医疗机构伦理的内涵、意义及挑战*

2020-02-16赵明杰

医学与哲学 2020年7期

李枞赵明杰

2018年4月，杜治政教授[1]在《梳理·整合·开拓·坚守——医学伦理学的回顾与思考》一文中首次提出应“重视医疗机构伦理的研究”。他指出，机构伦理的缺如常使医务人员个人处于两难境地，因为医疗机构的伦理与医务人员个人的伦理选择是紧密相联的，医疗机构没有一定的伦理规矩，医务人员很难遵守伦理规范。其实，医疗机构伦理的缺如给医疗卫生事业带来的弊端随处可见。2018年1月，新华网报道了安徽中医药大学第三附属医院骗保问题。经此次事件的联合调查组调查认定：该院管理薄弱，法律意识淡薄，片面追求经济利益，医院诊疗过程中存在违规代刷社保卡、虚增门诊人数、挂床住院、特殊病造假等违法违规行为[2]。此类事件并非个案，2018年5月，唐山市医保局对该市定点医疗机构进行了全面的医保监督检查，84家被点名通报及处理，其中不乏三甲医院，这些被查处的医院存在账实不符、患者住院期间不在医院治疗等问题；此外，北京中医药大学第三附属医院曾以“床位紧张”为由拒收患者，原因是医院的“医保额度已用完”，如果收治这类患者，不仅不能挣钱，反而还要倒贴[3-4]。我国建立国家医疗保障制度的初衷是保障医疗服务的公平可及和医保基金的可持续且有效的使用，但这一政策在实施过程中并未达到预期目标。由于我国卫生事业的主体是具有公益性的公立医疗机构，因此医疗保障制度等卫生政策的落实依赖于公立医疗机构的经营理念与方式，而缺乏伦理规制的经营模式是公立医疗机构利用政策漏洞追逐高新技术与经济增长的深层原因。所有这些，提示我们要重视医疗机构自身的伦理规制。

1 医疗机构伦理的内涵

1.1 来自企业伦理经营的启发

美德论者认为，企业同个人一样，也具有相应的美德，即企业美德。企业美德既包括企业负责人以及企业员工等个人在企业活动中所表现出来的良好品格，也包括企业作为一个组织在其长期的发展过程中所表现出来的良好的文化特质，“就像有美德的人一样，人们会期望有美德的企业创造内在价值，并用自己的产品服务于他人”[5]。2017年，国际著名领导行为学家、西班牙纳瓦拉大学教授阿莱霍·何塞·G·西松在“道德资本与企业经营”学术研讨会上谈到，道德作为企业的生产性精神要素，不仅能够从宏观上引导企业确立合理的价值观，更能够在具体的生产、分配、交换、消费过程中为产品质量的提升、分配和交换机制的完善、消费的理性化提供可渗透的道德理念和可依据的道德规范[6]。这一观点与我国学者龚天平[7]提出的“企业的伦理经营”不谋而合，他指出，企业的伦理经营是指企业在把握了伦理规范后自觉地遵守伦理规范并运用伦理价值观来指导自己的经营活动，是企业在合理的伦理价值观的指导下，确立经营目标、战略战术，开展经营活动，协调相关人员之间关系的过程。伦理经营不同于经营伦理，二者的区别在于：第一，二者的词语结构不同。“经营伦理”是名词性结构的概念，而“伦理经营”则是倒置的动宾性结构的概念，“伦理”是宾语，“经营”是动词，“伦理”是“经营”的对象。第二，二者的理论出发点不同。“经营伦理”是指应用规范伦理学的方法和目的来具体探讨企业在其经营活动中所应遵循的伦理准则，“伦理经营”则是基于伦理道德的经营实践活动[8]。可见，伦理道德于企业而言不是负担而是资本，其影响企业经营目标的设定、经营活动的开展。反观医疗机构，尽管助推公立医院回归公益性的分级诊疗制度、取消药品加成制度的实施，医联体建设的全面铺开，为医疗机构的伦理经营提供了政策保障，医务人员作为医疗机构伦理经营的践行者亦受到各项职业规范、医学伦理准则的约束，但在实践中医疗机构的运营依然受到高新技术的裹挟、经济利益的驱动。特别是我国的公立医疗机构，本应由政府的财政补贴作为主要经济来源，银行贷款、企业或个人捐款、开展集资等筹资方式辅助运营。但是，政府每年的财政补助非常有限，大部分的经济投入还需要医疗机构自己赚取。因此，医疗机构经营所得也成为其重要的经济来源。这就导致医疗机构将获取经济利润作为经营的第一要务，排斥对自身的伦理规约，这也是公立医疗机构难以回归公益性的根本所在。因此，有必要反思医疗机构的伦理问题，即医疗机构是否以一种自律精神遵循了伦理经营的原则，是否由于缺少了基于伦理正当性的经营理念与模式才导致上述问题的出现。

