腹腔镜检查在常规检查不能明确的腹腔疾病中的诊断价值

冉辰辰，胡旭，苟晓梅，程家平

(遵义医科大学附属医院胃肠外科，贵州 遵义 563000)

随着医学技术的发展，大部分腹腔疾病可通过常规检查确诊，部分腹腔疾病经影像学检查、血清学、细胞学、微生物学检查及内镜等常规检查仍无法获取有效确诊依据，从而不能进行有效的治疗。腹腔镜已有100多年的历史，现在很多腹腔疾病能够在腹腔镜下治疗，相对于传统开腹手术，腹腔镜手术创伤小、视野广，临床应用广泛，每年全球约进行1 500万次腹腔镜手术[1]。与治疗性腹腔镜技术相比，由于腹腔镜检查是一种有创操作，存在一定风险，因此它在诊断上的应用价值并未得到足够的重视。近年来大量的研究表明，对于腹腔感染性疾病、腹腔肿瘤及腹部损伤，当常规检查不能明确诊断时，及时的腹腔镜检查具有独特的价值和意义；且腹腔镜视野广泛，可探查腹腔各脏器，可进行精确活检，帮助临床医师早期确诊，提高诊断效率，减少并发症以及不必要的检查治疗次数，使患者得到及时有效的治疗，改善患者预后[2-5]。现就腹腔镜检查在常规检查不能明确的腹腔感染性疾病、腹腔肿瘤及腹部损伤中的诊断价值予以综述。

1 腹腔镜检查在腹腔感染性疾病中的应用

腹腔结核是肺外结核的常见类型，通常包括四种形式：结核性淋巴结病、腹膜结核、胃肠道结核和涉及实体器官的内脏结核[6]，70%的患者可能出现发热、腹水和腹痛等症状[7]，但缺乏特异性。常规血生化检查对腹腔结核诊断意义不大，T-spot、腹水抗酸染色及结核杆菌培养需时较长，且灵敏度较低[7-9]，B型超声、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查对腹腔结核有一定的诊断价值，但不是确诊手段。较多疑诊腹腔结核的患者，经过反复的血液生化学检查、腹水培养、T-spot等检查检验后，仍无法确诊，此时临床上通常行试验性抗结核治疗作为诊断手段。而抗结核药物的不良反应大，会造成患者肝肾功能损害，对于非结核患者而言弊大于利；同时，部分腹腔内恶性肿瘤与炎症性肠病患者的非特异性临床表现与腹腔结核相似，采用试验性抗结核治疗，可能导致肿瘤患者诊断延迟和病情发展加重，致使患者错过最佳的治疗时机[10]。

目前认为，通过开腹手术或腹腔镜进行的腹膜活检是诊断腹腔结核的金标准[11-12]，但开腹手术创伤大，术后切口不易愈合，而腹腔镜检查微创，可对可疑病灶行靶向活组织检查。对于来自结核高流行地区的易感人群及免疫功能低下的患者，在常规检查不能确诊的情况下，早期行腹腔镜检查有利于明确诊断[13]。腹腔镜检查见腹膜增厚、充盈，腹膜上散在白色或黄色颗粒状结节(5 mm)及干酪状物质，腹腔内有腹水和粘连，此时应高度怀疑为腹腔结核，可精准地取病变组织行病理检查，如术中冰冻切片及术后病理发现典型结核肉芽肿可明确诊断为结核；在怀疑腹腔结核时还可在腹腔内充入氧气，以抑制结核杆菌的生长，达到一定治疗效果，术后放置腹腔引流管，以备腹水引流以及腹腔灌注化疗，与传统开腹探查术相比，有明显优势[14]。因此，在临床对于疑诊腹腔结核但缺乏诊断依据的患者，及时行腹腔镜检查可以早期明确诊断，避免不必要的常规检查，使患者得到及时有效的治疗。部分腹腔结核的患者可能伴有肠粘连和肠梗阻，给腹腔镜检查带来困难，限制了腹腔镜在腹腔结核诊断中的应用。因此，对于有肠梗阻的患者或可疑有严重肠粘连的患者，腹腔镜探查仍需谨慎，操作医师需要有丰富的腔镜手术经验。

