达芬奇机器人在妇科恶性肿瘤中的应用进展

王靖,姜蕾,郭天康,王海琳

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2.甘肃省人民医院妇产科，兰州 730000)

妇科恶性肿瘤主要包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，可根据病理组织学及相关辅助检查决定是否行手术治疗，近年来手术治疗模式不断改变，从开腹、腹腔镜到目前达芬奇机器人的应用手术更加微创。开腹手术切口大，术野直接暴露，可触及病灶，但对患者损伤过大，术中出血量多，术后并发症多，恢复慢，住院时间长，费用增加[1]。腹腔镜技术在临床中更普及，就治疗效果而言，与开腹手术相比是安全和可行的，可减少并发症，缩短住院时间，患者能更迅速转入下一阶段的治疗，但学习曲线陡峭，难掌握，有一定学习难度[2]。达芬奇机器人在1999年由Intuitive Surgical公司首次报道，Diaz-Arrastia等[3]于2002年首次报道了达芬奇机器人用于子宫内膜癌分期手术，凭借其Endowrist仪器的灵活性、精准的操作、成像立体逼真等优势，与传统手术方法相比，达芬奇机器人在围手术期结局更有优势。另外，对于外科医师，机器人技能操作更容易获得，可以尝试难度更大的病例[4]。迄今为止，国内外多家医院陆续安装达芬奇机器人手术系统，为更多患者及医师提供方便。现就达芬奇机器人在妇科恶性肿瘤中的应用进展予以综述。

1 达芬奇机器人在子宫内膜癌中的应用

1.1早期子宫内膜癌 子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈升高趋势，在我国仅次于宫颈癌[5]，大多数(67%)子宫内膜癌患者可早期诊断，主要表现为绝经后阴道流血、量少，对于未绝经患者可表现为经量增多、月经紊乱[6]。早期子宫内膜癌以手术治疗为主，2009年国际妇产科联盟[7]修订子宫内膜癌全面分期手术标准为全子宫双附件切除+盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫。目前对于早期子宫内膜癌淋巴结清扫的观点仍存在分歧，2017年美国国立综合癌症网络子宫内膜癌诊治指南指出，腹主动脉旁淋巴结清扫应在高危患者(深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤)中进行[8]，对于低危、早期子宫内膜癌患者可以考虑不行腹主动脉旁淋巴结清扫。

患者的个体性差异及治疗方式的进步，使手术医师在选择手术方式上有所不同。2006年前，子宫内膜癌患者的手术方式是通过开腹进行，这种手术方式切口大，术野直接暴露，可触及病灶，但对于肥胖和糖尿病的子宫内膜癌患者来说，与微创手术相比，开腹手术会显著增加患者的出血、疼痛、切口感染或切口裂开等并发症的发生率。传统腹腔镜的应用范围因学习曲线陡峭，需要依赖持镜助手的配合才能暴露手术视野，因此缺乏稳定性和良好的同步性，对于一些特殊患者，如病态肥胖、合并症和既往手术史等有所限制。

一项大型前瞻性随机试验结果显示，接受腹腔镜(1 696例)和开腹手术(920例)治疗早期子宫内膜癌患者的术中和术后并发症发生率相似，但与开腹手术组(21.1%)相比，腹腔镜手术组(14.3%)术后并发症的发生率明显降低，腹腔镜术后平均住院时间为2 d，而开腹手术为4 d[9]。

达芬奇机器人技术的引入克服了传统腹腔镜检查的一些局限性：达芬奇机器人与较短的学习曲线相关，如肥胖患者因为达芬奇机器人技术的使用手术数量增加。一项子宫内膜癌手术治疗研究中，与腹腔镜手术组相比，达芬奇机器人组的并发症和术中失血量减少，中转开腹手术率降低；与腹腔镜及开腹手术组相比，达芬奇机器人组具有更好的临床结局，尤其是复杂手术[10]。在子宫内膜癌生存分析的研究中，达芬奇机器人手术组183例患者，腹腔镜手术组232例患者，中位随访38个月，结果显示生存率分别为93.3%和93.6%，无病生存率分别为83.3%和88.4%，差异均无统计学意义[11]。

