叙事医学视阈下的文学与医学课程教学探索

张瑞玲 魏继红 马 旭 胡志兰 郭莉萍

北京大学医学部从2013年起开设文学与医学导论课，在此期间不断调整课程设置，日臻成熟，形成了自己的文学与医学课特点。谨以此文对课程进行介绍和总结，以期共同探讨如何更好发挥“文学与医学”在我国医学教育中的作用。

1 开课背景及缘由

1.1 课程背景与定位

韩启德院士在2019叙事医学高峰论坛开幕辞中提到，希望医学院校大力建设好一门课程，以主题为模块，如“生与死，爱与恨，尊严与同情，成功与失败，幸福与不幸，宗教与信仰，理想与现实，利他与利己，效率与公平，理性与直觉，科学与艺术，疾病与疾痛，病人自主与医者责任，等等”[1]，选择具有代表性的相关文学和哲学经典著作，探讨医学相关人类价值，推进医学生乃至医务人员的医学人文教育，提高高校通识教育和思想道德教育质量，并且还建议授课形式为小班研论课，期末写一篇反思性论文，教师就论文给出反馈和指导。

文学与医学导论这门课恰好就契合了这种内容和形式。文学与医学课程定位是跨学科研究领域(interdisciplinary field of study)，它主要以文学作品为依托，通过文学作品中的涉医话题，如医学生的教育和成长、生死教育、医生形象、疾病叙事等，培养医学生的共情能力、伦理决策能力、临床想象力、语言和非语言沟通技巧、反思能力、疾病体验能力等[2]。这一学科最早于20世纪70年代缘起于美国，是为了应对现代医学的困境，如技术至上、去人性化、患者个人价值得不到尊重、医生语言和非语言沟通能力不足、医患关系紧张等问题应运而生的[3]。

1.2 文学与医学和叙事医学

文学与医学发展到2001年，“叙事医学”一词出现[4]，丽塔·卡伦认为叙事医学是由具备叙事能力的医生践行的医学，这种能力是“理解、解释、回应故事和其他人类困境的能力”[5]。借助文学文本，展开细读，培养关注叙事细节的能力，此外通过阅读故事，还可想象体验不同的人生境遇，丰富对疾病、痛苦以及生死的理解，进而将所学迁移到医学实践中，关注疾病背后的故事，倾听患者述说、想象患者境遇、理解患者痛苦、反思自我行为，这有助于做出更精确的临床诊断，制定更有效的治疗方案，建构更和谐的医患关系。根据叙事医学在国内的使用情况，发现有狭义叙事医学和广义叙事医学之分[6]。狭义叙事医学就是上文提到的卡伦对叙事医学的定义，是医务人员带着叙事能力、自上而下地来践行的医学。狭义叙事医学将文学当作一个培养医生叙事能力的手段，是对文学与医学的发展和应用。广义叙事医学是近年来随着叙事医学译介到我国，大范围铺开之后，叙事医学这一概念向外大大延展，而出现的泛叙事医学的倾向。广义叙事医学成为一个华盖术语，将林林总总的跟医学叙事有关的研究统统纳入旗下，还将其前身——“文学与医学”也收入其中，成为一个分支，所以我们还会经常见到在叙事医学这一名称之下讨论文学与医学。目前，文学与医学领域多侧重在探讨医学相关人类价值和哲学层面的深入思考上，而与临床实践结合更紧密的那部分内容则由狭义叙事医学来担当了。

1.3 “文学与医学”和“医学与文学”

文学与医学在我国还有一种提法，即“医学与文学”。郭莉萍教授[2]提到经过对比发现“医学与文学”多指文学性比较强的医学著作典籍，还指医生创作的叙事作品，主要是医学界、医学实践者的提法，我国的提法，如《皇帝内经》《医述：重症监护室里的故事》，而“文学与医学”则是文学界、文学研究者的说法，英语世界的用法。虽然二者的侧重有所不同，但因皆提倡文学与医学的结缘，在国内混用的情况也很常见。

