重复多次异位妊娠1例病例报道

刘 芳 王德刚

湖北省利川市人民医院妇科 445400

重复多次异位妊娠是指3次或3次以上的在输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，其中以输卵管妊娠最为多见，腹腔异位妊娠罕见而高危，其发生率为1∶15 000次正常妊娠[1]。重复多次异位妊娠病因复杂，多认为与盆腔炎症、输卵管病变、体内节育器的使用以及抽烟、饮酒等不良生活习惯有关。现将我院近期诊治的1例重复多次异位妊娠报道如下。

1 病例资料

患者女，25岁，于2018年7月21日因“停经49d，下腹部疼痛1d”就诊于我院。妇检：阴道通畅，宫颈肥大、举摇痛；子宫饱满，无压痛；右侧附件区可触及一大小约5cm的包块，质软，压痛明显,左侧附件未触及明显异常。盆腔彩超检查示：右侧附件区非均质性包块(54mm×31mm)，盆腔积液(38mm)。血β-HCG检查示：1 258.50mIU/ml。行阴道后穹窿穿刺抽出不凝血3ml。患者腹痛明显，遂行急诊腹腔镜探查术，探查见腹腔内积血约300ml，右侧输卵管峡部妊娠，呈紫蓝色，有一破口，活动性出血，遂行右侧输卵管切除术，术中切除输卵管，残端距子宫角部约4mm。术后病检示：右侧输卵管妊娠并出血。7月24日复查血β-HCG:126.10mIU/ml。

患者于2019年2月22日因“停经37d，下腹部疼痛1d”再次就诊于我院。妇检：阴道通畅，宫颈肥大、举摇痛；子宫饱满，有压痛；右侧附件区触及不清,左侧附件未及明显异常。盆腔彩超检查示：右侧附件区非均质性结节，考虑宫外孕可能；盆腔积液，透声差。血β-HCG检查示：2 727.00mIU/ml。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。考虑宫外孕，立即行腹腔镜探查术，探见腹腔内积血约500ml，右侧输卵管残端呈糜烂状，活动性出血，右侧卵巢周围见凝血块组织。遂行腹腔镜下右侧输卵管残端及部分角部切除术，手术顺利。术后病检示：(右侧输卵管残端)妊娠并出血。2月25日复查血β-HCG：375.1mIU/ml。

2019年4月27日患者因“宫外孕术后2个月余，下腹部疼痛1d”再一次就诊于我院。妇检：阴道通畅，阴道内见少许咖啡色渣样物；宫颈肥大、举摇痛；子宫饱满，无压痛；子宫后方可触及一包块，质软，有压痛；双侧附件触及不清。盆腔彩超检查示：子宫左后方非均质性包块，考虑宫外孕可能；腹腔大量积液。查血β-HCG：880.10mIU/ml。患者平素月经规则，经期3d，周期28～30d，未避孕，G7P2(剖宫产2次，人工流产2次，宫外孕2次)，末次月经不详。患者入院诊断重复多次异位妊娠，详细向患者及其家属解释病情后，患者及其家属要求行手术治疗。遂于2019年4月27日行急诊腹腔镜探查术，探见腹腔内积血约800ml，子宫饱满，左侧附件未见明显异常，右侧输卵管缺失，右侧宫角、右侧卵巢与乙状结肠、网膜粘连，乙状结肠肠脂垂有血凝块，与盆腔粘连并活动性出血。遂行腹腔镜下乙状结肠肠脂垂切除术，手术顺利。术后病检示：符合乙状结肠肠脂垂妊娠伴出血。盆腔血凝块病检示：镜下出血，内见散在胚胎绒毛组织。术后随访患者血β-HCG于2周后降至正常。

2 讨论

吴妍等[2]经研究发现盆腔炎、反复流产史、输卵管病理改变是反复异位妊娠的高危因素。陈世菊等[3]认为首次异位妊娠治疗方法及盆腔粘连严重程度与再次发生异位妊娠密切相关。手术治疗目前被认为是大多数异位妊娠患者的最佳选择，其中腹腔镜手术因其具有微创、有效减少盆腔粘连、术后恢复快等特点，为临床常采用的治疗方案，但也存在腹腔镜下结扎松紧程度不易把握的弊端。本例患者发生同侧输卵管多次异位妊娠，或与术中结扎过松或过紧管道再通有关。因此，处理输卵管残端时结扎需松紧适宜。其次，必须处理包埋输卵管残端[4]。本例患者G7P2，有两次人工流产史、两次剖宫产史，盆腔粘连严重，加上术后未采取有效避孕措施，从而导致其反复多次异位妊娠。

近年来，随着我国二孩政策的开放，异位妊娠发病率呈逐年上升的趋势。异位妊娠患者治疗后再次发生异位妊娠的概率较大，有10%～27%的异位妊娠患者再次发生异位妊娠为正常人群的5～10倍[5]。因此，临床上对于异位妊娠患者的治疗，首先需根据患者的具体病情及有无生育要求，选择适宜的治疗方法。其次，治疗后的再次妊娠管理尤为重要，若术后患者有继续生育的要求，可检测对侧输卵管通畅情况后计划性妊娠。若患者术后无生育要求，则应告知患者采取有效的避孕措施，以免再次发生异位妊娠，带来不必要的多次创伤。