改良电休克在精神分裂症临床治疗中的应用进展

孙婉娇，黄永清

(1.内蒙古医科大学研究生学院,呼和浩特 010020；2.内蒙古精神卫生中心精神科,呼和浩特 010020)

改良电休克(modified electric convulsive therapy，MECT)是传统电休克治疗的改进，是指应用静脉麻醉药和肌松剂使患者意识消失后，以一定量电流通过患者头部导致大脑皮质癫痫样放电的一种疾病治疗手段[1]。可认为是人为造成的癫痫发作，相当于“大脑重启”的过程。精神分裂症是一组病因未明的精神科重性精神疾病，临床症状各异，主要涉及感知、记忆、思维、情绪、注意力、意志行为等方面的障碍以及精神活动与内心世界和外部环境的严重不协调,具有病程慢性迁延、症状反复发作等特点,治疗效果和远期预后不理想，患者的社会和家庭职能逐渐衰退，甚至完全丧失。近年来因精神病患者发病失去控制而造成的肇事肇祸、杀人伤人恶性事件屡见不鲜，因此及时控制急性期精神症状、维持巩固期疗效、减少不良反应、改善精神病患者的预后，帮助患者最大限度地回归社会已成为精神分裂症治疗的第一要务[2]。随着研究的深入，MECT在精神分裂症治疗中起到了越来越重要的作用。虽然目前关于MECT缓解精神分裂症精神症状的机制尚无准确定论，但临床实践证明MECT能有效改善精神分裂症患者的精神症状[3]，并减少药源性不良反应。现就MECT治疗精神分裂症的效果予以综述。

1 MECT的概念及作用机制

1938年意大利神经精神病学家Cerlett和Bini尝试采用一定频率的电流刺激大脑皮质细胞,使之诱发大脑皮质细胞广泛性的自发放电过程,从而引起全身惊厥发作，类似于癫痫样大发作过程,即最初的电休克治疗[4]。随着科学研究和麻醉技术的进一步发展，在传统电休克治疗的基础上增加了全程给氧和抽搐发作的监测，并在治疗前给予患者注射麻醉镇静剂和肌肉松弛剂，这些技术的改进使传统的电休克治疗更安全，治疗效果更理想，因此又称为MECT。

MECT的作用机制目前尚无明确定论。MECT可通过改变大脑脑区功能起到治疗作用。Jiang等[5]的研究提示，MECT诱导岛状结构改变可能是其发挥治疗作用的机制之一。岛叶的功能可能与情绪、语言及感觉有关，通过改变岛叶结构可能改善精神分裂症患者的情绪、语言等功能障碍。Li等[6]的研究提示，抑郁患者MECT治疗前的膝周前扣带回皮质和右眶额叶皮质的整体功能连接密度与治疗后的汉密顿抑郁量表评分呈正相关，上述脑区可能是MECT影响的区域。此外，MECT还可通过影响神经调节发挥治疗作用。Nishiguchi等[7]认为，MECT的作用机制可能与神经可塑性有关。也有研究认为，MECT利用短暂适量电流诱发全身惊厥发作后，大脑内的神经递质释放和传递以及对中枢神经系统的营养作用均有所增加[8]，这种改变可能与其抗抑郁、抗精神病作用有关，从而达到治疗精神障碍的作用。神经递质是神经末梢释放的一种化学物质，主要通过突触传递的方式发挥作用。大脑内数以万计的神经元依靠神经递质进行信息传递并相互影响，因此神经递质的传导过程必然影响大脑功能，通过改变神经递质的传导过程可改善大脑的执行功能。

2 MECT在精神分裂症治疗中的应用

MECT的安全性相对较高，适用年龄相对放宽，并发症也相应减少。麻醉药和肌肉松弛药可一定程度上减少患者的恐惧和焦虑心理，全程吸氧及心电监护也会预防意外的发生。现在MECT是一种公认的安全、有效及低成本的治疗手段。精神分裂症的治疗阶段分为急性期、巩固和维持期及难治性精神分裂症。