1.4 国内相关课程

文学与医学课程介绍到国内后，关注度持续走高，国内医学院校开始开设相关课程。如成都中医药大学的雷虹艳和刘东梅[7]在《医学与文学课程共融的实践与思考》中介绍了他们的课程实践，提出了转变观念、完善师资以及课外学习等方面的建议。湖北医药学院的李君君和陈建龙建议[8]医学院校开设医学与文学选修课，并分享了文学促进医学体验的案例，提出精选一些符合实际、与学生的经历背景相关的读本。天津医科大学也开设了《西方经典文学中的医学叙事》，并做了课程的实证性研究[9]。南京医科大学的《医学人文视阈下的疾痛主题英语文学选读探究》遴选疾痛主题英语文学文本，分为九种疾痛类型，突出三种功能导问[10]。

2 文学与医学课程介绍

2.1 内容主题模块

本课程经过反复论证，从诸多研究主题中挑选出适合我国医学生的主题模块，辅以中外经典阅读文本和材料。主题模块包括：文学与医学学科历史、文学与医学教育、文学作品中的医学伦理、生死教育、医生形象、疾病叙事、文学理论。各个模块既相对独立，又互为补充，从宏观和微观层面介绍文学和医学领域的相关问题和内容，并引导学生深入思考，提升其批判性思维的能力和医学人文素养。

以下论文与书籍为本课程提供了基本理论框架：(1) 《“文学与医学”在美国医学教育中的历史研究》[11]；(2) 《那些花儿：文学与医学研究内容的变迁》[12]；(3)《从“文学与医学”到“叙事医学”》[4]；(4)《叙事医学：尊重疾病的故事》[13]；(5)《论死亡和濒死》(OnDeathandDying)[14]。在上述论文与书籍提供的理论框架指导下，教师团队根据自己的研究方向结合学生的兴奋点遴选教学资料，不断丰富“学习资料包”。

2.1.1 学科基础

学科历史是课程的导入部分，介绍文学和医学这一跨学科领域的缘起背景，梳理该学科在医学教育中的萌芽、成长以及后来出现的叙事医学转向，包括学科历史、医学生成长、医学伦理困境。

这一模块中两部关于医学教育的经典作品《圣殿》 (TheHouseofGod)和《阿罗史密斯》(Arrowsmith)，探讨医学教育培养过程中的问题和挑战，如应不应该牺牲个人的生命来成就科学研究的进展；科学进步与法律、伦理发生冲突时，该何去何从；《圣殿》中的医患关系对当今中国医患关系的启示；实习医生和住院医师在培训期间身心都遭受不少考验，如手术失败，甚至病患死亡，医学教育可以帮助医学生排遣他们的负面情绪。模块中的《昏迷》(Coma)这部作品，则引导学生了解和讨论医学所面临的伦理困境，如脑死亡标准是否是为器官移植而制定；生前预嘱的普及能否有效减少“活死人”；“尊严死”能否写进法律；以及医学进展对生命伦理学的影响等。《昏迷》改编为电影后，一度引起公众恐慌，这一现象引发我们思考：涉医电影如何影响公众对医学和医生的态度。

2.1.2 生死学

生、死与生死观模块，通过经典电影和文学作品中的生命故事和死亡叙事，结合不同文化和社会背景下各人群的生命体验、生死观和生命态度，引导学生认识死亡、了解死亡，并借助“他者”体验和“自我”反思，从死亡的独特性、社会性和主体间性等维度感悟生死，塑造敬畏生命、珍爱生命、向死而生的生死观。结合日本电影《入殓师》(Departures)和列夫·托尔斯泰(Leo Tolstoy)所著《伊凡·伊里奇之死》(TheDeathofIvanIlych)等文学作品中有关死亡仪式与生死观念、疾痛与濒死体验、疗愈与照护、尊严与善终、临终关怀与人文关怀等生死问题和主题，从文学与医学的视角启发引导学生通过“课前基于问题式”细读电影和文学文本，课堂上师生互动深入探讨，最终指导学生围绕感兴趣的生死问题或主题进行批判性思考和写作，培养学生具备认识、吸收、解释并被生命的故事所感动的叙事能力[13]。

