神灵主义医学何以可能？*

刘 振

乔治·利伯曼·恩格尔(George Libman Engel)于1977年，发表“需要新的医学模式”，提出生物心理社会医学模式[1]。从1980年到1999年，《医学与哲学》杂志出版的6 149篇文章，“其中有739篇文章的内容中出现了‘医学模式’，有58篇论文的标题中出现了‘医学模式’，28篇文章的内容使用了‘医学模型’”[2]。1991年冀中等[3]出版了《医学模式》一书,这是我国学者第一本讨论医学模式的专著。1998年，邹成效和何天云出版《论医学模式的演进》[4]32，详细深入地探讨了人类医学史上各阶段医学模式的特征。而在1988年，梁浩材主编《社会医学》时，已经将人类的医学模式依次进行了命名：神灵主义(spiritualism)医学模式、自然哲学的(nature philosophical)医学模式、机械论的(mechanistic)医学模式，生物-医学的(biomedical)模式和生物心理社会(biopsychosocial)医学模式[5]44-52。目前，较认可的是五阶段说或四阶段说，其差别在于机械论医学与生物医学是否分开。无论哪种分阶段方式，神灵主义医学都是第一个出现的医学范式，而且该范式持续的时间长，影响范围广，这是一个需要解释和理解的事实。

1 人类第一个医学范式

根据医学模式的基本内涵，人类医学仅仅经历过三个阶段：神灵主义医学模式，自然哲学医学模式和机械论医学模式。因为神灵主义医学在本体论承诺和方法论要求上，与后两种医学模式具有本质不同。

首先，依据托马斯·塞缪尔·库恩(Thomas Sammual Kuh)对范式(paradigm)概念的解释，辨明医学模式的基本内涵。黎风最初将Medical Model翻译为医学模型。为消除混乱，金德初1985年发表“医学模式和医学模型”一文，从三个方面解释了两种译法的不同[6]，医学模式译法更合适。因为医学模式所扮演的角色是基础性的、整体性的、具有排他性的，因为它是统摄一个较长历史时期里整个医疗实践指导规范。这一研究进路和思考方式，与托马斯·库恩的范式概念有契合之处。范式的内容包含四个部分：符号概括、形而上学部分(模型)、价值和范例[7]。其中，“范式的形而上学部分”主要是指这一类共同体成员共同承诺的信念；范例是学生在接受专业教育过程中遇到的经典性的问题解答。范式是科学共同体承诺的集合，也是共有的范例。承诺的集合是更能够体现范式理论性的基本构件，共有的范例则是集中显示了范式对共同体成员从事实践活动的范导性规训。前者侧重于本体论，后者侧重于方法论。因此，医学模式也可从本体论承诺和方法论要求两个方面来理解。那么，根据本体论承诺和方法论要求，三个时期的医学模式具有本质性差别。

“医学模式则是健康观和疾病观的一种高度的哲学概括，是一种特定的观念形态”[5]44。这是素朴的看法。而系统的看法是，“医学模式就是医学观，就是指对医学总的看法，总的观点；就是指人们在一定历史条件下对人类健康、疾病认识的出发点和落脚点。……它概括健康、疾病解释和说明的基本观点，且具有世界观和方法论的性质。”[8]无论是素朴的还是系统的，医学模式的主要对象是人类的健康和疾病；本体论上，即人类疾病的本质是什么；方法论上，如何祛除疾病保持健康。

神灵主义世界的“人们对健康和疾病的认知只能作超自然的理解，认为疾病是鬼神作怪、天谴神罚，健康与生命乃神灵赐予。总之，归之于某种无所不在的神灵。……牵涉到健康和疾病的理解是：要祛病强身、避免鬼神作祟或祖先的惩罚，有赖于祈祷和巫术(多由巫医行使)，并认为死亡不过是灵魂和躯壳的脱离”[5]45。其核心要义是，人类疾病是超自然的原因所致；祛除疾病保持健康需要超自然的力量。