1.2晚期子宫内膜癌 虽然大多数患者能在早期发现子宫内膜癌，但仍有10%～15%的患者发现时已为晚期，5年生存率仅为5%～15%，占所有子宫内膜癌患者病死率的一半[12]。目前其手术治疗主要为肿瘤细胞减灭术，范围包括全子宫双附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结，根据转移部位行大网膜、阑尾、肠管等切除，若能达到满意减瘤，即单个肿瘤病灶最大直径≤1 cm，则无进展生存率和总生存率明显提高[13]。对于晚期子宫内膜癌患者，腹主动脉旁淋巴结清扫是必要的，能提高患者整体生存率，降低复发率[14]。晚期子宫内膜癌患者以术后给予紫杉醇/卡铂的6个疗程化疗为基础，结合经腹部或经阴道近距离放疗，可增强手术效果[15]。目前，关于单独研究晚期子宫内膜癌病例较少。一项回顾性队列研究分析比较不同手术方式对临床结局的影响，结果显示，微创手术效果优于开腹手术，肿瘤学结果相似，在并发症、中转率、住院时间等方面达芬奇机器人较腹腔镜更有优势[16]。因此，对于晚期子宫内膜癌患者达芬奇机器人手术可作为首选。

2 达芬奇机器人在宫颈癌中的应用

2.1达芬奇机器人在有生育要求的广泛性宫颈切除术中的应用 宫颈癌是我国最常见的生殖道恶性肿瘤，严重危害女性健康。研究认为，宫颈癌的发病主要因为人乳头瘤病毒感染，从病毒感染到癌前病变，最后发展为宫颈癌，故早期预防、诊治有重要的临床意义[17]。早期宫颈癌的治疗方式主要以手术为主，中晚期宫颈癌以放疗为主、化疗为辅的综合治疗。

广泛性宫颈切除术适用于有生育要求的 ⅠA1～ⅠB1期，组织病理学为鳞状细胞癌或腺细胞癌，无盆腹腔淋巴结转移证据的患者。切除范围为宫颈内口下全部宫颈组织，且宫颈切缘要求距离瘤体≥1 cm，全部宫旁组织，阴道、主韧带、宫骶韧带各2 cm，盆腔淋巴结，保留子宫和双侧输卵管，既能保证良好妊娠结局，又不影响肿瘤学结果[18]。

由于开腹手术能直视手术视野，触摸组织，相对于微创手术难度低，但开腹手术较微创手术切口愈合时间长，因此给患者带来的疼痛持续时间长，仅适用于瘤体直径>2 cm的ⅠB1期患者。而达芬奇机器人操作的准确性及灵活性可明显减少术中损伤，提高术后整体功能的恢复和妊娠率。研究显示，达芬奇机器人与开腹广泛性宫颈切除术的妊娠率、早产率、复发率类似，证明达芬奇机器人技术应用的安全性、可行性[19]。瑞典56例早期宫颈癌患者行达芬奇机器人广泛性宫颈切除术，中位随访24个月，结果显示，81%的患者能够受孕，妊娠晚期分娩率为94%，且在术中若保留子宫动脉更有利于术后组织的愈合、胎儿生长，另外行宫颈环扎术的患者妊娠结局更好；其肿瘤学结果与根治性子宫切除术相似，复发率为1.8%～7.0%[20]。

2.2达芬奇机器人在早期无生育要求的宫颈癌患者中的应用 宫颈癌根治性子宫切除术是针对早期无生育要求的患者，未绝经、年龄<45岁的鳞癌患者可保留卵巢，手术的关键在于广泛性子宫切除和清扫盆腔淋巴结，必要时清扫腹主动脉旁、腰骶前及深腹股沟组淋巴结，手术方式可分为开腹、腹腔镜、达芬奇机器人。

一项对933例早期宫颈癌患者的大型回顾性队列研究显示，达芬奇机器人辅助根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌安全、可行，在手术时间、失血量、住院时间、肠功能恢复时间、术后并发症、中转率方面，达芬奇机器人治疗优于腹腔镜[21]。关于肿瘤学结果，Mendivil等[22]对146例早期宫颈癌患者(39例开腹、49例腹腔镜、58例达芬奇机器人)的回顾性分析显示，通过Kaplan-Meier生存分析显示，开腹、腹腔镜和达芬奇机器人60个月的无进展生存率分别为84.6%、89.8%和89.7%，开腹、腹腔镜和达芬奇机器人的总体生存率分别为92.3%、95.9%和96.6%，表明对于早期宫颈癌患者，机器人手术治疗安全、可行。

2.3达芬奇机器人在化放疗后局部晚期宫颈癌手术中的应用 晚期宫颈癌广义是指国际妇产科联盟分期ⅠB2～ⅣA期的宫颈癌，狭义指局部肿瘤最大直径≥4 cm的早期宫颈癌(即ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌)，主要治疗方式为放化疗，但放化疗后盆腔内组织和血管纤维化，解剖困难，尤其是切除宫旁及韧带难度显著增加。