“生死学”不是学问，是生命的态度与终极关怀的探索[15]。该教学模块以电影和文学作品为切入点，探索性地将生死学内容纳入到医学人文教育课程的教学实践中，符合医学人文教育目标的适切性和应用性，实现知行相长。

2.1.3 医生形象

医学生处在医生职业身份的建构和塑型中，医生形象模块的教学，通过引导学生对经典文学作品进行细读，就理性和非理性医生形象及人文关怀在临床实践中的作用进行讨论，了解医患关系的演变，加深学生对医者形象的理解，强化医生职业身份认同。

理想的医师是文、理兼通的人，正直、诚信、严肃、冷静而且专业，献身医学，而不追逐名利[16]35。但是，医生作为生活在现实生活中的人，也有自己的喜怒哀乐，除了尽力做到冷静、客观、理性，也有现实中的种种无奈，也有冲动、倦怠的时候，文学作品能够帮助他们了解医生形象的历史维度、医生形象在文学作品中的再现，以及社会文化对医生形象的期待、认可和接受，从而对医生形象有较为成熟多维的认识。医生作家理查德·赛尔泽《残酷的人》(Brute)中，医生值急诊夜班，处理了不少患者，已经疲惫不堪，但下半夜送来的一位犯人患者却很不配合。医生情急之下，将他的耳朵缝在担架上，才得以完成缝合。《使用武力》(TheUseofForce)是医生作家威廉姆·卡洛斯·威廉姆斯的短篇故事，讲述了一名家庭医生出诊，发烧的小女孩不配合检查，医生情急之下，利用大人和孩子之间力量的悬殊，使用检查工具，迫使小女孩张开嘴巴接受检查。这些都让人反思，在临床上遇到这种患者不配合的情况，医生该何去何从？使用强力，在对决中，利用医生的优势，达到缝合和检查的目的？虽然出发点是好的，但在《残酷的人》中那位医生说自己“赢得并不光彩”，而且此后25年中他一直在自责，当时不该那么冲动，疲惫不应该成为借口。医生如何对待自己工作中的情绪，面对工作中的挑战——患者不配合，如何还能保持头脑冷静，这些书籍就像是一面面镜子，让医生照见自己，认清自我，学会掌控自己的情绪，克服自己的弱点。

霍桑(Hawthorne)的《拉帕齐尼的女儿》(Rappaccini"sDaughter)和《胎记》(Birthmark)两个故事反映了现代医学发展伊始——科学医学时代，临床医生和医学研究者痴迷于治疗和研究，而却忽略了对人本身的关注。故事中对拉帕齐尼的评论是“他对科学的关注远超对于人类。他的患者对他来说更是新试验的对象。”《胎记》中的阿尔默在妻子喝下他配置的药剂昏过去之后，守在她身旁，注视着她的面庞，心潮激荡地记录着各种数据，好像把一生的价值都系在这场试验的成败之上。妻子成了这个科学狂人的试验对象，对结果的关注胜过对妻子性命的关心。医学科学大发展，医师的医疗技能突飞猛进，攻克了过去许多疾病，但与此同时，“我们不妨说，医师因而放弃了讨好患者的艺术。医师掌握了更为有效的武器后，往往忘记了患者期待的亲近、信任的医患关系，在心理上弥足珍贵。”[16]46“皇家御医古尔爵士说：‘别忘了，你的患者不是肺炎而是得了肺炎的人’。”[16]44

2.1.4 疾病叙事

疾病叙事模块关注医学中的患者视角，带领学生阅读患者的疾病体验，了解疾病对人生轨迹的改变以及患病后自我身份的重建等问题，并探讨疾病的污名化以及疾病观念背后的社会文化因素。

