张嗣兰老师治疗下肢水肿经验撷菁

刘绍凡，张嗣兰

(重庆市中医院，重庆 400021)

张嗣兰医师是全国第六批名老中医药指导老师，重庆市首届科学技术中医内科学科技带头人，成都中医药大学、贵阳中医学院兼职教授，硕士研究生导师。长期从事周围血管病的临床治疗，对下肢水肿的治疗有独到的见解，在中医辨证治疗的基础上，内外同治、用药如神、屡获良效。现将张嗣兰老师辨证论治下肢水肿的经验予以整理，以飨同道。

水肿是指体内水湿滞留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、腹部甚至全身浮肿的症状，严重者还可伴胸水、腹水，据其病情轻重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。西医多从器官及水盐代谢阐述分析，本研究从中医角度总结张嗣兰老师治疗临床常见下肢水肿的经验。下肢水肿是临床极为常见的疾病，多见于中老年人，该病患者常伴有高血压、糖尿病、静脉曲张、血管炎、淋巴病变、术后病变等基础疾病，也有无明显诱因和并发症而单纯下肢水肿者[1]。常见表现为双侧下肢水肿，晨轻暮重，久站久坐后加重，可有胀痛不适，活动后减轻，严重者可伴有皮温增高、局部发红、皮下结节等，病久后往往有皮肤色素沉着[2]。目前西医多认为该病由静脉功能下降所致，可能与静脉管壁变薄致承载压力下降，造成管腔进一步增大而发生下肢水肿；也可能由静脉瓣功能下降，不能发挥作用而导致静脉血不能正常回心，从而引起水肿，两者也可相互作用而致病，也有其他多种原因致病[3]。中医对水肿的认识早在《内经》中就有描述：“其本在肾，其末在肺；诸湿肿满皆属于脾。”故中医认为水肿多因肺、脾、肾三脏出现问题而发病。张嗣兰老师自幼跟随家父学习，后者乃享誉巴蜀的名医张乐天老先生。张嗣兰老师结合自己40余年临床行医经验，在下肢水肿治疗方面有独到的见解，用药如神，每起沉疴。

1 下肢水肿的病因病机

慢性下肢水肿是临床常见病，也是一种疑难杂症，可单纯发病也可继发于高血压下肢静脉功能不全或血栓形成之后[4]。中医认为，该病属水肿范畴，可分为阳水和阴水。外邪袭肺、饮食不节等形成的多归于阳水，劳倦内伤而致肺、脾、肾虚衰而致病者多为阴水[5]。人体水液运化，多靠肺气通调，肺朝百脉而调水道；而水液的传输运化靠脾之运化功能；水液的排泄要靠肾之开阖。故中医认为，肺、脾、肾三脏与水肿的关系极为密切，若其中一脏或多脏病变均可引起水肿症状[6]。张教授认为，肺、脾、肾三脏对水肿之病因病机固然重要，而除此三脏之外，肝脏之功能对水肿的病因病机亦不容忽视。因肝属木，喜条达，主疏泄，调气机，目前临床患者随着生活节奏和压力的改变，气机不畅者明显较以前增多，而气机不畅、水湿内停，更易发水肿；其次张教授认为先天和后天的不足均会导致气血亏虚，气虚则气不能行津，津液易聚而为痰，痰既是病理产物也是致病之因素，痰阻气机更易形成水肿。因痰湿重浊趋下，故下肢易发水肿。若气不行血，则血易停为瘀，瘀血阻滞气机，导致脉络不通，更易发水肿[7]；若痰与瘀互结则形成临床难治之水肿，且易蕴而化热毒，严重者肢体不保。故而张教授认为水肿的病因病机与肺、脾、肾三脏功能密切相关，与肝脏的辨证关系也极为密切；并且张教授还强调“痰、瘀、虚”与下肢水肿的形成也有密切关系。

2 四诊合参治疗水肿

完善的望、闻、问、切一直是张教授诊病的核心。张教授常告诫我们：“一步错，步步错，一定要诊查入微。”张教授在诊查水肿病时会叫患者取站立位显露双下肢，行对比检查，并且会在侧位状态下双下肢一前一后详细检查，对是否有皮下结节和条索状改变等均会一一触诊。问诊中很强调通过食欲、大便来判断脾脏的功能；通过小便、腰疼等情况来判断肾脏的功能；通过焦虑与否和睡眠状态来判断肝脏的功能；通过舌底脉络是否瘀滞来判定血瘀的程度；通过舌根饱满程度来判断痰湿的轻重。在脉象描述上，张教授依靠多年临床经验的积累，形成了自己独到而准确的描述，她喜欢应用脉的应手与否来描述有脉和无脉，因周围血管科常有无脉患者，故此描述便于区分；张教授用脉的足与不足来描述气之强弱，此处的气包含正气和邪气两种；用脉的畅与不畅来反映瘀和痰阻滞的轻重。这种对周围血管病患者脉像的描述贴切准确、生动形象，易于学习掌握。