自然哲学医学模式“对健康和疾病的解释，中国古代有气、阴阳五行的病理观，国外有‘四体液’学说，两者非常接近”[5]45。当时的“医生不得不进行的主要斗争之一，就是要人们接受疾病也是一种自然现象，是自然原因造成的”[9]52。因此，摒弃神灵、发现自然是这一医学模式的主要特征。其核心要义是，人类疾病是自然原因所致；祛除疾病保持健康只能依赖自然的方法。

机械论医学“用机械论解释一切自然现象和人体现象，把生命活动等同于机械运动。……疾病是机械失灵，需要修补，保护健康像维护机器一样。医生的认为就是修补机器”[5]46。其核心要义在于，人类的疾病是自身器官的缺陷或功能缺失所致；祛除疾病保持健康只能依赖修补自身的器官保持相应的功能。而生物医学模式认为，“病因主要指生物病因，宿主是从生理病理学的角度考虑，环境只局限于自然环境的改变，分析问题常用微观分析方法。”[5]48其核心要义是，人类的疾病是自身器官与外界环境的关系失衡；祛除疾病保持健康就在于恢复这种平衡关系。恩格尔呼吁的新医学模式，就是在生物医学模式的基础上，增加了新的因素。病因的确定要靠生物指标和患者主观感受；而宿主的生理状况会影响疾病，心理因素也发挥重要作用；环境不仅包括自然环境的改变，而且包括社会环境、生活方式、卫生保健等诸多因素的变化都会导致患者疾病的改善或恶化；在方法论上，不仅保留了还原论的还原-分析方法，更多地加入了路德维希·冯·贝塔朗菲(Ludwig Von Bertalanff)系统论的思想，即微观的还原-分析与整体的系统-综合方法共用[1]。

机械论、生物医学与生物心理社会医学，均基于相同理论预设：本体论上，人是机器；方法论上，分析还原；理论工具，数学加实验。疾病是机器上的器官损害了，或机器的功能丧失了；医疗工作就是修复、更换某个器官，或恢复某些失调的、丧失的功能。生物医学模式或者生物社会心理医学模式，无非是强调人这架机器相对比较复杂，维护与修复起来要考虑更多的因素，注意各个因素之间的协调，加入个体与外围环境的交互性变量。但该模式继承自科学革命之后的本体论和方法论，并未发生变化。因此，它们在本质上属于同一个医学范式，而且实现了人体的机械化和数学化[10]。

最后，医学模式是某一历史时期所有医疗共同体成员共同遵守的基本信念与操作规范，既包含对人类疾病和健康的基本看法，也体现为祛除疾病保持健康的医疗方法。以此观之，神灵主义医学模式的关键概念是超自然；自然哲学医学模式恰恰是摒弃神灵、发现自然；机械论医学模式强调人体的机械化和数学化。人类医学模式的三阶段说，与奥古斯特·孔德(Auguste Comte)的“神学阶段、形而上学阶段和实证阶段”的划分[11]具有家族相似性。

2 作为事实的神灵主义医学

无论是否同意三阶段的划分方式，神灵主义医学模式都是人类历史上第一个医学范式。这是世界之中的事实，首要的是被解释和理解。所以，要将对神灵主义的价值批判与陈述神灵主义医疗实践的事实区分开。

首先，自科学革命以来，对神灵主义与宗教的批判，一直大量存在。而早在古希腊，希波克拉底就专门批判过神灵主义医学，“‘神圣病’。依我看，它同样由自然的原因引起，一点也不比别的病‘神圣’、‘非凡’。它最初被视为‘神圣’，乃是由于人的无知，人们不知道此病的特点。现在还有人相信它的神圣性，根本原因还是由于对它不了解。人们用涤罪剂和咒语来治疗它，恰恰证明它的神圣性是假的。”[12]105

希波克拉底认为，神圣病并不神圣[9]53。如果这种病是神圣的，那么巫医仅仅通过斋戒沐浴、忏悔和符咒，就不费力气地解除了神的惩罚，那就自相矛盾了。另一方面，神圣病掩饰了巫医的无知。“最早赋予该病以神圣含义的人是诸如我们今天说的术士、精炼者、江湖骗子和庸医。这些人自称极虔诚，而且知识渊博。其实是知识不多，又无有效的治疗方法，于是他们用迷信来掩盖自己，诡称这种病是神圣的，为的是他们不露马脚。他们添油加醋地编些似是而非的故事，于是确立了巩固自己地位的疗法。……患者可能恢复，于是他们获得通神的荣誉。假如患者死亡，他们也一定能找到借口，而不受谴责，谁要谴责，那就去找众神吧!”[12]105-106

