伦理治理：医疗卫生机构的角色和责任

张海洪

医疗卫生机构作为实践“健康中国”战略[1]，推进实现“全民健康”的重要责任主体，应始终致力于提升医疗服务的质量和效率，服务公众健康。然而，医疗卫生资源稀缺且分配不均衡、医患关系不和谐等诸多问题的存在，给医疗卫生机构的良序运行以及提供优质高效的医疗服务带来了严峻挑战。在医疗卫生实践中，对医务人员的临床实践，有相应的医学行业专业准则以及临床伦理规范进行规约；对于相关医学科学研究，也有相应的科研伦理与伦理审查规范；而医疗卫生机构作为落实卫生政策的核心枢纽，却缺少必要的伦理规约[2]，基于此，本文将从“机构伦理”的视角出发，探讨医疗卫生机构的伦理治理，并尝试明确医疗卫生机构同时作为“治理主体”和“治理对象”应当承担的道德责任，以期为医疗卫生机构伦理的探讨提供一个可能的视角。

1 医疗卫生机构“伦理治理”的内涵澄清

田海平[3]将“伦理治理”的理解区分为三种，分别是“以伦理治理”、“伦理即治理”和“对伦理进行治理”。“以伦理治理”将“伦理”作为最高的治理原则，儒家的忠恕之道，柏拉图的哲学王等都属于此类理想的典型代表。“伦理即治理”依赖于伦理与治理的相互诠释关系，将治理推向极致，强调以伦理的统一性作为治理模式，虽然消解了伦理与治理之间可能存在的张力，但伦理本位的治理理念与具体治理权力的结合可能导致绝对的权力。“对伦理进行治理”则主要是强调针对出现的伦理难题进行治理，包括现代社会面临的伦理认同危机(如道德异乡人之间的价值冲突)，以及具体的伦理问题和挑战(如技术上“能做”和伦理上“应做”之间的平衡)。

仔细分析上述对“伦理治理”内涵的理解，其中关键的区分在于把“伦理”作为治理目的、治理对象还是治理路径。相比前两者具有的“把治理问题伦理化”的特点，“对伦理进行治理”的理解主张在区分“治理”和“伦理”边界的基础上，将伦理治理诠释为对伦理问题或难题进行治理[4]。在这个意义上，本文的“伦理治理”主要是指“对伦理进行治理”，即对医疗卫生机构面临的伦理问题和挑战进行治理，“医疗卫生机构”既是治理对象，也是治理主体。因此，精准识别医疗卫生机构本身存在的伦理问题是探讨医疗卫生机构伦理治理的前提。

2 医疗卫生机构作为伦理治理对象

确保患者和公众的健康既是医疗卫生机构最直接的目的，也是最为核心的价值追求。这意味着医疗卫生机构应始终将服务患者健康放在首位，换言之，医疗卫生机构伦理应以此为核心。基于此，在理论层面，可以将医疗卫生机构面临的伦理问题来源大致拆分为两个维度：一是与提供的医疗服务本身相关的伦理问题，其中最为核心的问题是医疗服务的质量及其是否能够满足患者的健康需求(既要能够服务患者需求，又要避免不必要的检查、过度医疗等问题)；二是与如何提供医疗服务相关的伦理问题，包括医疗服务的公平可及性，提供医疗服务过程中是否做到了尊重患者的自主性和尊严，切实保护了患者最佳利益，等等。医疗服务的质量不仅与临床诊疗的安全性、有效性等技术因素密切相关，还与医患沟通、就医环境、患者满意度等非技术因素紧密联系。同样，医疗服务的提供方式也在很大程度上影响着医疗服务的质量。如果说，确保医疗服务质量、服务患者健康是“目的”，那么，提供医疗服务的方式则是达到该“目的”的“手段”，二者有机结合，相辅相成，对医疗卫生机构伦理的探讨要同时关注“目的”和“手段”的伦理合理性和底线。

医疗卫生机构和医学专业团队(包括医生、护士、医学技术人员等)是医疗服务直接的提供者，只有在确保医疗卫生机构有序运行，相关医学专业人员能力胜任，医疗设备和资源的可及性以及持续投入的前提下，才能保障医疗服务的质量和效率。此外，医疗服务的供给还受到医疗卫生服务体系、服务提供模式以及医疗卫生机构的管理制度等诸多因素的影响。可见，在实践层面，医疗卫生机构不仅面临来自内部的人员、资源、管理机制相关挑战，也受到外部环境、制度体制等多方面约束。对相关伦理问题的考量同样离不开这些语境。