模块选取的文本既包括虚构也包括非虚构。虚构作品具有戏剧化的张力，情节紧凑，内涵丰富，可从多个层面进行解读。如卡夫卡的《变形记》(Metamorphosis)[17]故事中的主人公并没有患任何现实生活中的疾病，而是早起突然身体发生了变形，这种变形具有多重隐喻性，其一就是作为一则现代疾病故事的隐喻来解读。《米里亚姆》(Miriam)[18]描述了一位独居老妇人逐渐陷入精神失常的过程，出现幻听、幻视，直至精神崩溃。作品在今天读来也很有意义：独居老人——人口老龄化中不可避免的问题，他们精神状态需要引起人们的关注。另外，作品对幻听、幻视以及幻想朋友的描绘也引发读者的关注，打开了他们探索未知精神世界的大门。

非虚构疾病叙事——疾病的生命书写，源自于生活的记录，真人真事，更让读者感同身受。作家李兰妮在她的疾病传记《旷野无人：一个抑郁症患者的档案》中记录了自己作为癌症和抑郁症双料患者的生活经历、心路历程以及求医问药之路，在书中喊出：“我的使命就是，得癌症，得抑郁症，不死，老老实实把心得写出来”，作为例子，在课堂上向未来的医生们展示[19]。阅读患者叙事，加上课堂讨论，并辅以讨论者亲身感受或经历见证，能够调动他们的想象和感受以及共情，接近生活的真实，实现“准”亲历。患者的疾病故事中还涉及到一个视角的转化，即患者的视角，让我们得以从患者视角了解疾病，这不同于教科书上记载的疾病，是对当代还原化医学的有益补充。

2.1.5 文学理论

文学理论模块，侧重通过对心理分析、女性主义等理论的介绍，结合具体文学文本，不仅引导学生关注叙事视角、叙事时间、叙事空间以及情节、人物形象等文学要素，而且带领他们通过不同角度对文学作品进行阐释，理解现象背后深层次的社会文化变革和各种思潮。

“从希腊时代起，正规医学一直是男性垄断的行业，不动如山。妇女搞实用的医疗事务，例如抚育婴儿与助产接生。”[16]54“直到二次世界大战之后，哈佛、耶鲁的医学院才接受女生入学。1976年，英国的医师1/5是女性，虽然她们很少爬上顶尖地位，但是二十年后(1996年)，在英国医学院的新生中，女性首次超过半数。”[16]55在我国，虽然医学生中女性人数已高于男性(有些院校甚至高达70%以上)，但性别因素并未引起医学教育者的重视，医学生对“女性文学”普遍比较陌生，更不要说女性医学作品[20]。但更多女性进入医学院校学习后，不仅反映推进了职业医疗服务的重新建构[21]，女性主义运动强调对身体的掌控和病患残障的赋权[22]，而且由于女性怀孕生育这一特殊经历，让她们更能切身感受到患者的疾病体验，一种更具共情的、更平等的新型医患关系成为可能。另外，大量的病患为女性通过这一模块的学习，学生能够更加了解女性心理和社会特点，提供更有针对性的医疗服务。医学伦理模块中使用的《昏迷》，在此处可从探讨女性医生形象的角度切入，并结合女性主义理论，让学生进一步了解女性进入传统男性领域历程以及给这一领域带来的变化。而且，通过对比另外两部前期作品《阿罗史密斯》和《圣殿》，还可以看出不同历史时期作品对女性医疗工作者形象的再现：从无到有，从次要到主要，从扁平单面到立体丰满，直到《昏迷》中的实习女医生——勇敢、机智、美丽、大胆，而且细心，为寻求真相与暗黑势力周旋。

2.2 授课特色和方式

本课程非常重视培养学生的批判性思维和反思性写作能力。

2.2.1 研讨班模式

课程在学校目前是开给医学英语专业学生，英语授课，采用“准翻转课堂”的教学模式，压缩教师的讲授时间，增加课堂讨论时间。学生课前阅读指定文学作品、观看指定影视作品，教师讲授时间占课堂的1/3～1/2。课堂采取研讨班模式，提出问题，将学生分成小组，鼓励他们参与讨论。

