从“胃不和则卧不安”理论探讨失眠的辨证论治

袁瑞丽，樊新荣

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700)

失眠是一种入睡和睡眠维持发生障碍，导致睡眠质量差，不能满足个体生理需要，从而对患者白天日常活动有明显影响的睡眠障碍综合征[1]。有研究显示，我国失眠的患病率为10%～48%[2]，且其发病率呈日益升高趋势[3]。对于失眠的治疗，中医积累了丰富的经验。不寐在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”。《素问·逆调论》中记载：“胃不和则卧不安”。我国关于失眠文献的记载最早出现在殷墟甲骨文中，甲骨文有寐、寝和梦的记载。而对于失眠病因病机和治疗原则的阐述最早是在《黄帝内经》中，这不仅意味着失眠理论体系的基本形成，为之后失眠的治疗打下基础，还丰富了中医治疗失眠的经验[4-5]。后世医家将该理论理解为：肺气失于肃降而上逆，致胃气不得下行，导致卧不安；脾胃不和致气机阻滞，脾胃失健，以脘腹痞胀，或胃脘嘈杂，食少纳呆，或食后腹胀，导致卧不安[6-7]。现从“胃不和则卧不安”理论探讨失眠的辨证论治。

1 “胃不和”的病因和病机

1.1病因 脾胃居中州，为人体气机升降出入中枢，胃主纳化，脾主运化，脾升、胃降，脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥。正是脾胃间纳运相得，升降相因，燥湿相济，才保证了气机升降与脏腑功能的协调以及气血运行的畅通。影响脾胃升降、纳运，是胃不和的病因，可致卧不安。“胃不和”常见病因如下[8]：痰火宿滞，肝气犯胃，饮食停积，脾胃虚弱，燥屎内结，胃阴不足。

1.2病机 《素问·逆调论》中有记载：“人有逆气不得卧……。胃者……其气下行。阳明逆……故不得卧。”《医宗必读》中记载：“不寐之故……一曰胃不和。”可见，中医重视“胃不和”与“不寐”之间的关系，从“胃不和”入手治疗“不寐”是传统中医治疗失眠的重要思路之一。因此，了解“胃不和”病机，对制订“不寐”治疗方案具有重要的临床意义。

1.2.1阴阳失调 《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳。”《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。”气血是组成人体的重要物质基础，亦是人体进行正常生理功能的物质基础[9]。《灵枢·天年》云：“血气已和，营气已通，五脏已成，神气舍心，魂魄必具，乃成为人。”人体五脏六腑、四肢百骸只有得到气血的濡养、温煦才能发挥正常的生理功能。阴阳失调，气血失和影响人体生理功能，引发病变。中医治病养生历来强调调和气血。睡眠的发生亦与气血相关[10]。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，阳气盛，则寤矣。”人体气血随自然界阴阳变化发生生理性盛衰变化，这是与昼夜相关的寤寐生命规律，亦是中医天人相应思想的体现之一。

中医认为，足阳明胃经之脉从头走足自上而下，故经气上行为逆。脾胃居于中焦，脾主升而胃主降，为全身气机升降之枢纽。若外感六淫，内伤七情，致使脾胃升降失调，胃气上逆，气逆迫肺，肺失肃降，故见喘息不能平卧[11]。脾主升清，胃主通降，脾健胃和，阴阳升降通常，两者得以交会。“胃不和”，胃失和降，阴阳升降出入手足，两者不能交会，则导致“卧不安”。在临床实践上，“胃不和”可致“卧不安”，而“卧不安”也可加重“胃不和”，尤其是长期睡眠质量下降的患者，可出现胃肠功能紊乱。

1.2.2心神失养 中医认为，失眠是神不安的具体表现之一，即《景岳全书·不寐》中载：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”血是神的物质基础，只有血充盈，才能使神志清楚，精力充沛，即“血脉和利，精神乃治。”《素问·八正神明论》亦有云：“血气者，人之神。”可见，调和血脉是安神的重要方式之一[12]。《景岳全书·不寐》曰：“心有事亦不寐者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也……心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也”。心安则能入眠，心神不安则不能入眠。在中医临床治疗失眠时，宁心安神或安神定志为常见治则。同时，失眠亦与心之阳气相关。“心阳虚，则善恐不乐，自汗、心悸，惕惕然而动，少寐。”“胃不和”者脾胃运化功能异常，水谷精微不能转化为气血、津液，濡养心脑，致神失所居，夜不能寐。饮食不接，胃气不和，生痰酿热，邪扰心肾，心肝火旺，致夜不能寐。