3 辨证论治

张教授认为《内经》中早有记载：“诸湿肿满皆属于脾。”故重视对脾脏的调理，对治疗下肢水肿仍是指导性的方针。阳水多从肺论治，阴水多从脾肾论治，下肢水肿多为阴水，而阴水得阳而化，治疗时当以温补脾、肾二脏为主。《景岳全书·肿胀》记载：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也”，此段文字也印证了脾、肾二脏对水肿治疗的重要性。古人在《素问·汤液醪醴论篇》中明确提出“开鬼门，洁净府”，而在《金匮要略》中更是明确提出了“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”，刘渡舟[8]强调利小便对下肢水肿治疗的重要性，诸多古籍均给我们指明了辨证论治的方向。张教授熟读经典并结合多年经验明确指出，在辨证论治时要重视脾、肾二脏，同时重视肝脏在辨证论治中的重要性，因肝主气机之疏泄，而百病气为先，不论祛瘀、化痰、补虚，调气补气均为首要，故肝脏之辨证用药极为重要。同时张教授也强调脏器的虚证是水湿运化失调的根本，也是形成痰和瘀的原因，而痰和瘀既是病理产物也是致病因素，故在水肿病的辨证论治中临床通过四诊合参，特别是舌像脉像的诊查，常见痰瘀互结而致病，可见从痰从瘀论治也非常重要；而且“怪病多从痰，而久病多从瘀”，可见痰瘀互结形成的象征——水肿已是临床难治之疑难杂症，辨证治疗时要高度重视。现将张教授临床治疗下肢水肿的常见证型总结如下。

(1)肝郁脾虚证。该证型多见于青年人，常表现为活动量少、下肢肿胀不适且有胀感，久站久坐后加重，活动后减轻，伴有焦虑、失眠等。患者饮食常常不规律，多有大便稀溏，舌淡，苔薄白；脉应手，不畅，常见涩脉，右关脉多有不足。治宜疏肝健脾，常用逍遥散加减；若气血亏虚者加用四君子汤；若痰湿阻滞较重者加地龙、芥子；若眠差者加合欢皮、夜交藤。

(2)脾肾阳虚证。该证型多见于中年人，平素喜静少动，双下肢广泛水肿且伴有胀感，压之凹陷，晨轻暮重，久站久坐后加重，活动后减轻，可伴有夜尿频数或夜尿清长，大便稀溏，舌淡胖，可有齿印，脉应手而不足，常为濡脉、涩脉、沉脉等。治则为健脾补肾、温阳利水，方用五苓散加减，若气虚明显加黄芪、太子参；若水肿重则加用瞿麦、萹蓄；若夜尿清长加淫羊藿；若痰阻较重加胆南星、地龙、芥子。

(3)痰瘀互结、痰重瘀轻证。该证型多见于中老年患者，常因病程较久，水肿较明显，皮下可有硬结，舌体多胖大且边有齿印，舌底脉络轻度瘀滞，舌根饱满，脉应手、不畅，多为涩脉、沉脉、结代脉等。治则为化痰祛瘀，多以涤痰汤加减，常配伍桃仁、红花等活血化瘀之品；若气虚明显加黄芪、太子参；若水肿重则加用瞿麦、萹蓄；若夜尿清长加淫羊藿。

(4)痰瘀互结、瘀重痰轻证。该证型患者多见于老年人，常有基础疾病，双下肢肿胀一般伴有皮肤色素沉着，或有皮下硬结，皮肤下常可扪及条索状改变，压之疼痛。可有轻度发热、皮温增高等。舌淡暗，苔薄，常有裂纹，少津。舌底脉络瘀滞明显，舌跟饱满。脉应手，偶伴有无脉证，多有不畅，常见涩脉、结脉、代脉。治则为活血化瘀、通络祛痰，方用桃红四物汤加减，若痰湿较重则加胆南星、地龙；若气虚则加黄芪、太子参；如果水肿明显则加猪苓、茯苓或者瞿麦、萹蓄；若瘀血较重，则加三棱、莪术；若斑块硬结形成者加甲珠、皂角刺。