在重症监护病房(intensive care unit，ICU)重症感染患者中，有较多感染灶来源于腹腔感染，但由于腹腔内脏器较多，部分患者行常规检查、检验后仍无法明确感染来源。既往在腹腔镜未广泛开展前，在临床表现及体格检查诊断不明确，又高度怀疑有腹部病变时，通常考虑行开腹探查术，但手术创伤较大，重症患者无法耐受，且部分患者检查结果为阴性，导致了不必要的开腹手术，甚至导致患者死亡。自腹腔镜技术广泛应用于临床后，床旁腹腔镜检查作为开腹探查的替代方案，诊断效果比CT等检查更精确，较开腹手术侵入性操作的损伤更小。Alemanno等[15]报道了129例患者在ICU接受了床旁腹腔镜检查，其中69例检查阳性，包括胆囊炎13例，腹膜炎伴肠穿孔2例，肠缺血35例，原发性腹膜炎5例，弥漫性肠血管灌注不足6例，完全性肠缺血5例，使55.03%的患者避免了非治疗性开腹手术；Kelly等[16]也报道了腹腔镜检查的可行性和准确性，研究显示腹腔镜检查诊断的准确率为100%。

ICU重症感染患者需行呼吸、循环支持，如果治疗过程中病情加重，高度怀疑腹腔内病变时，因病情无法转运行CT、MRI等检查，此时床旁腹腔镜检查是较好的替代检查方法，可以快速明确诊断并及时治疗。腹腔镜检查同时可进行微创治疗，减少了开腹探查手术率和并发症的发生，有利于患者恢复。但腹腔镜检查也有一定的限制，它是一种侵入性手术，有一定的并发症发生可能，需要熟练掌握腹腔镜技术的医师进行操作。此外，腹腔镜对早期肠缺血诊断的灵敏度较低，即使肠壁黏膜广泛缺血肠管的外观也可能正常，但有研究报道，通过使用荧光素辅助腹腔镜检查可以克服该缺点，并可以识别缺血的早期阶段[17]。随着腔镜设备的改进，床旁腹腔镜检查在ICU中的使用将更加方便、快捷，当用其他辅助手段无法明确诊断时，床旁腹腔镜检查可能是有腹部病变ICU危重患者的常规重要诊治手段之一。

2 腹腔镜检查对腹腔肿瘤的诊断

绝大多数腹腔肿瘤患者可以通过内镜检查、影像学引导下的穿刺活检等明确诊断，但对于病变较小的腹腔肿瘤患者，影像检查常误诊或漏诊，准确率低，反复穿刺活检可能导致肿瘤转移，且对一些无实质性肿块或微小病灶无法准确进行穿刺。腹腔镜检查除可取活检外，也能观察到一些罕见肿瘤的腹腔镜下特异性表现，帮助医师初步判定疾病的性质，同时有一部分肿瘤可在腹腔镜下进行治疗，若需中转开腹手术时，腹腔镜检查也可帮助医师选择最佳的腹部切口。若腹腔镜检查后发现肿瘤无法切除，可根据术中情况选择适当治疗方法(如腹腔热灌注化疗等)。有大量研究表明，腹腔镜检查对恶性腹膜间皮瘤、腹膜假黏液瘤、原发性腹膜癌等罕见肿瘤有独特的诊断价值[18-28]。

2.1恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM) MPM是一种来源于腹膜间皮组织的罕见肿瘤，MPM患者的体征和症状无特异性，常出现腹水、腹胀、腹痛、体重减轻和体力下降等非特异性表现，诊断较困难，较多患者需要剖腹探查才能确诊。实验室检查中，透明质酸、糖类抗原125、甲胎蛋白、癌胚抗原和间皮素的血清水平升高对MPM的诊断有一定的价值，但缺乏特异性；B型超声可显示腹膜或大网膜异常；CT显示腹腔中度至大量腹水、网膜增厚、腹膜不规则及结节状、片状增厚时可考虑诊断为MPM，但无法与其他腹膜病变进行鉴别[18]。腹水细胞学检查的诊断效用有限，通常只有很少的恶性细胞出现在腹水中，且难以区分发现的细胞是反应性间皮细胞还是恶性细胞。因此，进行腹膜活检，结合组织学和免疫组织化学检查是确诊MPM的主要手段，可以排除与MPM具有相似性组织学外观的转移性腺癌、腹膜浆液性癌和软组织肉瘤等疾病[19]。但通过B型超声、CT穿刺活检的组织量较少，且不够准确，常常出现穿刺结果假阴性，腹腔镜下腹膜活检能够更精准地获取更大的组织学标本，较B型超声、CT引导下穿刺活检有显著优势，当腹腔镜下观察到腹腔白色致密的肿瘤组织沿着腹膜胼胝状葡萄样生长，这些板状物覆盖在腹膜和脏器表面，肿瘤组织与腹腔脏器相互粘连成一体形成“冰冻”腹，应高度怀疑MPM，应行病理检查明确诊断[28]。MPM患者出现临床症状时多为晚期，已失去根治的最佳时机，腹腔镜下活检能够尽早明确诊断，避免不必要的开腹手术。

