从“久病入络”学说论治慢性瘙痒性皮肤病

向浩瑜，赵攀枚，焦 亮，陈明岭

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 皮肤科，四川 成都 610072)

瘙痒性皮肤病是指以剧烈瘙痒为主要症状的一类疾病的总称，主要包括荨麻疹、湿疹、神经性皮炎等，因其反复且难以根治，多数易转为慢性。祖国医学认为该病多因风、湿、热、毒导致，目前临床多以祛风、清热、除湿、杀虫等为治则，但取得疗效不一。本研究通过从“久病入络”的角度对慢性瘙痒性皮肤病的病机衍变进行探讨，以期为临床诊疗提供新的思路。

1 “久病入络”学说概述

“久病入络”学说始于《黄帝内经》，由清代叶天士首提，经历代医家不断总结完善。其学说的提出与发展进一步丰富了中医的辨证理论，为后世医家从络病角度对疾病的病因、病机、络病层面进行辨证论治提供了指导。

《内经·经脉》最先提出经脉与络脉的概念：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”[1]指出经络脉在人体的位置，经脉在里入深，络脉、孙脉为其分支在外沟通表里。“谷入于胃，脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实”[2]，进一步阐明了经脉的作用，气血津液通过经络脉运行以濡养脏腑肌表、沟通内外表里。而《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉”[3]，则指出了邪气伤人，先侵袭皮肤肌表，病久不去就会传于络脉，出现肌肉疼痛的脉络瘀滞症状，这也是后世久病入络学说的理论雏形。清代医家叶天士总结前人经验，提出“久病入络”的观点，认为邪气侵袭人体的传变规律为“初病气结在经，久病血伤入络”，凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先[4]，此论为后世医家治疗久病不愈的疾病提供了新的思路。

2 “久病入络”学说与慢性瘙痒性皮肤病

《素问·皮部论》：“余闻皮有分部，脉有经纪……欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”[5]，明确阐述了皮肤上有十二经脉的分属部位。《素问·四时刺逆从论》：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实”[6]，提出经络血气充满，皮肤得到濡养而充实，说明皮肤腠理的营养依赖于经络的贯通与滋养。《金匮要略》：“邪在于络，肌肤不仁”[7]，论述了邪气侵袭络脉，导致肌肤麻木，说明了络脉与皮肤病的关系。《内经·素问》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故为不仁”[8]，论述了病久入深入里，营卫之气运行涩滞，经络不通，脉络瘀阻，不能荣养皮肤，故皮肤产生麻木。这些论述认为，脉络与皮肤病的病机演变，脉络输送精血充盈皮肤，皮肤故而充实，病久邪气入里阻塞经脉，经脉不通则皮肤不能得到濡养，故导致皮肤疾病的发生。而《诸病源候论》中“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏……故但瘙痒也”[9]，论证了瘙痒为风邪侵袭到腠理，与气血相互搏结，致瘀结产生。叶天士强调“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”，论述久病入络，瘀阻脉络，不通则痛[10]，而后世“痒为痛之渐、痛为痒之甚”理论则进一步阐述了痒与痛的关系，痒痛同源，是疾病在不同发病程度时表现出的不同症状。当代医家丁素先[11]认为瘙痒病机不外乎“不通则痒”“不荣则痒”，气为血之帅，气虚则血瘀，血瘀经络，肌肤失养；气虚无力生血，而出现不荣则痒。而慢性瘙痒性皮肤病由于脏腑功能失调，肝肾不足，气血津液亏虚，肌肤失养，致血虚生风，风燥致痒，或气虚运血无力，血行涩滞而生瘀血。治疗以益气活血、祛风润燥为原则，多获良效。庄国康[12]则以“审疹论治、以疹为主”“舍舌从证、舍脉从证”为辨证要点，在治疗慢性及顽固性瘙痒性皮肤病时，认为其因病情日久，血脉流通不利，日久则兼有血瘀之证，因此在治则上，应抓住其主要矛盾，兼用活血化瘀或重用活血化瘀之法。