(5)热毒下注证。常为下肢水肿日久，瘀肿化热而成热毒。临床常见下肢肿胀明显，下肢皮肤色素沉着，局部有皮下硬结，压之疼痛明显，局部红肿、皮温增高，可伴有皮肤破溃形成，趾甲增厚且脆。舌淡暗或紫暗，苔黄，少津，舌底脉络瘀滞明显，脉应手、不畅，以结脉、代脉、涩脉多见。治则为清热解毒、化瘀通络，方用五味消毒饮加减。张教授常会配伍桃红四物汤以化瘀通络，脉络通畅则热毒更易去除；也常配伍通络走窜之品，如全蝎、地龙等。张教授更强调内外同治，除中药内服外，常配伍外用中成药，多用院内制剂黄马酊和铁箍膏外用于非破溃处，用紫草油和龙珠软膏混合用于皮肤破溃处，收效甚好。

4 病案举隅

患者郭某某，男，70岁，因“双下肢反复肿胀疼痛伴溃疡形成2年，加重1周”就诊。就诊时诉双下肢肿胀已反复发生有10余年，近两年出现皮肤色素沉着，皮下硬结形成且部分发热、疼痛，破溃后又愈合，反复发作，呈进行性加重。1周前患者下肢肿胀明显加重，不能行走，皮温增高，多个皮下硬结处皮肤破溃、渗液，渗液为淡黄色，未见脓性渗出。患病期间在外院多次口服药物治疗效果不佳。查体见双下肢均肿胀，以膝关节以下明显，左下肢较重，压之凹陷，皮肤色素广泛沉着于胫骨前和足背处。双侧小腿可扪及多个皮下硬结形成，以左侧较多，部分破溃、发热、压痛明显，破溃较大处直径约3 cm，深及皮下筋膜。足趾甲增厚变脆明显，足背动脉可扪及，舌淡暗苔薄黄少津液，舌底脉络瘀滞明显，舌根饱满，脉应手、不足、不畅。B超检查未见有血栓形成，中医诊断为臁疮，辨证为热毒下注、痰瘀互结。治则清热解毒、化瘀祛痰，内服方药：野菊花15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g、天葵子15 g、黄柏15 g、生地15 g、白芍20 g、川芎15 g、三棱15 g、莪术15 g、黄芪25 g、浙贝母20 g、牛膝15 g、细辛6 g、地龙15 g、芥子10 g、当归15 g、甘草10 g。上方3剂，每剂煎取药汁1 400 mL，3次/d，每次200 mL，饭后半小时服用，并配合大黄蛰虫胶囊口服，每次4片，2次/d。同时外用以铁箍膏和黄马酊混合，涂于非破溃处，2次/d；紫草油混合龙珠软膏涂于破溃处，2次/d。

二诊：患者治疗7天后复诊，见破溃处均已结痂愈合，下肢发红疼痛均已消失，可扶拐跛行，仍有皮肤色素沉着，皮温稍高，但下肢肿胀仍明显，压之凹陷，伴有部分皮下硬结。舌淡红，苔薄白，舌底脉络瘀滞，舌根饱满，脉应手、不畅。辨证为痰瘀互结、瘀重痰轻，治则为化瘀祛痰通络。方药：桃仁20 g、红花20 g、当归20 g、白芍20 g、鸡血藤15 g、生地15 g、地龙15 g、芥子10 g、黄芪25 g、细辛6 g、丹皮15 g、茯苓15 g、白术20 g、谷芽20 g、桑葚20 g、泽泻20 g、猪苓15 g、甘草10 g、槟榔15 g。上方3剂，每剂煎取1 400 mL，每日服用3次，每次服200 mL。饭后半小时服下，3次/d。并配合大黄蛰虫胶囊口服，每次4片，2次/d。

三诊：患者1周后再次门诊复查，患者诉下肢肿胀及胀痛感均明显减轻，轻度跛行，皮下硬结变软减少，双足皮温正常，但肿胀仍明显，压之凹陷，食少便溏，眠可，舌淡红苔薄白，舌底脉络稍瘀滞，舌根饱满。脉应手、不足、不畅。辨证为痰瘀互结、痰重瘀轻，治则为化痰通络祛瘀，方药：茯苓20 g、猪苓20 g、泽泻20 g、白术15 g、当归20 g、赤芍15 g、桂枝10 g、黄芪30 g、地龙15 g、芥子10 g、胆南星3 g、青皮15 g、厚朴15 g、枳壳15 g、甘草10 g、谷芽20 g、桑葚20 g。上方3剂，每剂煎取1 400 mL，每次服用200 mL，饭后半小时服下，3次/d。并配合大黄蛰虫胶囊口服，每次4片，2次/d。