1.2 医疗机构伦理的含义

医疗机构伦理是医学伦理学中的一个新兴概念，若了解其含义，应对如下概念予以明确：第一，伦理是指在处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的道理和准则。第二，根据《医疗机构管理条例》第二条和第三条的规定，我国的医疗机构是指从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等，以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。尽管医疗机构涵盖不同层级、不同功能的卫生服务部门，但其宗旨是一致的。第三，机构伦理是某一机构开展工作和活动的战略和战术所遵循的伦理准则。其决定了机构的宗旨、工作(经营)的目标，既是机构内部管理、运营、成员行为所应遵循的准则的制定依据，也是调整成员内部之间的关系和机构与外界关系的伦理准则，体现了机构服务对象和社会的责任与义务。因此，医疗机构伦理可以理解为处理医疗机构的制度设计与国家卫生政策的关系、医疗机构的管理方式与医务人员职业追求的关系、医疗机构的利益目标与患者健康诉求的关系时所应遵循的道理和准则，其目的是促使医疗机构以一种自律精神遵循伦理经营的原则，为医疗机构寻找伦理选择和价值定位。具体而言，医疗机构伦理要求医务人员以患者的生命和健康为本，将患者利益置于首位，对患者采取任何干预措施均合乎伦理的要求，公平、诚信地对待每一位患者，不以自身的技术、信息优势等诱导患者，以团结合作的方式处理医疗机构内部与外部的关系等。

1.3 医疗机构伦理的特征

医疗机构伦理具有实践性、中介性、导向性的特征。首先，医疗机构伦理是与医疗实践密切相关的，因此具有实践性。一方面，医疗机构伦理概念的提出源于医疗实践中医疗机构经营目的的扭曲，即迷信高新技术、追求经济利润最大化，而现有的以伦理为出发点的卫生政策、职业准则等无法调整这一现实困境。另一方面，医疗机构伦理将用于规范医疗机构的经营目的，从而指导医疗实践。其次，医疗机构伦理是卫生政策真正落地的媒介，因此具有中介性。卫生政策指导医疗机构的经营，但医疗机构经营模式是否真正体现卫生政策的制订初衷则由医疗机构的经营理念所决定，即医疗机构对如何贯彻卫生政策具有很大的自由度，既可以完全本着卫生政策的目标开展医疗活动，也可以利用卫生政策的局限性规避对实现其经营目标不利的因素。医疗机构伦理以德性规范医疗机构的经营，故能够助力卫生政策的真正落地。最后，医疗机构伦理引导医疗机构进行伦理经营，从而规范医疗行为，因此具有导向性。医疗行为由医务人员做出，但其不仅受限于医务人员的技术水平和人文素养，很大程度上还与医疗机构的经营理念与方式紧密联系，如医生基于对科室绩效的考量为患者做出的医疗决策是由医院经营方针决定的。如果以医疗机构伦理为导向，医疗机构会将患者利益置于首位，从而促使医务人员的医疗决策真正服务于患者。

1.4 医疗机构伦理的正当性

作为医疗机构的伦理选择和价值定位，医疗机构伦理以其成员的行为为依托体现在具体的医疗实践中，因此，对于医疗机构伦理引导下的诊疗行为的正当性的论证即是对其本身正当性的证明。Hursthouse[9]认为，义务论、功利论与美德论三种规范伦理学能以相同的逻辑充分说明“行为的正当”。“义务论认为：一个行为是正当的，当且仅当，它符合正确的道德规则或原则；功利主义则强调：一个行为是正当的，当且仅当，它增进了最好的结果。相应地，美德论认为：一个行为是正当的，当且仅当，一位美德行为者在这种情景中采取的一贯行为”。医疗机构伦理要求医务人员以患者的生命和健康为本符合正确的道德原则；将患者利益置于首位，以团结合作的方式处理医疗机构内部与外部的关系，则是增进了最好的结果；公平、诚信地对待每一位患者，不以自身的技术、信息优势等诱导患者，是富于美德的医务人员的一贯行为。因此，医疗机构伦理具有其正当性。