同时，医疗卫生机构往往面临着医疗卫生资源分配不均衡、国家投入不足、管理不规范等问题。这些问题给医疗卫生机构本身的运行和发展带来挑战。医疗机构本身的发展问题又和医疗服务及其提供相关问题夹杂在一起，造成了医疗卫生机构面临的一个最为尖锐的伦理冲突。例如，医院规定科室的创收目标，达不到目标的科室将被关闭。这一举措直观看来是医疗卫生机构的管理问题，但是，将“创收”作为科室评价指标本身就存在伦理问题：不仅将医务人员置于道德两难之中(医师职业精神要求“患者利益至上”，医生应提供最优化的诊疗方案，并尽可能减轻患者的经济负担；这一道德要求与医院的“创收”规定之间存在冲突)，长远上还会影响医疗服务体系的架构和供给能力(最为典型的问题是那些不能“创收”的边缘科室，如儿科等科室的发展将因此面临“致命的”瓶颈)。

3 医疗卫生机构伦理治理的要求

伦理治理的一个首要前提是明确治理对象，即精准识别医疗卫生机构存在(或可能存在)的伦理问题，或者明确相关问题的伦理维度。这些问题广泛存在于医疗卫生机构的临床实践、科学研究和相关管理活动之中。引入对医疗卫生机构伦理治理的探讨，在问题的识别和分析阶段，要求我们至少从两个方面做出改变。首先，伦理治理要求我们尽可能基于前瞻性的考虑制定周密的管理计划，同时也要考虑到实践过程中往往会发生很多非预期的问题，为了确保能够及时识别并快速做出反应，提前制定应急方案显得尤为重要。其次，对医疗卫生机构面临的相关伦理问题的探讨，应有一个更加综合全面的视角，纳入多层次、多维度的归因分析，尤其要注意纳入“机构”视角的考虑。以医患关系为例，最直观的理解是医生为患者提供医疗服务，在一定程度上，可以认为这是“医-患”之间基于医学专业的一种技术服务关系；此外，医生提供的医疗服务是否对患者的病情有效或减轻了患者的痛苦，既可能与医疗服务本身的质量相关，也可能与医生提供相关服务的具体方式密切相关(包括与患者的沟通与互动)，同时还可能会受到就医流程、就医环境等因素的影响。选择不同的评价指标，如相关医学检查的数据、患者的主诉，或者是患者的满意度，都可能会带来非常不一样的评价结果。

在识别和分析伦理问题的基础上，医疗卫生机构的伦理治理还要求对相关问题进行恰当的管理，即基于治理的管理。对问题的恰当管理以准确的归因分析为前提，需明确利益相关各方及其相互作用的方式，并系统考虑环境因素。具体来讲，对医疗卫生机构相关伦理问题的治理，在考虑“医务人员”、“患者”等利益相关方的基础上，应将医疗卫生机构作为一个利益相关主体(stakeholder)纳入考虑，进而对问题相关影响因素和发生机制进行系统分析和归因。以医疗差错的治理为例，有学者曾提出要引入“组织伦理”的视角(而不是将医疗差错简单地归因于医务人员个体)，对医疗差错发生的系统性根源进行分析，进而对相关诱因进行综合治理[5]。这是从机构伦理治理视角探讨临床伦理问题管理的一个很有借鉴意义的尝试，其中最实质性的转变则在于赋予了“机构”作为医疗差错治理责任主体的地位。既往很多针对医疗卫生机构具体伦理问题的研究，尽管有部分学者提出将“伦理”纳入医院管理和文化建设[6-7]，但对于医疗卫生机构作为伦理治理责任主体的探讨还有很大的拓展空间。

4 医疗卫生机构作为伦理治理责任主体

医疗卫生机构的伦理问题往往涉及众多的责任主体。在这里，责任主体(或利益相关方)的考虑不仅应包括可能采取具体行动的个体(或群体)，还应包括行为发生的具体情境(context)可能涉及的相关实体(entity)。通常情况下，我们对相关伦理问题的归因，往往在直觉上更倾向于特定的个体或群体，这也导致很多关于医疗卫生机构伦理问题的探讨直接将责任落到了医务人员或研究者身上。以涉及人的临床研究为例，作为个体的利益相关方包括受试者、(医生)研究者、为受试者提供临床医疗服务的医务人员；涉及情境相关实体的利益相关方则包括伦理委员会、开展研究的医疗卫生机构、研究资助方(或申办方)。当一项研究出现伦理问题的时候，“研究者”是直接的责任人，但不应是唯一的责任人。而在医疗卫生机构伦理问题探讨的语境中，我们还需要更多地考虑“机构”对于这个有问题的研究应当承担什么责任。