四诊：患者服药1周后复诊见双下肢总活动正常，轻度肿胀，无疼痛，皮下硬结未扪及，仅见皮肤色素沉着，皮温正常。舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍瘀滞，舌根轻度饱满。脉应手、不足。张教授继续给与补益脾肾、利水消肿中药，方药：猪苓20 g、茯苓20 g、泽泻15 g、白术20 g、太子参15 g、黄芪25 g、当归20 g、鸡血藤15 g、生地黄15 g、川芎15 g、地龙15 g、芥子10 g、谷芽20 g、桑葚20 g、甘草10 g。上方6剂，每剂煎取1 400 mL，3次/d，每次服200 mL。饭后半小时服下，3次/d。并配合大黄蛰虫胶囊口服，每次4片，2次/d。

按：患者为老年男性，慢性起病，来诊之时行走困难，见双下肢皮下硬结形成，且伴有红肿破溃，结合四诊分析，考虑患者为久病痰瘀互结，以致脉道不通，瘀积日久蕴化而成热毒。据“急则治其标”的原则，先要将热毒解除，以防破溃加重，故用五味消毒饮为主方并配伍部分化瘀通络之品，但在此阶段，张教授强调内外同治的使用，故使用外用药物密切配合，黄马酊主药为黄连、马钱子，铁箍膏主药为大青叶、黄柏、乳香、没药等，两药合用以消肿拔毒、止痛散结；紫草油与龙珠软膏合用于溃面以生肌敛口。第二诊复诊时，红肿破溃之热毒现象均已消退，但仍有痰瘀互结之证，且表现为瘀重痰轻，故用桃红四物汤配伍部分祛痰之品，以化瘀通络使脉道通畅，瘀滞硬结得消，方中重用了桃仁、红花化瘀之品以增强化瘀散结之力。患者第三次复诊时，四诊合参显示瘀证现象已明显减轻，而肿胀之痰湿表现依然存在，故考虑为痰重瘀轻。治则以祛痰为主，化瘀为辅。用五苓散以温阳利水消肿并配伍祛痰化瘀之品，方中加用了胆南星、地龙以增强祛痰散结之力，辅以当归、赤芍以行血。患者第四次复诊，可见患者双下肢肿胀均消退明显，活动自如。考虑患者年老体弱，气血亏虚，脾肾功能下降，此次发病与自身脏器功能下降有明显关系，故给与健脾补肾之药，药中配伍行气养血之品，让患者在肿胀消退的同时促进脾胃气血生化，以巩固疗效，预防再发。

5 结语

下肢水肿是中老年人临床常见病，且部分可发展演变为难治性水肿。张教授在该病的辨证治疗中强调以下几点：①辨证是核心。因该病多为久病难治之证，病证表现形式多样，易于失诊误治，故在辨证时强调抓主证，重舌、脉，张教授临床中很重视看色底脉络瘀滞情况和舌根的饱满情况，两者在临床上反映了血瘀和痰湿的轻重。在脉像诊查中，张教授喜欢应用应手与否来表示无脉与有脉，用足与不足反映气之盛衰，用畅与不畅来反映瘀之轻重，便于记载描述，形象且贴切。②重视肝脏的辨证论治。在难治性下肢水肿脏腑辨证中要重视脾、肾、肝的辨证与用药，但更要重视肝主疏泻和调气机在该类病患中的重要作用。③痰、瘀、虚夹杂是形成难治性下肢水肿的重要病因。故根据四诊合参情况重视痰、瘀、虚的辨证，相应使用补虚、祛痰、化瘀药物。④坚持急则治其标、缓则治其本的基本法则。治疗时要注意患者的轻重缓急，往往患者来就诊的时候，病证已经很严重，甚至相当严重，故一定要掌握轻重缓急，变化运用，以保全肢体为首要，以免截肢。⑤内治与外治相结合。热毒与血瘀较重时，往往口服药物难达患处，或是起效较慢，此时在患处配合应用消肿拔毒、止痛散结的中成药，收效甚好。张教授常说用药如用兵，只要理法方药准确一致，处方配伍得当，自然药到病除，疗效如神。