2.2腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritoneal，PMP) PMP是一种罕见的腹腔肿瘤，体征和症状非特异性，主要表现为腹痛、腹胀、腹水甚至肠梗阻，往往在晚期才被诊断，且误诊率较高[20]。实验室检查中癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125等肿瘤指标的升高对PMP诊断具有一定的参考价值，但缺乏特异性。B型超声表现为扩大的低回声网膜(网膜蛋白)或腹腔淋巴结肿大，内脏表面的扇贝状突起、浸润性实质结节和腹膜肿块，增厚的腹膜中存在低回声区，但所有类型的黏液性肿瘤都可能有类似的表现。一项研究包括19例术中诊断为PMP的患者，仅有1例患者术前通过超声检查考虑可能为PMP，其他患者被诊断为腹腔囊性积液、卵巢癌、淋巴瘤等，误诊率极高[21]。CT是诊断PMP的主要影像学手段，它可以表现为局部肠段及肠系膜向原发灶聚集，肝脏和脾脏边缘有液体积聚，肝脏边缘不规则的“扇形”特征，但继发性腹膜癌和一些罕见的腹膜疾病也会有类似的表现，无法确诊。腹腔镜检查可以在直视下对病变部位进行活检，是确诊PMP的重要方法，腹腔镜下可观察到大量胶冻样半透明的黏液附着在腹膜表面，散在多发结节或葡萄状肿块可帮助医师及时诊断PMP[22]。PMP发现时多为晚期，腹腔镜检查在明确诊断PMP的同时，也可避免不必要的剖腹探查，减少对患者的伤害。

2.3原发性腹膜癌(primary peritoneal carcinoma，PPC) PPC是一种罕见的腹膜恶性肿瘤，来源于腹膜间皮组织，广泛累及腹膜表面，但不累及或仅轻微侵犯卵巢[23]。PPC发病率较低，临床症状隐匿，疾病的早期阶段可无症状，晚期症状(如腹胀、腹部肿瘤形成、非特异性腹痛、呕吐和大量腹水)引起的呼吸困难，常常被误诊为卵巢癌[24]。常规血生化检查对PPC无特异性，CT检查可见“网膜饼征”，但该“网膜饼征”无特异性，也可见于转移性卵巢癌、结肠癌、胃癌等消化道肿瘤。经过各种检查排除胃、结肠、胰腺、子宫及卵巢恶性肿瘤转移的可能性后可考虑诊断为PPC，诊断通常较困难，且耗时长。病理诊断和免疫组织化学是诊断PPC的金标准[25]。对高度怀疑PPC的病例，可行腹腔镜检查，术中见腹膜广泛瘤结节，而卵巢肉眼正常或浅表受侵是其特异性表现，腹膜活检可明确诊断，绝大多数PPC患者发现已属晚期，行理想减瘤术非常困难，由于患者体质差，不能耐受开腹手术，在行腹腔镜检查明确诊断后，即可先行化疗，使病灶缩小后再行手术治疗，以达到理想的减瘤目的[26-27]。

2.4其他罕见的肿瘤 对于术前无法确诊的一些罕见肿瘤，行腹腔镜检查可见其特异性表现，如腹膜转移透明细胞癌可见腹腔、盆腔脏层和壁层腹膜及大网膜均有“棉花状”块状物包裹和大量血性腹水；恶性淋巴瘤可见腹腔肠系膜淋巴结呈巨块型肿大，散在分布，或与腹膜、大网膜粘连；大网膜间叶恶性肿瘤可见大网膜充血、水肿，浸润性增厚、僵硬挛缩形成石蔓，与腹膜、结肠等广泛粘连呈絮状[28]。

3 腹腔镜检查在腹部损伤中的应用

由于腹腔脏器多，对于膈肌、肠系膜和(或)小肠损伤的患者，B型超声、CT、MRI等检查均无法确诊，通常需要进行剖腹探查术[29]。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜在腹部损伤中的诊断和治疗价值越来越重要，特别是对腹腔内可疑损伤的患者具有特殊的诊断价值，可以早期明确诊断，避免长时间、高风险的临床观察，对于无明显腹部损伤的患者，还可避免不必要的剖腹探查术，减轻手术对患者的医源性伤害。

