贾育新教授应用参苓白术散化裁治疗溃疡性结肠炎临证经验

2020-02-16柴瑞婷贾育新张明雨范珉珏康永强刘金平

亚太传统医药 2020年11期

柴瑞婷，贾育新*，张明雨，范珉珏，康永强，刘金平

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2. 兰州市第二人民医院，甘肃兰州 730000； 3.张家川县中医医院，甘肃天水 741500)

贾育新为甘肃中医药大学教授，硕士生导师，省卫生厅评选首届“中医世家”第五代传人，全国名中医贾斌传承工作室负责人，中华中医药学会诊断分会常务委员，兰州市“城关区名中医”，世中联中医诊断学会理事，多年来致力于中医诊法、证候、病证相关性研究及常见病、多发病诊治规律研究，贾斌教授学术思想及临床经验的整理、传承工作。现将贾育新教授治疗溃疡性结肠炎(UC)的经验总结如下，并举验案证之。

1 溃疡性结肠炎中医病名源流考证

中医学并无“溃疡性结肠炎”这一名称，因该病在临床中多表现为腹泻、黏液脓血便、里急后重、腹痛等症状，多呈反复发作，故可将本病归属于中医学“肠澼”“大瘕泄”“休息痢”“久痢”“泄泻”等范畴[1]。“肠澼”首见于《内经》中，是关于本病的最早记载：“肠澼便血……肠澼下白沫……肠澼下脓血”，因肠澼患者便中多带黏腻脓冻，排出时“噼噼”有声而得名。《难经·五十七难》云：“大瘕泄，名曰后重……大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”汉·张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“休息痢者……其痢乍发乍止，谓之休息痢也”，提出了“休息痢”，其临床表现与现代医学中溃疡性结肠炎发作期与缓解期交替出现的临床特点相似；又在病机方面提出“痢由脾弱肠虚……肠虚不复，故赤白连滞……血痢者，热毒折于血，入大肠故也”，这与溃疡性结肠炎患者出现黏液脓血便相吻合。宋·严用和《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，首次提出痢疾病名。明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐述了痢疾的病因病机和辨证论治，如《证治汇补·下窍门》：“肠睏者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也，故曰无积不成痢，痢乃湿热食积三者”，言明本病常为多种病因合而为病。众医家将以发作期、缓解期交替的溃疡性结肠炎，归为中医“休息痢”的范畴；对于慢性持续性溃疡性结肠炎，可将之归属于“久痢”的范畴；而对于疾病初起或隐匿的潜伏期或缓解期，仅表现为大便溏薄、次数增多时，则可归于“泄泻”范畴。

2 脾虚湿困型UC的病因病机

中医学认为本病多因素体脾气虚弱、饮食不调所致，其中脾虚失健为主要发病病因，饮食不调常是主要发病诱因。脾胃乃后天之本，气血生化之源，此病患者多为脾胃虚弱体质，其脾胃运化功能不足，且腹泻致水谷精微物质从肠排出体外，日久则脾气虚弱，无力输布精微物质，致体虚更甚，极易受外邪侵袭，使本病反复发作。诚如《医碥·痢》所言：“不论何脏腑之湿热，皆得以入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”又张景岳曰：“泄泻之本，无不由脾胃。凡里急后重者……其病本不在广肠而在脾肾也。”均说明本病病位虽然在肠，但与脾胃关系密切，若脾气乏源，运化失司，均会加重本病。其次，因脾位中焦，主湿土之质，为受湿之区，性喜燥而恶湿，若脾气虚弱日久，则无力运化水湿，致湿邪困脾，蕴结于肠，湿邪重浊黏腻，反而会妨碍脾的功能，二者互为因果，终致此病缠绵难愈[2]，正如《脾胃论》所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也。”另外，此病本虚标实，脾虚为本，常可因外感时邪、情志内伤等所诱发。贾教授认为本病主要为正虚湿困，运化失健所致脏腑功能失调，大肠传导失司，清浊不分，湿浊下注而导致泄泻，临证治疗多活用健脾渗湿之法，健运脾气、渗湿止泻。

3 参苓白术散治疗UC的机制

参苓白术散方出自《太平惠民和剂局方》，书中有言：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。”该方由人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、缩砂仁、薏苡仁、甘草组成，枣汤或米饮调服。具有补益脾胃、渗湿止泻的功效[3]。方中人参、茯苓、白术合为君药，起到益气渗湿健脾的作用；莲子肉与山药相配伍，共同加强益气健脾止泻的功效，薏苡仁、白扁豆增强茯苓、白术渗湿健脾的作用，共为臣药；砂仁具有行气化滞、开胃醒脾之效，作为佐药；桔梗载药上行，培土生金，且有宣发肺气、通调水道之功；甘草可和胃健脾、调和诸药，两者同为佐使。

