗传易感PCOS患者临床和生化表现的重要危险因素[13]。PCOS患者多存在超重/肥胖或明显内脏脂肪堆积。肥胖作为慢性代谢性疾病是IR的独立影响因素，也促进了PCOS的发生与进展，尤其是腹型肥胖，肥胖与POCS相互作用并形成恶性循环。

3.2PCOS生活方式管理 PCOS临床表现具有异质性，治疗应根据患者需求及其代谢状况采取个体化治疗，以达到缓解临床症状、促进生殖健康、改善代谢紊乱、提高生活质量的目的。无论肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干预均是首要的基础治疗方式，建议超重/肥胖PCOS患者通过生活方式干预有效减重10%以上[5,15]，且不论患者采用何种治疗方式，生活方式管理应贯穿PCOS治疗全过程。具体干预方法包括饮食控制、运动和行为干预。2017年1月，国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)疾病控制司正式发布“中国肥胖人群经统计已位居全球首位”的警示，从国家层面推动对肥胖及其并发症的综合防控。肥胖及其相关疾病(如T2DM、MS、PCOS)的全面防控，应注重基于人群的早期防控，即通过生活方式改善降低疾病风险、改善预后。

3.2.1饮食干预 监测热量摄入和选择健康食物是饮食控制的主要组成部分。饮食控制包括限制总能量、调整营养结构及进餐习惯等，对于超重/肥胖患者，应限制食物总热量摄入、调整饮食结构、避免高升糖指数/糖负荷指数、保持维生素和矿物质摄入平衡，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸[16]。有证据显示，地中海饮食、低热量饮食、低碳饮食、低脂肪饮食等均可有效减重[17]。IR是PCOS与T2DM的共同发病因素，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究协会在生活方式管理共识中指出，所有超重/肥胖患者均应采取个性化的医学营养治疗方案，并知晓减肥对健康的益处，积极参与强化生活方式管理，包括食物替代[18]。美国糖尿病学会营养治疗共识提出，减重期没有规范统一的糖尿病患者及高危人群的碳水化合物、蛋白质及脂肪理想供能比例，宏量营养素选择可根据个人饮食习惯喜好、代谢目标等进行综合评估后制订个体化方案[19]。但需要注意“食不厌精”不可取，在内分泌代谢医师或营养师指导下进行饮食干预，减少精加工食物(如精细碳水化合物)的摄入、充分摄入膳食纤维有助于调节肠道菌群并促进代谢紊乱改善、调整进食节奏、采取轻断食等模式有效减重[20-22]。

3.2.2运动干预 避免久坐的生活方式，积极运动有助于改善IR，保持身心健康，且有助于减重并维持健康体重。应结合自身身体状况及运动能力采取个体化运动方案，推荐有氧及无氧运动结合，每天30 min，每周至少5次，并结合自身情况开展一些抗阻运动。

3.2.3行为干预 通过行为干预改变不良生活习惯、提升对饮食和运动干预的依从性，包括对肥胖的认知和行为的调整。目前，避免减重后反弹，长期维持健康体重是“全球肥胖流行病”面临的最大挑战[23-25]。研究证实，通过团队体重干预的减重成功率明显高于自我管理[26]。行为干预模式建议在由内分泌代谢医师、教育护士、营养师等相关专业人士组成的管理团队的指导和监督下，纠正患者的不良生活习惯(情绪化进食、进食成瘾、少动、昼夜节律颠倒、夜宵、酒精/饮料摄入过多吸烟等)和心理状态(睡眠障碍、抑郁焦虑等)，并在干预过程中获得生活工作环境(社会、家庭)的鼓励和支持。目前，院外往往难以获得持续、专业的支持，患者治疗的依从性较低。利用互联网为工具开展团队式医学体重管理将可能弥补传统生活方式干预的不足。国际体重管理指南提出，干预模式包括目标设定、教育、心理评估、咨询和治疗、认知调整，自我管理技能提升，提倡减重期每天监测记录食物摄入、运动情况，并定期测量体重[27]。

3.2.4PCOS患者围妊娠期的体重管理 由于PCOS 患者的不孕、不良妊娠的发生率较高，故应充分重视PCOS患者备孕、妊娠及产后的体重与生活方式管理，提升母婴健康水平。国际妇产科联合会建议对围妊娠期女性开展体重管理及健康生活方式指导[28]。具体建议如下：①妊娠前，评价超重肥胖。告知体质指数≥30 kg/m2对生育的影响，包括对妊娠期、分娩期的直接风险，以及产后对产妇及其后代长期健康的影响；鼓励肥胖女性通过健康生活方式减肥。②妊娠期，依据妊娠首次产检体质指数制订与妊娠状态相适应的饮食和生活方式，包括营养补充剂、体重控制和定期运动，且妊娠期体重增长控制在合适的范围，避免肥胖和妊娠期体重过度增加对妊娠、分娩风险的影响，以及产后对产妇及其后代长期健康的影响，并给予肥胖孕妇多学科临床指导，包括妊娠相关并发症的识别和治疗。③分娩后：指导产前肥胖女性的母乳喂养；根据当地资源、护理途径选择适当的产后随访；鼓励肥胖女性产后通过生活方式减肥，并告知长期随访的重要性及其对后代健康的风险；选择最适当的产后避孕方式。

3.3重视PCOS健康教育 《健康中国行动(2019—2030年)》将“健康知识普及行动”作为行动项目之一，相继建立、完善国家级和省级两级健康科普专家库和健康科普资源库，构建健康科普知识发布和传播机制，同时建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制，体现了疾病知识普及在全民健康助力全面小康道路上的关键性作用。预防是疾病控制、促进健康最经济、有效和根本的策略，而普及健康知识属于一级预防，是慢性疾病工作防控的重要任务之一。随着我国人口特征以及人民生活方式的变化，肥胖、糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性疾病高发，PCOS与上述慢性疾病密切相关，因此疾病高危因素的预防成为医疗关注的重点。目前人们对PCOS的认识不足，相关知识的普及对疾病预防具有重要意义。全民学习和了解PCOS相关疾病知识，有助于预防和控制其危险因素、普及相关健康知识、培养健康的生活方式，以真正实现PCOS 及其相关疾病的一级预防。

4 小 结

PCOS由遗传和环境因素共同导致，病因复杂，对生育健康、代谢平衡、精神心理健康、心血管系统、肿瘤等疾病以及子代健康均具有诸多不利影响，严重影响我国人口素质和人民健康水平，给社会经济和人民健康带来沉重负担。高胰岛素血症和高雄激素血症是PCOS的主要病理生理机制，不良生活方式及我国快速增长的超重/肥胖发生率是PCOS防治的主要障碍。在健康中国行动的指导下，积极开展生活方式干预对于PCOS的防控十分必要。