赵恩慧[23]进行了一项局部晚期宫颈癌辅助化疗后不同手术入路的对比分析，包括223例患者(91例开腹、55例腹腔镜、51例达芬奇机器人、26例腹腔镜联合阴式)，结果显示达芬奇机器人组手术时间最长，达芬奇机器人、腹腔镜和腹腔镜联合阴式组出血量较开腹组少，切除淋巴结数目、并发症发生率及随访3年无病生存率比较差异无统计学意义。

2.4达芬奇机器人在宫颈癌手术中保留神经功能的应用 术后盆腔脏器神经功能的良好保留一直是研究者关注的重点。Lee等[24]报道了28例保留神经的宫颈癌手术，中位随访10个月，其中1例卵巢复发，无死亡病例，3例发生直肠功能障碍，未出现膀胱功能障碍。马佳佳和陈必良[25]报道了57例宫颈癌患者行达芬奇机器人手术系统下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术，结果显示所有病例术后24 h 内恢复肛门排气，留置尿管时间(6.3±0.9)d,术后5 d尿管拔除率达91.23%，尿流动力学检测结果与术前比较差异无统计学意义，其原因为术中良好神经解剖的暴露，精准操作，使盆腔脏器神经得到更好的保护。

3 达芬奇机器人在卵巢癌中的应用

3.1早期卵巢癌 卵巢恶性肿瘤居妇科恶性肿瘤第三位，但其病死率最高，早期发现困难，因为缺乏早期症状和检测方式，早期卵巢癌只占全部卵巢癌的15%[26]。全面分期手术适用于早期患者，标准手术方式多采用开腹手术，腹腔镜手术只适用于瘤体小，可以装入取袋物中经穿刺孔完整取出的病例，若肿瘤体积大，术中可能会发生肿瘤破裂，导致肿瘤细胞的扩散，影响预后。

一项回顾性研究证明了腹腔镜手术在早期卵巢癌治疗中的可行性和安全性，结果表明，腹腔镜手术具有失血量少、肠功能恢复快、住院时间短等优势[27]。Magrina等[28]通过一项大型随机对照试验分析Ⅰ～Ⅳ期卵巢癌患者，其中达芬奇机器人组25例，腹腔镜组27例，开腹组119例，结果显示3组的平均手术时间分别为314.8、253.8和260.7 min，平均失血量分别为164.0、266.7和1 307.0 mL,平均住院时间分别为4.2、3.2和9.4 d，总生存率分别为67.1%、75.6%和66.0%，且达芬奇机器人组围手术期结果优于腹腔镜和开腹手术组，肿瘤学结果相似。Chen等[29]研究表明，达芬奇机器人在卵巢癌治疗方面安全、可行。

3.2中晚期和复发性卵巢癌 临床拟诊为中晚期(部分Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期)的卵巢恶性肿瘤患者行肿瘤细胞减灭术，复发性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的治疗仍存在争议，与初次治疗相比，复发性患者更注重生活质量和预后，手术只适用于无病间隔长(>12个月)、身体状况良好、孤立性肿瘤患者[30]。

2010年，Farghaly[31]第一次报道达芬奇机器人手术在晚期卵巢癌患者中的应用，显示了达芬奇机器人技术的安全性和可行性。Nezhat等[32]报道6例晚期卵巢癌患者，需要同时处理上腹部转移灶时，采用达芬奇机器人联合腹腔镜手术行肿瘤细胞减灭术，先用达芬奇机器人进行盆腔手术操作，然后联合腹腔镜进行上腹部肿瘤切除，手术进展顺利，表明达芬奇机器人在有上腹部转移的晚期卵巢癌治疗中有一定限制，需结合腹腔镜手术完成。

复发性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术最常采用开腹手术进行，由于疾病的程度和预期手术的复杂性，很少考虑微创手术。美国的一项多中心研究对48例复发性卵巢癌患者行达芬奇机器人手术进行分析，结果显示中转率、术中同时行额外的器官切除术、手术时间、出血量、住院时间、满意减瘤、术中并发症均优于开腹手术，与开腹手术肿瘤学结果相似[33]。

4 小 结

达芬奇机器人手术系统克服了传统腹腔镜的一些局限性，主要用于复杂的外科手术，并对微创手术的发展产生了巨大影响。然而，达芬奇机器人最常见的缺点为缺乏触觉反馈，且新技术的使用使得设备的成本和维护较高。故用于妇科恶性肿瘤的达芬奇机器人手术系统并不能取代腹腔镜。此外，不同外科医师进行开腹、腹腔镜、达芬奇机器人的手术技巧对选择手术方式有重要影响。上述研究表明，达芬奇机器人在妇科恶性肿瘤中的应用安全、可行、有效，与腹腔镜及开腹手术具有类似的肿瘤学结果。然而，需要多机构数据和随机临床试验来证实达芬奇机器人手术系统在妇科恶性肿瘤应用中的治疗效果。