3 “久病入络”学说在瘙痒性皮肤病的临床应用

3.1 “久病入络”用于治疗湿疹

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮疹有多样性，且易反复易成慢性期，慢性期皮损多肥厚，甚则局部形成斑块，伴剧烈瘙痒。祖国医学认为该病多因湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪犯肌表所致，又因久病入血入络，脉络瘀阻，肌肤不得濡养，则不荣则痒，肌肤甲错，脉络瘀阻局部，又可见肥厚、斑块等；或因久病耗血，血虚日久，肌肤失于濡养，可见干燥或脱屑，而血虚日久，阴液耗伤，又生风化燥，则肌肤瘙痒。

曹毅[13]认为慢性湿疹多缠绵且顽固难愈，病机关键在于湿热内蕴，病久入络，瘀血阻滞、肌肤失养，即“病久必瘀”，因此当在辨证的基础上贯穿活血化瘀之法，方选加味桃红四物汤：桃仁9 g，红花6 g，当归9 g，熟地黄15 g，白芍12 g，川芎9 g，丹参15 g。治疗总有效率为82.00%。

杜晓辉等[14]认为该病多因禀赋不耐或营血不足致血虚风燥，湿热滞留，久病入血入络导致气滞血瘀，经络阻塞，肌肤失养发病。应采用养血润肤、通经活络的治则治法，方选自拟活血化瘀煎：丹参30 g，鬼箭羽30 g，白鲜皮30 g，鸡血藤30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，红花15 g，莪术15 g，三棱15 g，桃仁15 g，防风15 g，苦参15 g，白芍15 g，当归15 g。治疗总有效率为91.18%，复发率为10.34%。

席丽红等[15]认为该病因饮食不节导致脾胃虚弱，湿热内生外感风湿热邪，内外相搏，日久导致阴血耗伤，化燥生风，导致血虚风燥，应以养血生津润燥、疏风清热祛湿为原则，方选四物消风饮：生地15 g，当归10 g，川芎15 g，防风10 g，荆芥20 g，独活10 g，蝉蜕10 g，薄荷5 g，制何首乌20 g，麻子仁15 g，白鲜皮10 g，白芍10 g。临床总有效率为94.7%。

姜群群等[16]认为该病以阴血亏虚为基础，血液亏虚不能营养和滋润肌肤，肌肤失养；同时又因久病耗血，导致血少津枯，失润化燥，经脉气血失于调和致瘀，再次血虚导致气虚，气虚导致津液运行失常，阻滞气机。故应以滋阴补血、生津润燥、祛风止痒为治则，方选滋阴祛风汤：生地、当归各20g，何首乌、刺蒺藜、地肤子、桑寄生、荆芥、防风、白鲜皮、陈皮、白术、夜交藤、鸡血藤、苦参各10g，甘草6g。临床总有效率为89.37%。

3.2 “久病入络”治疗神经性皮炎

神经性皮炎是以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病。祖国医学认为该病多因情志内伤，复感外邪，风湿热搏结于肌肤，使营血失和，经脉失疏，又因该病多反复，导致脉络瘀阻则肌肤失养而生疮生癣；或瘀久化热伤阴，阴血不足，则生风生燥，致肌肤失养。

熊洁勤[17]认为该病顽固难治，常反复迁延不愈，久病入络导致瘀阻脉络，应当在辨证的基础上贯穿活血化瘀的治法，方选血府逐瘀汤加减：柴胡、蝉衣各6 g，白蒺藜、生地、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、怀牛膝、生蒲黄、五灵脂各10 g，甘草5 g。治疗总有效率为92.5%。

于长林[18]认为该病多因迁延日久，根据“外病必瘀”理论，病久必“气血瘀滞”，此为其重要病因之一。治则应以活血化瘀、养血祛风为主，方选祛瘀消风汤：三棱、莪术、荆芥、防风各10 g，蚤休、生地各15 g，紫草20 g，蝉衣5 g，蜂房5 g。其治疗总有效率为92.85%。

开雁[19]认为该病多因情志不遂，夜寐欠按，致气血运行不畅，凝滞皮肤，日久耗血伤阴，血虚化燥生风，肌肤失养而发，应以滋阴养血、祛风止痒兼活血化瘀为治则，方选当归饮子加味：大黄、白芍、川芎、生地、白蒺藜、防风、荆芥、丹皮各30 g，何首乌、黄芪各15 g，大黄、甘草各6 g，水蛭3 g。临床总有效率为95.38%。