希波克拉底进一步揭示了巫医的欺骗性，当治疗成功时，巫医圆满地获得了荣誉；但是当治疗失败时，巫医将责任推给不可见的神灵。这个批评是致命性的，即面对反例，巫医进行了特设性(ad hoc)修改。另一方面，希波克拉底批评的主要目的是，将庸医和骗子驱逐出医生行业，强调医生凭借经验和技艺治病。但是否存在非骗子巫医呢？他们的医疗实践是怎样的？

其次，神灵主义医学范式在人类历史上存在过并且长期存在过，而且在当今世界土著人部落里仍然指导着医疗实践。翻开医学史，第一部分都是神灵主义医学。“最古代的医学先是以经验医学为主，在这个基础上是发展期魔术(magic)的医学。这样民间医学一方面与观察自然有密切的关系，另一方面又与魔术的信仰有密切关系”[13]17。以哲学和科学著称的古希腊，也曾长期依靠神灵主义医疗为患者解除痛苦。“到了公元前5世纪的后三分之一世纪里，供奉医药神阿斯克勒庇俄斯的神庙在整个希腊世界变得非常流行。罗马在超自然方面受希腊影响日渐增大的一个典型例证是公元291年建立了一座献给该神的神庙。”[14]36

人类何时进入神灵主义医学阶段，已较难考证。但是最早结束该医学模式统治的应该是希波克拉底(公元前460年～公元前370年)，发生在古地中海地区的公元前4世纪。从此以后，以欧洲为代表的文明社会，依次经历了自然哲学与机械论医学模式，但这并不意味着世界其他地区也同样进入到了机械论医学时代。具体说，从地理空间分布来看，机械论、自然哲学与神灵主义三种医学模式并存，分布在当今世界的不同地区。在欧美社会占据主导的是机械论，当今中国则是机械论和自然哲学医学模式分别指导着医疗实践，而中非地区仍然有不少巫医在社会上行医。“魔术医学至今仍存在于一些与文明隔绝的落后民族中，例如像波利尼亚群岛、中非和澳洲的一些地区。”[13]16人类学的田野调查，详细记录了土著人的巫医进行治病的案例，即神灵主义医疗实践。因此，欧美文明已经完成的人类医学模式的历史性转变，在当今世界展现为空间分布上的不同医疗模式。即，观察人类的医学模式，既要注重历史性变化，也要看到空间性差异。

既然神灵主义指导的医疗实践，在当今世界仍然在发生，那么他们的巫医是否在真诚地行医呢？在医学史上，“巫师或医者行使巫术，包括巧妙的骗术，但他(她)们既不是伪装也不是有神经病。巫师在治疗仪式上同任何现代的外科医生或心理学家一样真诚。当巫医患病时，尽管他了解其中的骗局，但仍会请另一位巫医施以治疗。”[15]15神灵主义巫医在人类历史上和当今世界能够长期从事医疗，并非仅仅依靠欺骗。因为如果一个国家和地区的人们，上千年地处在被欺骗的状态下生活，这必然是一件奇怪的事情。但是，如果换一种视角来考查这个问题，将神灵主义医学中的患者看作是有理性、有经验和有独立判断力的正常人，那么实施治疗的巫医就必须取得一些成功。

那么，巫医依赖什么取得治疗成功的？为什么巫医明明知道其中的骗局，仍然会选择此种治疗？因此，探究神灵主义医学何以可能的研究，最核心的任务就是揭示它成功的可能机制。

3 神灵法术与医学治疗联袂

医生只有一个任务：治病救人。能否治愈疾病，不仅依赖医生的技艺，也依赖患者的运气。巫医在人类历史上长期为患者治疗各种身体性和精神性的疾病，在当今世界也依然能够凭借其拥有的法术蒙混下去。那么，他们究竟有什么成功的秘密呢？