2 医疗机构伦理的意义

2.1 医疗机构伦理是机构对社会的公开承诺

承诺有允诺、应承、答允、同意之意，是指人与人之间，一方对另一方所说的具有一定憧憬的话，一般是可以实现的。简单来说，就是对某项事务答应照办。同时，承诺也是法律中的一个术语，是基于要约而在确定的时限内做出的同意的意思表示。医疗机构的承诺，即为满足人们对医疗的期许而做出的同意。在医疗中，患者希望知晓所患疾病、参与医疗决策、恢复身心健康、节约医疗费用、获取人文关怀等。然而，由于医患之间信息不对称，患者获取上述的一切都必须依靠医生的提供或配合而被动取得。如有医生表示，大部分患者并不知道如何计算总医疗费用中医疗保险花费比例和个人自负比例，这些需要医生在治疗过程中精打细算，并且感叹作为一个医生不仅要会治病、关爱患者，还要会算账。事实上，并非所有医生都愿意为患者精打细算，这很大程度上取决于医疗机构的经营方针是否以经济利益最大化为目标，医疗机构伦理正是解决这一疑问的利器。医疗机构伦理要求以患者利益为首位，为患者提供最高性价比的医疗服务，鼓励患者参与医疗决策，关注患者的身心需求。因此，医疗机构伦理是医疗机构对广大群众医疗需求的正面回应，是对整个社会的公开承诺。

2.2 医疗机构伦理是机构及其成员行为道德的风向标

医务人员的诊疗行为是医疗机构经营理念与经营策略的体现。尽管公益性已被一些医疗机构列为绩效考核指标，但多流于形式，目前我国大部分公立医疗机构对其成员的绩效考核评价仍以经济指标和效率导向为主，这就在一定程度上导致医务人员的执业行为以经济利益为导向。有研究显示，医院的“经济管理”模式是随着医院奖金分配制度的诞生而产生的。一些医院为了发展，逐步打破了平均主义思想，在各个部门、科室之间实行了按劳分配机制，按照各种医疗收入的百分比给予不同比例的提成，甚至实行了收支结余比例分配奖金制度，进而实现医院的“经济管理”[10]。在“经济管理”的作用下，医务人员的诊疗行为以完成科室经济效益为目标，不再坚守“患者利益高于一切”的底线，造成医德滑坡。医疗机构伦理的出现，是在医院管理的根源上遏制“利润绩效至上”的经营理念，防止医务人员的诊疗行为因行政管理的导向作用而违背道德准则，进而将“经济压力”转嫁给患者，医疗机构伦理呼唤医务人员以维护患者利益的医德底线为行为的风向标。

2.3 医疗机构伦理是机构成员团结的凝结剂

团结协作是人们在日常生活、学习、工作中的基本规范之一，也是医务人员的职业道德的体现。在诊疗过程中，只有医生、护士、医药和技术科室的人员之间通力合作，才能提供高质量的、患者所需的服务。然而近些年，由于医院管理模式以经济利益为导向，出现了临床科室之间推诿、争抢患者的现象，如遇到危重、高费用的患者各临床科室为防止其占用有限的医保使用额度而拒绝接诊，而对于住院时间短、周转率快的患者则是各临床科室互相争抢的“资源”；还出现了科室内部因奖金分配导致的成员间的矛盾，如奖金分配过于平均，没有拉开档次，部分优秀员工的劳动热情会降低，而奖金差距过大，也是成员之间矛盾的源头；此外，临床科室与医药、技术科室之间的矛盾也是医疗机构的管理模式的缩影，如有些检查的预约时间、等待时间很长，会直接影响临床科室的病床周转率，以及出现纠纷后的责任分担等，都会引发彼此间的矛盾。如果医疗机构伦理倡导的以患者利益为首位作为经营宗旨，那么医疗机构的上述矛盾便会迎刃而解。医疗机构各科室之间、科室内部各成员之间不再受制于经济因素的考量，而是为了恢复患者身心健康这一共同目标而努力，彼此间是团结合作、互惠共赢的关系。北京协和医院为罕见病患者提供的多学科协作(multidisciplinary team，MDT)的一站式服务就是医疗机构伦理的最好实践，患者在初诊时只需缴纳一次性挂号费800元就能受到多个专科的十几名专家的联合会诊，参与会诊的专家没有一个人关心会赚多少钱，他们唯一关心的就是能为患者解决什么问题，最大限度地帮助患者和不幸的家庭[11-12]。因此，医疗机构伦理是机构成员团结的凝结剂。