2.1急性期精神分裂症的治疗 精神分裂症患者的急性起病可能是首次发作也可能是慢性进展过程的急性起病，其精神症状丰富，通常伴有攻击、敌对及严重焦虑不安等行为，严重威胁患者及他人的生命安全，并对自身社会功能造成损害。Gu等[9]采用电休克疗法治疗精神分裂症患者躁动时发现，MECT治疗与阳性和阴性症状量表总分降低显著相关。MECT在控制精神病性症状方面效果显著，其能迅速缓解患者的兴奋激越行为，解决了精神分裂症治疗的一大难题。

目前，临床对于精神分裂症多采用非典型抗精神病药物单一、足量、足疗程治疗，很多抗精神病药物(喹硫平、奥氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑等)不仅可缓解精神分裂症患者的症状，部分药物还可改善患者的认知功能。但项琼等[10]认为，抗精神病药物短期应用可能对急性期精神分裂症患者的大脑灰质产生不利影响,导致灰质体积缩小。精神分裂症患者的脑结构本身就异于常人，患者的脑体积、侧脑室、海马结构以及额颞叶结构在首次治疗前就已经异于常人。为避免脑区结构改变引起病情进一步发展，临床上通常采用氟哌啶醇注射液或齐拉西酮注射液肌内注射的方法治疗急性期激越行为，快速控制症状[11]。肌内注射能较口服药物更快地达到治疗血药浓度，缩短起效时间。氟哌啶醇注射液对精神运动性兴奋患者的效果较好，但易引发锥体外系不良反应，如急性肌张力障碍，导致患者治疗依从性下降[12]。另外，很多抗精神病药物会引起泌乳素水平升高，因此必须定期复查泌乳素。泌乳素水平升高会导致育龄期女性闭经、经期不规律甚至男性分泌乳汁以及性功能障碍，引发内分泌系统功能紊乱。

MECT作为一种物理治疗手段，不仅起效快，在抗精神病药物达到治疗血药浓度之前就可发挥作用，且对心血管系统、内分泌系统、肝肾及代谢功能的影响相对较小。黄文升等[13]的研究表明，与药物肌内注射相比，MECT对改善敌对、攻击、不合作行为及减少治疗后不良反应的疗效较好。MECT在急性期精神分裂症的治疗中占有重要地位，是临床治疗的一线方案。

2.2巩固和维持期精神分裂症的治疗 精神分裂症急性发作控制后，患者的治疗进入巩固和维持期的长期治疗阶段，这个阶段患者的治疗周期应尽可能延长，最大限度地缓解精神病性症状，预防复发，为帮助患者后期回归社会做准备。在精神分裂症缓解初期出现最多的症状可能是焦虑和抑郁。精神分裂症缓解期出现的抑郁是精神分裂症的并发症之一，在急性发作期抑郁可能被忽略，而急性期精神症状缓解后抑郁则成为主要临床表现，这可能是症状的延续，也可能是药源性所致，此阶段患者的病情好转，自知力逐渐恢复，并因病耻感以及伴随社会及家庭关系等一系列问题而出现无望、无助和精神运动性迟滞表现。

精神分裂症缓解后抑郁的治疗难度更大，具有诊断不明确、易复发、治疗周期长、治疗效果不显著等特点，也是导致患者自杀、自伤的重要危险因素[14]。自杀想法顽固而持久，危害患者生命安全，因此治疗上必须更加关注患者的自杀想法以及是否存在自杀未遂行为。有研究发现，MECT治疗能够快速改善精神分裂症后伴发抑郁患者的抑郁情绪，迅速减轻自杀、自残症状[15-16]。伴有抑郁情绪的精神分裂症对于精神分裂症本身的远期预后也有不良影响：抑郁情绪使精神分裂症患者的动力、自信心、社交适应性及注意力等进一步降低，抑郁症状本身给患者、患者家庭造成的困扰也是导致患者社会功能丧失及工作能力减退的主要根源之一。从心理治疗角度来讲，MECT治疗前后抑郁患者的心理防御机制由不成熟转向成熟[17]，心理疏导可更加彻底地帮助患者调节负面情绪，减少自杀想法，有利于临床治疗。因此，在精神分裂症缓解期抑郁的治疗中，心理疏导配合电休克治疗的效果更显著[18]。