首先，人类自限性疾病的治愈，为神灵主义医学提供了大量正面案例，使巫医在归纳证实意义上获得了较高的信誉度。自限性疾病(self-limited disease)是“具有自愈倾向的一类疾病。多见于病毒感染所引起的疾病，如感冒、水痘、风疹、甲肝等，这类疾病若不发生并发症，则即使不经治疗，经过一定的病程也可自愈。当然，对这类疾病进行对症治疗可以有效地减轻病情、改善患者的主观感受、提高生活质量,更可防止并发症的发生”[16]。自限性疾病的特点是，在不发生并发症的情况下，不实施治疗，病程结束后，患者即可依靠自身免疫力痊愈。自限性疾病与非自限性疾病的根本区别在于前者的特征是不实施治疗即可自愈，后者的特征是不实施治疗患者将会转为重症或死亡。感冒既是一种常见疾病，也是一种典型的自限性疾病。

在世界卫生组织发布的《2018世界卫生统计报告》[17]中，“2016年，对于1个月～59个月的儿童，急性呼吸道感染、腹泻和疟疾是首要死亡原因”。而“2016年，估计有4 100万人死于非传染性疾病(noninfectious chronic disease,NCD)，占据总死亡人数(5 700万)的71%。主要为四大疾病所致：心脑血管疾病，1 790万死亡(占所有NCD的44%)；癌症，900万死亡(22%)；慢性呼吸系统疾病(chronic respiratory disease,CRD)，380万死亡(9%)；糖尿病，160万死亡(4%)”。排在前4位的疾病中，癌症的发病人群多分布在中壮年，心脑血管疾病和糖尿病属于老年人的慢性退行性疾病和代谢性疾病，都不太可能发生在青年人身上。但是，以感冒为代表的呼吸系统疾病，可能发生在任何年龄段，而且发病率高达30%～50%。这说明，感冒是一种非常常见的疾病，而且任何年龄段的人都可能会得感冒。

另一个关键性的数据表明，感冒更是远古人的常见病。医学史的统计数据表明，古代人寿命并不长，“在不太幸运的地方，出生人口预期寿命徘徊在25岁左右。在那些能定期供应食物，多少有一些法律和秩序的地区，这个数字可能会在35岁～40岁浮动”[14]10。因此，对神灵主义医学模式中的远古人而言，以感冒为代表的呼吸系统疾病是比较常见的疾病，而像癌症、心脑血管疾病和糖尿病不会成为大部分都有资格获得的疾病。因为很多人，还没有得这些病，就早早死去了。所以，感冒是远古巫医经常遇到并且能够治愈的疾病。

一般情况下，“5天～7天后，感冒症状逐渐消失而痊愈”[18]。虽然感冒是一种典型的自限性疾病，但是人们对此并不熟知。在2012年12月～2013年2月的就诊人群中，随机抽取308例，其中“了解感冒自限性知识者57人，占19%；不了解感冒自限性知识者251人，占81%”[18]。可见，当今社会很多人对感冒的自限性知识并不了解。试想，远古人对该知识的了解不可能高于19%。所以，远古人得了感冒后，大部分会去找巫医治疗。巫医虽然会使用仪式和符咒，但是他们并不排斥有药理活性和效能的药物。“一般来说,在巫术治疗活动中,符咒、仪式、药物常常是不可缺少的,甚至可以说，巫术治疗方式是一种‘符咒-仪式-药物’的治疗方式”[4]67。当远古人喝了巫医的符水、服用了草药、遵照指点的生活方式进行休养，一周后，感冒的不适症状都消失了，患者痊愈了，那么远古人会不加怀疑地将治愈感冒的功劳，归因于巫医的治疗干预。虽然现代人清楚地知道，远古人犯了后此谬误(post hoc fallacy)，即仅仅因为“患者的感冒治愈”发生在“巫医的治疗干预”之后，便将“干预”看作是“治愈”的原因。但是，远古人并不具备感冒自限性疾病的医疗知识，没有能力认识到巫医的干预是多余的。