2.4 医疗机构伦理是执行卫生保健政策的铺路石

卫生保健政策在实施过程中受阻是不可避免的现实，受阻的原因主要来自两个方面：一是配套政策不完善，新政策的推行引发之前未曾预料的新问题；二是利益相关者为规避新政策对其原有获利途径的封堵，而采取的隐蔽的应对措施，表面上仍在执行新政策，但却收效甚微，无法实现预期的政策目标。医疗机构作为医疗行业最重要的利益相关者，是卫生保健政策得以执行的依托，是政策能否执行、执行是否到位的决定因素。现实中，常出现医疗机构看似在推行相关卫生保健政策，但依然无法缓解百姓看病贵、看病难的社会现实，固然存在政策不全面、滞后等因素，但如何执行、执行到何种程度，医疗机构却有很大的发挥空间。以取消药品加成制度为例，为解决“以药养医”这一公立医院改革过程中的痼疾，2017年我国全面取消药品加成制度，提高诊疗、护理、手术等体现医务人员劳务价值的服务价格。但即便如此，也无法改变医疗机构整体收入降级的趋势。在此种情况下，一些医疗机构采取分解医疗(本可以挂号一次就能解决的问题，人为增加诊疗次数以获取多比诊疗服务费)等方式弥补药品收入减少所带来的损失。医疗机构伦理强调应明确制定卫生保健政策的目的，并严格按照这一目的调整医疗行为，以经济利益为导向的医疗行为势必会使卫生保健政策的效果大打折扣。因此，卫生保健政策的执行需要医疗机构伦理的正向引导。换言之，医疗机构伦理是执行卫生保健政策的铺路石。

3 医疗机构伦理面临的挑战

3.1 医学市场化冲击人道主义的行善宗旨

医学中的人道主义是几千年来医疗实践中形成的宝贵的医德传统，源于人们对生命的追求和渴望；其主旨是关心和同情有病之人，认为当人们的生命受到疾病折磨的时候，有权得到治疗；其作用在于维护患者的生命和健康，鼓励医生用人道主义的态度对待患者[13]。人道主义是医学行善的思想渊源，医疗行善就是在追求生命健康的同时，追求“善”这一终极目标，包括具有良知的觉悟以及将“善”升华为一种普遍的道德理性[14]。20世纪80年代末90年代初，我国公立医疗机构走向市场化，经营手段、管理模式都向企业靠拢，逐利趋势日益凸显。尽管有学者认为，引入市场机制能够确保公立医疗机构不会因资金问题难以运转[15]，但现实是医疗机构不仅在政府投入不足的情况下通过盈利保证了正常运营，还能获取高额的利润，甚至不惜运用泯灭良知的手段获取暴利。有资料显示，我国心脏介入手术市场增速惊人。据统计，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长了20多倍。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7∶1～8∶1，而我国竟高达12∶1[16]。这背后，是心脏支架的暴利的驱使，是医疗机构的利益目标与患者的健康诉求之间逐渐走向分化。此时，医疗机构的首要目的并非是患者的利益，通过诊疗措施而获取丰厚的经济回报才是其行为动力。究其原因，医疗机构本身的伦理失范具有不可推卸的责任。