全方配伍严谨，以补益中气为主，兼渗湿利水止泻。《医方集解》指出：“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已。”中气充足则气行，进而推动脾胃之运化功能，湿浊之邪才得以去除；泄无不由湿，渗湿利水以止泻。可通过健脾渗湿的方法治疗脾虚湿困型UC[4]。实验研究表明，此方能通过调节肠道菌群、干预信号通路、调节炎性因子及蛋白等方式对UC起到治疗作用[5]。现代药理研究认为白术具有利尿消肿、抑制肠道痉挛、调节胃肠功能运动及促进胃肠收缩等作用[6-7]，党参的有效成分党参多糖可缓解及拮抗TNBS诱导的大鼠UC[8]。另外实验研究表明，山药中所含尿囊素能修复上皮组织，促进皮肤溃疡面和伤口愈合，具有生肌作用，因此对炎症性肠病患者肠黏膜的修复有帮助作用[9]。砂仁中的主要功效成分是挥发性物质，具有抗溃疡、改善胃肠功能、镇痛、抗炎、止泻等作用[10-11]。且本方的其他药物，如茯苓、薏苡仁等均有提高免疫力和抗炎的作用[12-15]。

临床上运用参苓白术散治疗UC具有疗效可靠、安全有效的特点。多采用中药内服同时加灌肠和中药联合西药治疗。张雪等[16]研究发现，参苓白术散加减内服配合中药灌肠治疗效果显著。翦闽涛等[17]亦研究发现，参苓白术散加减方保留灌肠结合柳氮磺嘧啶栓剂治疗溃疡性结肠炎疗效明显。杨颖等[18]的研究表明，参苓白术散联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎临床疗效显著，明显优于美沙拉嗪单药治疗。

4 验案举隅

患者陈某，女，56岁，2018年10月初诊。患者于2018年5月，因饮食不洁致腹痛伴黏液脓血便，遂至当地医院就诊，行肠镜检查示：黏膜弥漫性充血、水肿，伴弥漫分布的黄色小斑，确诊为急性肠炎，溃疡性结肠炎待查，住院治疗后给予止痛止泻抗炎等对症治疗后，症状好转出院。出院后未注意饮食，于2018年9月复感腹痛，伴频繁腹泻，口服美沙拉嗪缓释片及酪酸梭菌活菌胶囊无明显效果，遂来我院门诊以期中医治疗。刻下：左下腹胀痛，大便稀溏，且时有果冻样物质黏附，日4～5次，腹中肠鸣漉漉，矢气频。患者腹痛即泻，泻后痛减轻，但无里急后重感。平素乏力纳差，眠浅易惊醒。舌淡红胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细濡。贾教授究其病机，辨为脾虚湿困证，治以健脾益气、渗湿止泻，审证查因，处方为参苓白术散加减：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，莲子10 g(去心)，麸炒山药15 g，砂仁6 g(后下)，肉豆蔻10 g，麸炒薏米30 g，陈皮10 g，桔梗10 g，黄芪15 g，炮姜6 g，元胡10 g，炒白芍15 g，防风10 g，厚朴10 g，炙甘草10 g。上方7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。嘱：清淡饮食，禁生冷油腻。

2018年10月25日二诊：患者述腹痛仍存在，腹泻次数减少，日行2～3次，大便不成形，矢气次数减，乏力纳差减轻，眠差。服药期间情绪波动明显，伴口苦。上方去黄芪，加柴胡10 g、炒黄芩6 g、增元胡为15 g、易茯苓为茯神20 g，续服10剂，遵上嘱。

2018年11月6日三诊：患者述腹泻腹痛明显改善，大便基本成形，日行1次，左下腹部偶有隐痛，眠浅易惊醒，其余无明显不适，为求巩固来就诊。上方去柴胡、黄芩、元胡、炮姜、肉豆蔻、厚朴，加磁石10 g，服10剂，遵上嘱。

2018年11月18日四诊：患者述诸证悉愈，复查肠镜示：肠壁轻度水肿。嘱其继服5日参苓白术散颗粒以巩固，促进肠壁恢复。半年后随访，患者述停药期间再无急性发作，再次查肠镜示炎症已痊愈，嘱其规律健康饮食。

按：纵观该患者的治疗经过，初诊时患者腹痛便溏，乏力纳差，舌大有齿痕，脉沉细濡，乃脾虚湿困脾阳不振之故，贾教授临证中常依“能治脾胃，即所以安五脏也”所云，诸多疾病皆从脾胃入手，认为本病脾虚失运为本、湿邪内困为标，治当以审胃实脾为主，加以渗湿止泻。诚如《黄帝内经·素问》所云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”胃气无损则诸病可医。故选用参苓白术散，取其可止土虚无邪之泄泻之意，加炮姜以补脾肾，此治本之法；肉豆蔻合砂仁辛温气香，能涩滑脱又能通下焦之郁滞，兼醒脾开胃；白芍、防风合陈皮、白术有痛泻要方之意，柔肝止痛；元胡止痛，为治标之举。

二诊加柴胡黄芩疏肝利胆解口苦之患，茯神利水安神，元胡止痛缓解患者症状，健脾止泻之则不变；三诊患者不适症状明显改善，加磁石镇惊安神，去疏肝利胆之柴胡黄芩、行气之厚朴、止痛之元胡、温补脾肾之炮姜、涩肠止泻之肉豆蔻，用参苓白术散原方继续补益脾胃，使脾胃无损诸可无虑；四诊守原方直至痊愈。经曰“五脏六腑，四肢百骸，皆禀受于脾胃，行其津液，相与濡润滋养矣”，故使邪气去除而中土得安，溃疡自愈。贾教授临床多从脾胃论治肠病，运用参苓白术散加减，治疗溃疡性结肠炎多获良效，经验值得推广。