因此，巫医因其能够治愈大量自愈性疾病，很容易就可获得较高的信誉和声望。更何况还有像水痘、风疹、外伤等自限性疾病，所以神灵主义的巫医必然会收获丰富的正面的临床病例。而这一成功，甚至会使巫医成为患者心目中掌控生老病死的权威。那么，巫医在今后给予患者安慰剂治疗的时候，安慰剂的效力也会大大增强。

其次，安慰剂效应的存在有助于神灵主义的巫医在更多复杂的医疗实践中，取得成功。因为巫医治疗时所完成的一整套仪式，具有强化远古患者战胜病魔的信心和信念的功能。在很多情况下，这一点对于患者疾病的治愈具有决定性作用。“医师给患者一粒药丸，这粒药物仅仅是糖豆，这一点不为患者所知。这粒糖就是安慰剂。目前，患者的健康改善了，很明显这是由于‘相信药丸是有药理作用的东西’的信念发挥了作用”[19]，这就是安慰剂效应(placebo effect)，即治疗过程中的象征性医疗行为、医疗物品、某种语言和医疗语境，引起了患者生理和心理的改善甚至治愈。安慰剂效应，是“一种强有力的现象，它影响到许多疾病和健康环境中对积极治疗和安慰治疗的反应。通过将安慰剂效应视为由语言、语境和社会因素预期引发的学习反应，安慰剂效应的研究可以整合到一个单一的概念框架中”[20]。即，由语言、语境和社会因素构成的象征性治疗，与真正实施的药物和手术医疗，可以达到相同的效果。

安慰剂效应成功发生，有三个特征：第一，医护人员的社会身份、医疗行为、专业语言和治疗环境，是前置性设定；第二，并未发生真正的治疗行为或并未提供有药理性能的药物，是必须缺失项；第三，经过医师假装性治疗后，患者的疾病被治愈或健康状况得到改善，是最终对照项。究其本质而言，安慰剂效应是患者与医师之间空想对空与的有效交流：空想是患者相信医师能够提供治疗，但实际上并未得到，而患者以为自己得到了；空与是医师有意识地或者无意识地，并未给患者提供治疗行为或者治疗药物。这个过程中，仅有的连接就是患者对医师的信念与医师的确认性回应。

是不是无论什么人都可以为患者提供安慰剂治疗呢？答案是否定的。安慰剂效应能够有效地发生，需具备两个关键条件：真诚相信和权威强化[21]。真诚相信的意思是，只有患者真诚地信以为真，在其身体上才可能出现相应的安慰剂效应；权威强化的意思是，如果实施安慰治疗的人是相关领域的权威人物，那么安慰剂的效果会大大增强，治疗的效率就会显著提高。权威人物的信誉，起到强化“信以为真”的作用：权威性越高，安慰剂效应越好；权威性越低，安慰剂效应越低。权威并不仅仅限于医学领域的权威，心理学权威、宗教权威、神秘信仰权威都能够从事治疗活动。另外，在巫医对患者实施安慰剂式治疗过程中，患者会主动地屏蔽或修改一些对自己病情康复不利的证据，产生确认偏见(confirmation bias)。因为巫医会给予患者一些正面的提示，例如好转的症状。治疗结束后，患者会有意识或无意识地“寻找”那些暗示病情好转的症状，同时对那些提示病情并未发生好转的证据进行特设性修改，从而进一步强化巫医治疗的效力。所以，安慰剂效应的发生，是巫医和患者共同努力达成的良好结果，也是他们共同期望看到的结果。

神灵主义医学中所实施的治疗，很多就是巫医给予患者的安慰剂，但患者的疾病痊愈了或健康状况改善了。例如，在巫医的法坛上，身患焦虑症的土著人，接受了巫医提供的一整套“仪式-咒语-药物-符水”的治疗后，精神状态得到了明显好转。土著患者坚定地相信，拥有至高法力的巫医完全清除了自己身上的病魔，才使自己处于光明和健康的状态。因此，巫医所实施的治疗，就具备安慰剂效应的发生条件：土著患者的“真诚相信”和巫医具有“强化性的权威”。而且现代的临床医学试验表明，安慰剂“有利于慢性疼痛、运动障碍(如帕金森综合征)和精神疾病(如抑郁症、精神分裂症和焦虑症)等患者症状的改善及功能的康复”[20]。虽然巫医中存在骗子，但整个巫医行业依然是当时当地的权威。土著患者得病后，只能去找巫医进行治疗，并且是满怀期望地相信巫医能够驱赶掉自己身上的病魔，治愈疾病。