周丰宝[20]认为该病初起多为风湿热阻滞肌肤，或情志不畅导致人体气血不和，而病机伤阴动气耗血，阴液和营血不足，则血虚风燥，不能濡养肌肤而发病，故治以养血润肤、祛风止痒法，方选自拟中药方：生地30 g，牡丹皮30 g，当归30 g，玄参30 g，升麻20 g，柴胡20 g，防风20 g，苦参15 g，白鲜皮30 g，灵芝50 g，陈皮20 g，夜交藤50 g，冬凌草50 g，龙葵30 g，山楂30 g，甘草20 g。临床总有效率达93.33%。

3.3 “久病入络”治疗结节性痒疹

结节性痒疹为疣状结节性损害，以瘙痒及结节性损害为主，又常反复发作形成慢性疾病。祖国医学认为该病素体禀赋不耐，又兼受情志失调或受湿热火毒之邪，导致气血失调，阻滞经络，气血瘀滞形成结节而痒。

张希平[21]认为该病属风湿邪毒蕴肤，日久气血不和，邪瘀互结而成。治疗应以活血祛瘀、清热除湿为主，方选活血化坚汤加减：防风12 g，赤芍12 g，归尾12 g，天花粉12 g，金银花12 g，浙贝母9 g，川芎12 g，皂角刺12 g，僵蚕6 g，五灵脂12 g，乳香9 g，陈皮12 g，白芷6 g，苦参12 g，黄柏9 g，薏苡仁12 g，甘草6 g。临床总有效率为94.44%。

周昊波[22]认为该病多因风邪夹湿，或兼热兼毒，侵袭肌表而发病，又因反复迁延，导致气机失常，气为血之帅，故气滞则血停，气伤则血虚，以致“久病入络”，形成血瘀而致病，故应以化瘀散结、养血活血为治则，方选止痒散结汤加减：当归15 g，川芎15 g，生地15 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g，首乌藤30 g，桃仁10 g，红花10 g，柴胡15 g，枳壳15 g，乌梢蛇15 g，皂角刺15 g，荆芥15 g，防风15 g，陈皮15 g，炙甘草15 g。治疗总有效率为89.47%。

汤勇军等[23]认为该病病机为先天禀赋不耐，风湿热邪蕴肌肤，导致气血凝滞，痰湿结聚，久则伤阴血，致血虚血瘀，肌肤失养，因此宜重视对血虚的治疗，总治则为养血祛风、活血化瘀、软坚散结，方选当归饮子加味：当归10 g，白芍20 g，川芎10 g，生地30 g，蒺藜20 g，防风10 g，荆芥10 g，何首乌15 g，黄芪30 g，蜇虫6 g，乌梢蛇10 g，苦参15 g，甘草6 g。临床总有效率为80%。

刘晨[24]认为该病多属慢性病，因久病生热耗伤阴液，伤阴耗血，血虚生风化燥、肌肤失养，应治以养血润肤、软坚散结，拟方：生地15 g，熟地15 g，何首乌12 g，元参12 g，当归8 g，红花6 g，三棱6 g，莪术6 g，生甘草6 g。临床总有效率达96.77%。

3.4 “久病入络”治疗荨麻疹

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。祖国医学认为该病总由禀赋不耐，毒邪侵袭所致。或平素体弱，气血不足，或久病气血耗伤，因血虚生风，气虚卫外不固，风邪乘虚而入；或病久血脉瘀滞不通，病邪阻于经络，瘀阻血脉，气血运行受阻，肌肤不得血润而发病。

郭志远等[25]认为该病多因禀赋不耐，又不慎感受风寒、风热等外邪侵袭所致，而慢性荨麻疹又易反复发作、经久不愈，故根据“久病必瘀”理论，以活血化瘀、温经散寒为治则，自拟血府逐瘀汤：当归、桃仁、红花、牛膝各10 g，柴胡、桔梗、枳壳各6 g，甘草3 g。临床总有效率达92%。

王尚金[22]认为该病多由“风邪”外侵，搏击皮络受损，阻遏皮络，血气运行失畅，血瘀皮下则皮疹风块起，风遏皮络血气不活而瘙痒无定处，故以活血消风为治则，方选活血消风汤：当归20 g，川芎15 g，生地30 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍15 g，地龙10 g，蝉蜕6 g，徐长卿30 g，甘草6 g。临床总有效率达99%。