2.2.2 形成性评估和反思性论文

课程评估方式采用完全意义上的形成性评估方式。平时成绩(包括考勤和课堂参与)占20%；期中和期末各40%，以反思性小论文的形式，每篇1 500字左右，提前三周发给学生题目(每个课程版块4个～6个题目)，学生从中择一，展开来写。学生的课堂发言质量和数量作为形成性评估的一部分，还鼓励学生课下同伴学习，以小组形式提出反思性写作题目，计入形成性评估。好的题目经教师修改后，纳入学期论文题目清单。这些做法既调动了学习的主动性，增加了趣味性，也培养了批判性思维习惯。

2.2.3 突出跨文化特点，提升全球竞争力

课堂讨论突显中西比较。要想理解我国的医疗文化，有必要将其放在国际地理图景中思考，例如，对比国际上器官移植问题和解决办法，我国的器官移植面临的困境和对策；我国的医患关系与《圣殿》中的描述有何异同；《入殓师》中呈现的日本死亡文化与中国文化的差异等；家庭在我国患者生活中和医疗决策中扮演的角色，如《旷野无人》；我国女性医生的形象和再现，等等。

团队固定模式为5+1+X，5位中国教师，一位常聘意大利籍外教，再加上一位外籍客座教授。客座教授每学期不同，分别来自美国、日本等国。教师组成中，既有本土也有外来，突出跨文化特点。我们现在经常谈学生的全球竞争力，这样的组合有利于培养学生的国际视野和跨文化交际能力；此外，一些热点问题通过中外对比，能多角度切入，更加明晰。

2.2.4 教学促科研

以教学促科研。学期论文中角度新颖、内容深入的，会由教学团队指导学生反复修改，形成研究型论文，推荐给会议和杂志，培养他们的科研能力，引导他们参加学术会议、发表论文。目前已有多篇学生论文在国际国内会议上宣读或在期刊上发表。

3 反思与展望

首先，探索中国语境下文学与医学的路径。“人们的叙事习惯、叙事方法，甚至叙事对象都与自己所处的文化息息相关”，“在中国文化中家庭的力量非常强大，很多时候，医生的叙事对象不是患者而是家属”[23]。据此，我们要结合我国现实医疗的困境和冲突，确定中国语境下文学与医学课程需要关注的重点，确定中外优秀材料所占比重。在遴选国外优秀材料的同时，筛选增加国内涉医名篇。

其次，探索新型授课形式，惠及更多学生。课程在医学院校有较大需求，但师资有限，未来计划探索慕课等新型授课形式，争取让课程惠及更多学生。

再次，有关未来课程空间的拓展，课程每个主题模块，如医学叙事伦理、死亡教育、医生形象、疾病叙事等，都可以深入挖掘，单独开设课程，并且展开科研活动，进一步丰富文学与医学这一跨学科领域。

最后， 面向临床，更多结合临床实践。授课团队教师多为人文学科背景，但文学与医学课程的另一极是医学，如果没有医学临床实践的支撑，课程容易流于说教[7]，所以可以注意收集相关临床病历和情形，在讨论文学作品的同时，针对临床实践中的冲突和困境，补充相关病历和情形，增加狭义叙事医学[21]的内容，则课程内容会更丰满。在《伊凡·伊里奇之死》[24]中伊凡看完病后：“对伊凡来说，只有一个问题是重要的：他的情况到底有多严重？可是医生却忽视了这个问题，认为不合时宜。在医生来看，这个问题不值一提，真正的问题是在浮游肾，慢性黏膜炎还是阑尾炎之间做出决断……(伊里奇)在回家的路上一直仔细品味医生所说的话，试图将那些复杂的、晦涩难懂的科学术语翻译成平白的语言，并找到下面这些问题的答案：‘我的情况很糟吗？是不是非常糟？还是并没什么多大问题？’”这一段捕捉到了医生和患者理解病情的不同方式：医生专注于疾病过程本身、疾病状态的概念化和客观临床数据，而患者很少关注客观的临床数据，与他们最为相关的是作为生活体验的病情以及疾患将会给日常生活带来的影响。这也是在医患冲突中经常见到的情形：双方未能在一个意义共享的世界中交流。“如果医学的目的是为了减轻患者的痛苦，那么关注患者的病患体验和他关于病患的理解是非常必要的。”[25]