因此，从安慰剂有助于患者改善健康状况的角度来看，巫医为土著患者治疗疾病或改善健康状况，是完全可能的。神灵主义医学范式指导的医疗实践，之所以能够长期存在并且依然存在，也许是因为他们有意识或无意识地利用了安慰剂，但却有效地治疗了疾病。

最后，超自然解释(supernatural explanation)是神灵主义医学获得圆满肯定的堡垒。巫医利用超自然力量，帮助患者解除病痛，恢复健康，但并不能必然成功。如果治疗失败了，巫医该如何向患者进行解释呢？

解释a，外在力量使然说。治疗失败后，巫医会告诉患者，导致其生病的超自然力量过于强大，从而致使各种赎罪、驱魔和治疗失败。强大的超自然力量，可能来自神灵赐予的惩罚，也可能来自不怀好意的鬼魔。因此，这一套解释可以让神灵主义巫医，轻易地逃避医疗失败的问责。因为巫医所假托的神灵或鬼魔是超自然力量，是不可见的力量，从根本上拒绝公众对其进行公开地检验和检查。希波克拉底批判“神圣病”的时候，已经简述过此类解释的内在矛盾。

解释b，内在信念不足说。治疗失败后，巫医会告诉患者，因为其对神灵力量的怀疑或对巫医权威的信念不足，从而导致治疗失败。最典型表达就是“心诚则灵”式托词，其本质是，心诚则灵，不诚则不灵。即，使用治愈与否来衡量患者是否心诚：如果巫医治愈了患者，那么就说明患者的心足够地真诚；如果巫医治疗失败，那么就说明患者并未真诚相信。这是心诚与治愈的循环定义。那么，巫医就可以很轻易地将治疗失败的责任推卸给患者，而且患者自己也无法单独检验自己心诚与否，只能接受这种错误归因。

解释c，巫医能力欠佳说。巫医治疗中，发生了类似于今天的医疗事故，巫医也同样需要承担责任。因为进行神灵主义治疗，需要遵循一套仪式，例如法坛、禁欲、沐浴、符咒与降神等要求。这些治疗仪式是公开性的，并且要接受土著人的监督。如果是因为巫医明显的操作不当，导致治疗失败，这类医疗事故的责任就需要巫医来承担。但是巫医治病能力的高低，就比较难以判定，而且巫医在大部分情况下是不会怀疑自己治病能力的。因此，巫医能力欠佳说也是治疗失败的一种解释。

总之，即使是一个真诚的巫医，也会使用解释a或解释b。动用这类解释，并不足以判定他们就是一个心术不正的骗子。因为对他们而言，身边的整个世界都被超自然力量笼罩着，神灵与鬼魔无处不在。他们相信，“神灵在世界是设置了疾病和药物并教导我们。任何事物都不会无目的地存在”[15]18。而骗子和庸医从来不可能动用解释c，因为这与他们的目的背道而驰。真诚的巫医，可能会选择解释c，承认自己的不足。

4 结语

神灵主义医学模式是人类历史上的第一个医学范式，疾病的获得与祛除都必须依赖超自然力量。虽然大量疾病完全可以自愈，并非是巫医干预后的治愈，但治疗成功的声誉依然会由巫医享有。声誉和权威的高涨更加有助于巫医治疗的成功，当他们为患者提供安慰剂的时候，也巧合地改善了患者的健康状况。但是，并非所有的疾病都能够被治愈。面对失败时，一个真诚的巫医依然可能会认为神灵的责罚或鬼魔的侵扰力量过于强大，也可能认为患者的信念不强，也可能怀疑自己的能力不足。因此，从当代医学文明的观点看，神灵主义医学模式中的巫医有可能治愈他们的患者，这样的医疗实践长期存在并且依然存在，具有一定合理性。