在有关责任主体的探讨中，应突出医疗卫生机构扮演的角色。作为落实卫生政策的枢纽，医疗服务的提供方和发生地，医疗卫生机构既是相关伦理问题和冲突的“发生地”——治理对象，又是相关问题治理的“行动者”——责任主体。正是在这样一种“治理”与“被治理”的双重角色中，医疗卫生机构伦理治理尤其要强调“机构”的责任主体角色。

5 医疗卫生机构应承担的伦理治理责任

如前所述，医疗卫生机构应始终坚持提供优质高效的医疗服务，确保患者和公众健康。围绕着这个根本目标，医疗卫生机构对医疗服务的质量并确保其供给负有直接的道德责任。换言之，医疗卫生机构在确保医务人员的专业胜任，为医疗服务提供良好的就医环境和管理支持等各方面负有责任。然而现实中，这些职责之间往往出现矛盾和冲突，具体表现包括医疗卫生机构在追求自身发展的过程中导致伦理失范，(偏离的)机构价值追求与医务人员的个人道德出现冲突，甚至出现基于“营利”考虑而选择性地提供医疗服务，等等。

由此，有必要强调，医疗卫生机构伦理治理核心的考虑应是始终坚持服务患者的初心，平衡好自身发展与服务患者之间可能存在的张力。同时，医疗卫生机构还应本着关怀(care)和尊重(respect)原则，在伦理治理中发挥更多的主观能动性，承担起伦理治理责任主体的角色。这一角色要求医疗卫生机构承担的具体责任包括如下内容。

首先，在落实顶层卫生政策方面，医疗卫生机构应从被动的政策“传达者”转变为主动的政策“执行者”。这一转变蕴含的核心要求是医疗卫生机构有责任将卫生政策转化为在机构层面可实施的相关操作。医疗卫生机构不仅需要准确解读和理解政策要求，还要明确既有的实践与政策要求之间存在的差距(gap)，同时采取措施弥合这种差距。对于相对宏观和泛化的政策要求，医疗卫生机构应制定机构层面的政策文件加以细化，这也要求在机构层面积极推动制度创新和实践创新。另外，即使是顶层的卫生政策，也需要不断更新、与时俱进。因此，医疗卫生机构也应自下而上地为卫生政策改革建言献策(尽管具体的操作和实现路径需要在更加广泛的社会治理架构中做进一步探讨)。

其次，在医务人员的管理方面，医疗卫生机构应从自上而下的“管理者”转变为志同道合的“支持者”，提供基于服务而不是基于监督的管理。这种服务性质的管理可以体现在教育培训、资源投入、政策支持等多个方面。具体来讲，医务人员的能力胜任是提供高质量医疗服务的前提，医疗卫生机构有责任确保医务人员接受必要的继续医学教育以及相关技能培训。医疗卫生机构应制定相关政策、提供必要的资源确保医务人员享有接受相关培训的平等机会。此外，随着科研伦理和临床伦理相关伦理规范的迅速出台，医疗卫生机构应积极推进相关法规的宣传、培训工作，同时为医务人员(或相关人员)提供必要的政策咨询、伦理咨询等支持性服务，包括成立专门的职能部门或专家委员会。

最后，在医疗卫生机构的管理层面，应努力营造负责任的文化氛围和环境，将人文的、有温度的管理融入机构建设之中。在前述支持性管理和服务的基础上，充分尊重医务人员和医疗卫生机构工作人员的价值观和合法权益，逐步建设并发展具有机构特色的核心价值观和文化。这不仅要求医疗卫生机构完善机构层面的制度建设，还应通过文化等软实力建设鼓励负责任的行为以及基于个体自律的团队合作。对内，这样一种机构文化的塑造有利于增加凝聚力，为机构的有序运行创造良好的环境；对外，可以更好地塑造机构形象，提升患者满意度，增加公众信任。

6 结语

综上所述，本文基于“机构伦理”的视角探讨医疗卫生机构的伦理治理，分析医疗卫生机构作为治理对象和治理责任主体的双重角色，探讨医疗卫生机构作为责任主体应承担的伦理治理责任，主张医疗卫生机构应当更加积极主动地推进基于服务的管理，在机构层面加强制度创新和实践创新，为医务人员提供必要的教育培训以及资源支持，建构负责任的机构文化，进而提升医疗服务质量，服务全民健康。期望本文对于机构伦理治理的理念探讨能够为进一步深化医疗卫生领域相关伦理问题的理论和实践探索提供一个可能的视角。同时，必须强调，对医疗卫生机构伦理的探讨虽立足并侧重于“机构”，但也必须与医疗卫生领域相关的制度环境、体制机制等影响因素有机结合，才能确保对相关伦理问题的探讨和治理有一个更加全面和立体的视角。