3.2 医疗机构人文关怀日渐衰落

目前，国内学者对于医学人文关怀的内涵观点不一，一些学者通过整理相关主题的文献，对其内涵进行解析，如朱文等[17]通过对含有医学人文关怀定义的文献进行词频分析发现，其主要内容包括理解患者的文化背景、协调患者的人际关系、尊重患者的生命价值、满足患者的个性需要、表达对患者的关爱情感等；佟成涛等[18]在分析了2001年～2016年的1 682篇期刊文献的基础上，将医学人文关怀界定为：医护人员在对患者的医疗过程中，以重视患者的人格和重视患者的需求为前提，以关爱和友善的态度为特征，以相互信任的医患关系之建立为标志的职业理念。医疗机构作为救死扶伤、防病治病，为百姓健康服务的场所，其提供医疗服务的过程就是落实医学人文关怀的过程。因此，上述内涵的实现需要医疗机构向患者提供人性化的医疗、个性化的服务。然而，随着医学走向市场化以及医学高新技术的不断发展和应用，患者收获的医学人文关怀却日益减少，这与医疗机构人文关怀的日渐衰落是密不可分的。一些医疗机构为了加速收回大型仪器设备购置成本，鼓励医生开大检查、开展人工智能手术等，却很少考虑是否是患者所需。尽管在医学人文关怀被广泛提倡的当下，许多医疗机构都在积极推进，但却很少触及其本质，如一些医疗机构在打造温馨就诊环境、提供便民服务等方面做足工作，包括为磁共振检查患者提供小棉球或耳塞，保护听力，降低恐惧感；免脱鞋检查，在放射诊断、超声、心电图检查床上铺设垫板；却在制定诊疗决策时选择性忽略患者的身份、经济、家庭状况等因素对其个性化医疗需求的影响，甚至在患者利益与医疗机构利益相冲突时坚决维护己方利益。

3.3 治病与致病的矛盾日益显现

医疗机构是治病疗疾、使患者恢复身心健康的场所，但现代医疗技术的不断发展与广泛应用，使医疗机构不再单纯地具备上述功能，甚至可能出现与之相反的结果，如过度干预人体的自然力、自然的生理变化被人为地设定为疾病状态、炒作医学名词和医学概念并将其渗透到各个领域等，此时的医疗机构被界定为致病因素的载体也不为过，其同时具备了治病与致病的双重属性，这也是现代医疗机构被质疑的焦点之一。在现代医学技术层出不穷的今天，医疗机构若不清醒地辨别其优势与劣势、盲目跟风使用，甚至在明知存在风险的情况下利用新技术吸眼球、博名声、赚快钱，必将在伦理的审视下陷入危机。从2015年中国医生任晓平及其团队将参与意大利神经外科专家赛吉尔·卡纳维罗开展的人类换头术的新闻引发巨大的社会争议，到2018年一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿的诞生在国内外造成的恶劣影响，这其中固然有科研人员行为有违伦理规范的原因，但相关医疗机构允许这样高风险、可致病甚至致死的科研项目通过审查并开展实施，可见在其自身行为的约束方面缺少伦理规制。

3.4 医学公平性与可及性受到威胁

医学的公平性与可及性是医疗保健公正的体现。丹尼尔斯认为，医疗保健公正就是给每个人同样的机会得以满足其基本的医疗保健需要，其反对效率至上的功利主义原则，也反对按支付能力的自由市场分配的极端自由主义原则[19]。然而现实中，医疗机构的很多行为已走入功利主义、极端自由主义的怪圈。例如，一些医院在年终总结中将年收入作为该院的荣誉之一；一些医院因某个临床科室收入未达到预期标准而关闭该科室，对科室员工进行分流；某医院对于已经心脏骤停1小时的产妇举全院十几个科室的30余名医护人员之力，历时十几个小时花费26万元进行救治，产妇为某公司高管的身份不得不使人们认为这是根据其支付能力而展开的耗费巨大医疗资源而成功率极低的异化的救死扶伤[11]，等等。医务人员不是企业员工，他们的工作成果也不是产品，因此医疗机构效率至上的功利主义行为并不能激励医务人员，反而会驱使其为了完成医疗任务而突破伦理底线；面对耗费巨大医疗资源且治疗效果差的患者，医疗机构应以审辨的思维评估医疗行为的有效性，而非以行政行为去牺牲他人使用公共卫生资源的机会，从而陷入极端自由主义。可见，医疗机构伦理的缺失阻碍了医学的公平与可及。