精神分裂症患者的认知功能受损，抑郁会使患者的认知及执行功能进一步下降[19]。很多精神分裂症患者出现自卑、记忆力下降、注意力无法集中，自认为一切都失去意义。MECT治疗可改善患者的认知功能[20]。杨楹[21]认为，MECT对精神疾病患者短期记忆等的损害短暂且可逆,大部分患者在停止治疗2周后即可恢复。MECT不仅不影响患者的认知功能，还可明显改善大脑的精神运动速度、信息转换能力与注意力等。Yang等[22]的研究也证实，MECT不影响患者的记忆功能，对记忆功能有改善作用。因此，MECT治疗精神分裂症缓解期抑郁有效，不仅能改善抑郁情绪，减少自杀想法，还可恢复患者的认知功能，对患者的预后和回归社会均有益。临床上也可采用MECT进行巩固和维持期精神分裂症的治疗，通常在MECT治疗1个疗程后进行1周2次的继续治疗。MECT的维持治疗在预防症状复发方面有效且安全[23-24]，但是关于这方面研究还较少，需要进一步验证。

2.3慢性难治性精神分裂症的治疗 抗精神病药物治疗是目前精神分裂症的一线治疗方案。精神分裂症本身是一种重性精神疾病，病程和治疗周期均较长，具有反复发作、慢性进展的特点。大部分患者及家属对精神分裂症的认识不够深刻，不重视疾病的发生发展过程，症状好转后便自行减药甚至停药，导致病情多次发作。随着病情的多次复发，很多精神科药物虽然仍有治疗效果，但很快就达到治疗的平台期，效果远没有首次治疗好，部分幻觉、妄想及情感症状成为顽固的残留症状，疾病进展为慢性难治性精神分裂症。临床多采用联合用药治疗慢性难治性精神分裂症，但仍有部分患者足量足疗程联合用药治疗也难以达到理想的治疗效果[25]。需要注意的是，抗精神病药物剂量较大时，联合用药也会导致药物发生不良反应的风险增加，患者的血脂、血糖、体重等也可能出现波动，发生心律失常等，增加罹患心血管系统疾病、猝死以及肥胖的风险，很大程度影响患者治疗的依从性。有研究发现，药物联合MECT治疗能够提高难治性精神分裂症的疗效[26]。Chanpattana和Kramer[27]的研究也表明，MECT联合药物治疗对患者的精神病理有改善作用，且生活质量和社会功能也有所提高。单一药物治疗难治性精神分裂症的效果一般，但是合并MECT等物理治疗后，治疗平台期可能出现的稍晚，对残留症状也有效果，社会功能也有所改善。齐拉西酮作为非典型抗精神病药物，与MECT联合使用的作用互补，从而提高了治疗效果[28]。

临床上通常采用简明精神症状量表以及阳性和阴性症状量表评估患者的病情变化，量表是评价疗效的可靠方法，可以客观评价慢性难治性精神分裂症患者的情况，评分越低效果越好。抗精神病药与MECT联用可明显改善慢性难治性精神分裂症患者的简明精神病量表评分[29]，说明此治疗方案对难治性精神分裂症有效。慢性难治性精神分裂症患者进行MECT治疗后，残留的精神病性症状较之前所好转的同时，不良反应也减少。由此可见，MECT是快代谢型患者药物治疗效果一般或无效的难治性精神分裂症的一种有效治疗手段，避免了药源性不良影响，还可以改善患者的认知障碍[30]，帮助患者更好地回归社会。

3 小 结

精神分裂症是精神科最常见、最严重的精神疾病，其治疗方式涉及药物、心理、物理、行为及社会康复等方面。我国正式引进电休克治疗后，丰富了我国治疗精神障碍疾病的手段，为精神科临床医师提供了更多的治疗选择。随着MECT治疗范围的逐渐广泛，其治疗效果也趋于稳定，临床应用也更加成熟。对于伴有兴奋躁动的精神分裂症患者，MECT治疗起效迅速，疗效显著，这无疑增强了患者及其家属的治疗信心，治疗依从性更好。此外，MECT治疗并发症较少，相对安全，是目前最可靠的精神分裂症物理治疗手段。但是MECT的作用机制尚不明确，只看到患者病情上的宏观改善，还不明确微观上具体的病理生理调节机制，需要继续进行科研探索以明确MECT的作用机制。