郭静等[23]认为该病因先天禀赋不耐，或饮食不慎，或外受风、寒邪气而发，慢性荨麻疹因常反复发作，导致“久病入络为瘀”，瘀阻血脉，致血不足则肌肤失养，故以血虚风燥为多，以养血祛风、润燥止痒为治则，方选自拟消风散：水牛角20 g，生地20 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，刺蒺藜15 g，乌梢蛇10 g，僵蚕9 g，蝉蜕9 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，白鲜皮15 g，紫荆皮15 g，首乌藤10 g，炙甘草6 g。临床总有效率为87.50%。

刘智慧[24]认为该病因平素体虚，外感风邪而发病，又常反复发作，迁延日久累及中焦脾胃，日久气血生化乏源，导致血虚，故治疗应以养血、祛风、润燥为原则，选方自拟祛风养血消疹汤：生地15 g，当归20 g，黄芪10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，石斛10 g，制何首乌15 g，荆芥10 g，防风10 g，白鲜皮10 g，桑寄生10 g，陈皮10 g，蒺藜15 g，甘草6 g。临床总有效率达95%。

3.5 “久病入络”治疗瘙痒症

瘙痒症指临床上无原发性皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病，多与糖尿病、胆汁瘀积等疾病有关，而老年人因皮脂腺体功能减退，易好发全身性瘙痒。祖国医学认为该病因外感风邪，或由内盛，风邪与血气相搏，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理，往来于皮肤之间而引起瘙痒；或久病肝肾亏虚，精血无以充养肌肤，血虚风燥致痒。

王艳英[25]认为老年患者体弱，气血亏虚，气血运行迟滞，气滞血瘀，肌肤失养，不荣则痒，可治以活血祛瘀，选方血府逐瘀汤加减：当归12 g，生地12 g，桃仁15 g，红花15 g，枳壳12 g，柴胡6 g，赤芍12 g，桔梗6 g，川芎10 g，牛膝15 g，甘草3 g，鸡血藤30 g。临床总有效率达100%。

吴贻军等[26]认为糖尿病患者因其本身阴虚燥热、阴血不足、肌肤失养，复感风邪，故见瘙痒，而又因病情变化，久病入络，引起络脉瘀阻，可治以活血通络、祛风止痒，选方柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡5～10 g，桂枝5～6 g，干姜3～6 g，栝楼根20 g，白芍10 g，黄芩10 g，牡蛎20 g，茯苓10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，乌梢蛇5 g，防风5 g，甘草6 g。治疗总有效率达92%。

冉芸芸[27]认为糖尿病患者以阴虚为主，阴伤液损，血液黏滞，运行不利，血脉瘀滞；阴伤及气，气虚推动乏力，运行不利，久病致脉痹络阻，为阴虚血瘀之证，以滋阴活血为治则，选方滋阴活血方：生地15 g，生黄芪10 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍10 g，乌梢蛇10 g，枸杞20 g，桑葚子20 g，川芎20 g，鸡血藤20 g。治疗总有效率为96.88%，复发率为15.63%。

邓肖英[28]认为该病因患者年老体虚、肝肾不足、精血亏虚导致血虚生风化燥，肌肤失养，久病致瘀，脉络瘀阻，则通身皮肤作痒，治以补肾养血、祛风止痒，选方六味地黄汤合四物汤加减：当归8 g，生地12 g，熟地12 g，白芍9 g，川芎9 g，山茱萸15 g，淮山药15 g，泽泻12 g，茯苓12 g，丹皮9 g，丹参9 g，黄芪15 g。临床总有效率达97.8%。

4 结语

祖国医学认为皮肤病以瘙痒症为多见者，多因风、湿、热、虫、毒为致病因素，又以风邪为主，郁于皮肤腠理，使气血不和，肤失濡养，郁而生热所致；或血虚风燥阻于皮肤，肌肤失痒所致，目前大多医家也从疏风、清热、杀虫、除湿等论治。而笔者根据“久病入络”学说，认为慢性瘙痒性皮肤病初因外邪侵袭所致，后多因病程反复日久，日久则邪入血入络，阻塞脉络而生瘀，脉道不通则皮肤失于濡养而生疮致痒；或因久病耗血，新血生成不足，血虚日久，则肌肤失于濡养，精血同源，血不足则阴液少，不荣则痒。因此在治疗的过程中，应在辨证论治的基础上，结合病情所处阶段，灵活施以活血化瘀通络或补虚行气通络之法。