1.2.3营卫失常 人之寤寐赖于“气主煦之，血主濡之”的正常运行，亦与营卫密切相关，且营卫即气血[13]。《难经·三十二难》曰：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫”，《医宗金鉴》将此关系解释为“以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫”。营卫的正常运行，保证了睡眠的正常进行。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，昼不精，夜不寐。”《难经·四十六难》亦曰：“血气衰，肌肉不滑。荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。” 《灵枢·五味》中记载：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别处两行，营卫之道。“胃不和”致脾胃受纳运化食物、水谷精微化生功能下降，水谷精气难以濡养元气，不能化生营卫之气以生成血液，导致营卫失常，营卫化生不足，致血虚，影响心神，心失所养，心神不安，导致夜不能寐[14]。

1.2.4气血不和 《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”。因此，可通过调和气血达到治疗失眠的目的。人体有多种气，阳气是其中最重要的气之一。所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”张景岳曰：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”阳气对机体具有温煦、推动等作用。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。阳强不能密，阴气乃绝”。胃为后天之本，为“太仓”“水谷气血之海”，气血生化之源。胃通降调和，才能受纳水谷，化之为精微，化生血气津液，充盈气血，助五脏六腑之精血，形神俱安，可静而卧安。反之，通降适合，水谷不能受纳，不能化为精微，导致气血失和，卧而不寐[15]。

2 “胃不和则卧不安”的常见证型及其辨证论治

2.1中焦湿热证 脾胃湿热，亦称中焦湿热，是指湿热蕴结脾胃，脾胃运化受阻，可见全身湿热症状。可因外感湿热之邪，或饮食不节，过食肥甘酒酪之品，酿成湿热内蕴脾胃[16]，亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。其以脾运失健和湿热内阻症状并见为辨证要点[17]。脾主运化，其气主升，胃主受纳，以和降为顺[8]。湿热蕴结中焦，纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，纳呆呕恶；热势急迫，且湿又为阴邪，易阻气机，故便溏而不爽。脾主肌肉四肢，湿性重着，脾为湿困，流注肢体，故肢体困重。湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，汗出不解，口渴多饮，小便短黄。湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁不循常道而外溢肌肤，则见身目鲜黄，皮肤发痒。舌质红，苔黄腻，脉濡数，为湿热内蕴之征。临床可表现为脘腹胀满，肢体困倦，尿少色黄，大便溏泄不爽，纳少厌食，恶心呕吐，或面目肌肤发黄，色泽鲜红如橘子色，皮肤发痒；或身热起伏，汗出不解；舌红苔黄腻，脉濡数[18]。辨证论治以清热利湿为主，可选用甘露消毒丹。甘露消毒丹方剂组成飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干，具有利湿化浊、清热解毒之功效，纵观全方，利湿清热，两相兼顾，且以芳香行气悦脾，寓气行则湿化之义[19]。

2.2痰浊内扰证 痰浊内扰而“胃不和则卧不安”，中土失运，积食生痰，或情志郁结，气郁生痰，痰浊扰胃[20]。多因大怒伤肝，肝气横逆，肝火上炎；肝横乘脾，脾运失常，痰浊内聚，上扰清空而致。痰浊内扰证临床多表现为夜寐惊醒不安，终日昏沉炫目，记忆力减退，胸中板闷，痰多而黏，不思食，食则索然无味，呕恶嗳气，苔黄厚腻，脉弦滑数。其证属痰浊内扰，胃失和降，治疗以清热祛痰、化浊和胃为主[21]。方剂可选用黄连温胆汤治疗。黄连温胆汤是用川黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、甘草、生姜及茯苓等中草药煎熬而成的汤剂，出自《六因条辨》卷上，有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效[22]。陈雪梅[23]采用黄连温胆汤加减治疗失眠，其总有效率达95.0%(38/40)。朱青霞[24]采用黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠，总有效率达93.75%(30/32)，患者的匹兹堡睡眠质量指数得到显著改善。