3.1穿透性腹部创伤 对于穿透性腹部创伤的患者，通常需剖腹探查处理腹腔病变，但部分患者的剖腹手术是非治疗性的。有研究报道，穿透性创伤的非治疗性手术并发症的发生率高达20%，病死率高达5%[30]。因此，穿透性腹部创伤的患者在行常规检查、检验后，如果仍无法明确诊断，腹腔镜检查将是探查性开腹手术的替代方法，腹腔镜检查诊断穿透性腹部创伤的灵敏度、特异度和准确率均接近100%[31-32]，误伤率<0.4%[33-34]，患者术后恢复更快，住院时间缩短[35]。有研究表明，腹腔镜检查可以避免63%的患者行非治疗性开腹手术[33]。在另一研究中，腹腔镜手术将腹部创伤的非治疗性开腹手术率从57.9%降至0%，腹腔镜诊断准确率为100%[36]。对于穿透腹部创伤后，腹膜腔内有游离液体，但无法确定出血来源的患者，立即行腹腔镜检查，可以及时识别和治疗非常小的伤害；还可在腹腔镜下对一些腹腔脏器进行修补、止血、切除、吻合重建等，或根据腹腔镜检查情况，选择合理的开腹手术切口，从而避免盲目探查所造成的大切口、大创伤，可降低治疗成本，且并发症发生率极低。有研究通过对46 364例腹腔镜检查的回顾分析发现，严重并发症发生率仅为0.149%，病死率为0.054%[37]，提示腹腔镜检查是有效和较安全的检查手段。

3.2闭合性腹部创伤 大多数闭合性腹部创伤由交通事故造成，通常合并全身多处损伤，由于腹部没有明显伤痕，易出现漏诊等。尽管体格检查和影像学检查可以确定大多数的腹部损伤，但对于一些病情较稳定的肠道、肠系膜损伤患者，只能识别间接的损伤迹象，当患者出现腹部症状和体征时才察觉，导致漏诊而延误治疗[38-39]。对于病情较稳定的闭合性腹部创伤患者，如果出现腹膜刺激征、腹部压痛加重、腹部CT提示有空腔脏器损伤可能时，尽早行腹腔镜检查可以直接探查腹腔受伤部位，并根据情况判断是否能在腹腔镜下或及时中转开腹对其进行治疗。与开腹手术相比，腹腔镜检查的创伤小，避免了病情加重以及剖腹手术带来的二次伤害，但行腹腔镜检查时也要做好中转开腹的准备，以便对患者进行及时治疗。

腹部外伤的患者考虑有腹腔内损伤时，通常行传统剖腹探查术，创伤大、视野受限、部分位置深、病灶隐匿的患者亦有漏诊可能。腹腔镜检查创伤小、视野广，能尽快确定损伤的部位和性质，可以尽早地明确诊断，部分患者还能在腹腔镜下进行治疗或作为诊断工具来确定进一步手术的必要性。过去由于技术仍处于发展阶段，外科医师在腹腔镜检查方面的经验不足，担心漏诊，腹腔镜检查被认为不适合应用于小肠和腹膜后损伤，随着腹腔镜设备和手术技术的改进，漏诊率从13%下降至0.12%[35,40-41]，腹腔镜检查可将腹部损伤患者的非治疗性开腹率降至1.8%[42]。但腹腔镜检查也有一定的局限性，在实质性脏器及血管破裂出血较多或腹腔空间不足的情况下会造成手术医师视野模糊、无法探查，对于严重损伤和生命体征不平稳的患者，需做好中转开腹手术的准备。腹腔镜在腹部损伤中的诊断价值，尤其可使常规检查无法明确诊断，且高度疑腹内脏器损伤的患者获益，可以早期诊断、早期治疗，避免延误诊断，同时可以显著降低剖腹探查率和手术假阳性率[43]。

4 小 结

腹腔镜视野广泛，可探查腹腔各脏器[44]，且有放大功能，可识别大小为1～2 mm的病灶，在直视下精准活检，避免腹腔内脏器损伤，腹腔镜检查的确诊率>90%[27]。腹腔镜检查是一种快速、实用、有效的检查手段，对经过一系列常规检查、检验后仍未确诊的腹腔疾病，早期行腹腔镜检查非常必要，可尽快明确诊断，减少漏诊、误诊的发生，避免延误病情，从而帮助患者获得最佳的治疗效果。尽管腹腔镜检查是一种有创检查，存在一定风险，对术者的操作技术要求高，不能作为常规首选，但随着腹腔镜设备的改进及医师观念的改变，腹腔镜检查在腹腔疾病诊断中的作用将越来越重要，开展越来越广泛，将使更多的患者从中获益。