2.3胸膈郁热证 胸膈郁热证指上焦热盛，郁滞胸膈而出现的证候。其病因多为素体心胸热邪蕴结，且过服辛热之品，或汗、吐、下太过，伤津耗液[25]。胸膈郁热证初起为上焦无形热盛，郁滞胸膈，扰心犯胃，故见身热，懊憹心烦，欲呕不得呕等。若胸膈郁热不解，势必化火，燔灼内外，充斥上下，病情发展[26]。邪热燔灼，熏蒸胸膈，则身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚；膈热扰心，则烦躁不安；膈热化火上炎，灼伤津液，则唇焦、咽燥、口渴、口舌生疮、齿龈肿痛；膈热炽盛下及肠道，腑失通降，故大便秘结；其他症状还有舌红、苔黄，脉滑数为里热燔灼之象。辨证治疗以清宣郁热或清泄膈热为主，可选栀子豉汤、凉膈散。其中，栀子豉汤具有清热除烦、宣发郁热之功效，寓宣散于清降之中，清轻宣泄，善解胸膈之郁热[27-28]。翟金海等[29]认为，栀子豉汤能护胃气。滕超等[30]采用栀子豉汤治疗不寐，取得了较好的临床效果。凉膈散来自宋《太平惠民和剂局方》，具有泻火通便、清上泄下之功效。其主治上中二焦邪郁生热证。刘智勇[31]认为，在凉膈散中重用连翘，清热解毒、消肿散结、疏散风热；薄荷疏散上焦之热，清利头目、利咽透疹、清解郁热；竹叶清热泻火、除烦、生津、利尿；三药质轻升散，在清解的同时透邪(热)于外，有“火郁发之”之义。

2.4食滞胃脘证 食滞胃脘证指饮食停积胃脘，气失和降，阻滞不通，不能腐熟[32]。多与饮食不节，积食不化，停滞胃脘，气机阻滞，胃气上逆有关。胃气以降为顺，食物停积胃脘，气机阻滞则胃脘胀痛；食积于内，腐熟不及，则拒于受纳，故厌恶食物；吐后宿食得以排出，胃气通畅，故胀痛得减；食浊下行，积于肠道，阻塞气机，可致腹胀腹痛，泻下不爽，肠鸣，矢气多而臭如败卵；腐败食物下注，则泻下之物臭秽酸腐；胃中浊气上腾，则舌苔厚腻；脉滑或沉实，为食积之象[33]。食滞胃脘证患者常有伤食病史，以胃脘痞胀疼痛、呕泻酸馊腐臭等为辨证的主要依据。辨证论治以消食导滞为主，可选用保和丸。保和丸具有消食、导滞、和胃之功效[34]。方中以山楂、神曲、莱菔子为主药消食导滞、宽中除满；佐以陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿；连翘消食滞之郁热。若食滞较重，胃脘胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞、清利湿热。积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、蔻仁和胃降逆止呕。吕洋洋和冯斌[35]采用保和丸加味治疗胃气失和型不寐，取得了较好的临床疗效。

2.5腑实肠壅证 腑实肠壅证是指过食辛热，胃热与情志郁火相并，大肠液亏失调，传导阻滞。邪热入里，与肠中糟粕相搏，以腹满硬痛、便秘及里热炽盛为主要表现[36]。患者可表现为夜难入寐，辗转反侧，目光呆滞，少言寡语，大便不畅，腹胀，鼓之如鼓，按之无明显块，口气热秽，舌红，苔黄腻，脉滑数有力。治疗以开壅导滞、宣上荡下为主，代表方为承气汤。承气汤出自《痘科类编释意》卷三，具有攻下热结之功效。其主治胃腑实热，口噤胸满，卧不着席等[37]。汪兴生和解光艳[38]采用调胃承气汤加减治疗失眠症，其有效率达96.0%(48/50)，且不良反应较少。

2.6中焦痞结证 脾胃居中焦，为水火相济、气机升降、饮食出入之枢纽，易虚易实，易痞塞不通。脾虚胃弱，寒热留恋，或表证误下伤中，阴阳、升降失调，寒热互结，中气虚弱，寒热错杂，故为痞证[39]。脾气主升，肝气主降，升降失常，故见呕吐、肠鸣下利。中焦痞满表现为痞塞壅滞，胸膈胀满，触之无形，按之胀满，压之无痛。脾胃为后天之本，如果饮食失节，寒温不适，则容易出现脾胃受伤，脘腹痞闷胀满，进食尤甚，嗳腐吞酸，大便不调等[40]。临床辨证治疗应以辛开苦降为主，代表方为半夏泻心汤和黄连汤。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，具有调和肝脾、寒热平调、消痞散结之功效。方中半夏散结消痞、降逆止呕，为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，邪热消痞，为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药；诸药合用，除脾胃痰热之实证，使脾胃和合，气血化生有缘，心神得养，神安而成眠[41]。王巧俐等[42]采用半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良伴失眠，结果显示总有效率达90.4%(47/52)，且消化道症状及睡眠质量均得到显著改善。

2.7中焦虚寒证 中焦虚寒证多因脾气虚衰进一步发展而来，患者素体中阳不足，或过食生冷，寒凉植物戕伤中阳，阳虚阴盛，浊音扰胃[43]。或因寒凉药物太过，损伤脾阳，命门火衰，火不生土而致。脾阳不足，不能温煦脘腹四肢，则畏寒肢冷、脘腹疼痛，寒得热散，故疼痛得温则减[44]。脾阳不足，运化水谷精微及水湿作用减弱，水湿不化，清浊不分，故大便清稀，或浮肿，带下增多。脾阳不足，胃阳亦虚，故纳食减少，泛吐清涎。气与阳同类，阳气不足，则倦怠神疲。辨证论治以温补脾胃为主，黄芪建中汤为代表方。黄芪建中汤源于《金匮要略》，配方主要有黄芪、桂枝、白芍、生姜等，重在温养脾胃，是治疗虚寒性胃痛的主方[45]。方剂中以黄芪、大枣、甘草补脾益气，桂枝、生姜温阳散寒，白芍缓急止痛，饴糖补脾缓急。茅凌燕[46]将黄芪建中汤用于治疗失眠，结果显示患者临床症状得到显著改善。

2.8中土阴虚证 中土阴虚证指胃病既久，过服香燥，损津耗液；或素体胃阴不足、津亏液少，患者可表现为入寐困难，烦躁，胃灼痛，似饥但食欲不振，记忆力下降，脉细数[47]。其治疗以滋阴清热为主，代表方为麦门冬汤。麦门冬汤为治燥剂，具有清养肺胃、降逆下气之功效，主治胃阴不足证。方中重用麦冬为君药，甘寒清润，既养肺胃之阴，又清肺胃虚热[48-49]。人参益气生津为臣。佐以甘草、粳米、大枣益气养胃，合人参益胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此为“培土生金”之法。肺胃阴虚，虚火上炎，不仅气机逆上，且进一步灼津为涎，故又佐以半夏降逆下气，化其痰涎，半夏虽属温燥之品，但用量很轻，与大剂量麦门冬配伍，则其燥性减而降逆之用存，且能开胃行津以润肺，又使麦门冬滋而不腻，相辅相成。同时，甘草还能润肺利咽，调和诸药，兼作使药。刘美含和薛一涛[50]采用麦门冬汤治疗心悸失眠，取得了满意的效果。

3 小 结

中医认为，五脏六腑功能失调均会导致失眠，“胃不和则卧不安”是中医诊治“不寐”的重要理论之一。“胃不和”在失眠的发生发展过程中具有重要作用，其病机为“胃不和”致阴阳失调、心神失养、营卫失常、气血不和，表现为中焦湿热证、痰浊内扰证、胸膈郁热证、食滞胃脘证、腑实肠壅证、中焦痞结证、中焦虚寒证、中土阴虚证等多种证型。临床上根据不同证型进行辨证论治，均取得了较好的效果。但相关文献以小样本观察或个案为主，尚缺乏设计严谨的临床研究，且对远期疗效报道较少。同时，文献多以“胃不和则卧不安”理论为指导诊治失眠，但其具体机制缺乏临床研究及动物实验数据。相信随着研究的不断完善，未来对“胃不和则卧不安”这一经典理论将会有更新颖的认识。