手法复位经皮克氏针横向固定与切开复位交叉克氏针固定治疗第五掌骨骨折比较

赵惠民 李小冬 李海霞

1 黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院手足二科 150080； 2 黑龙江中医药大学附属第二医院骨科; 3 黑龙江省医院

掌骨骨折是手外科门诊最常见的一类损伤，占手部骨折的80%。1924年，Tennant利用留声机针首先对小骨折进行经皮穿针固定，1937年，Bosworth报道了闭合复位，经皮穿针法，利用克氏针治疗第五掌骨颈骨折。经皮穿针治疗手部骨折是基于手部骨折都有供穿入克氏针的皮下入针点，因接骨板螺钉固定技术可能引起水肿和僵硬，而经皮克氏针技术可以减少这些并发症[1-2]。目前，切开复位克氏针交叉固定和手法复位经皮克氏针横向固定是治疗掌骨骨折的最常见方法，为比较该两种方法的优劣，现选取我科收治的第五掌骨闭合骨折患者67例进行分组分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年10月间我科收治的第五掌骨闭合骨折患者67例，均为第五掌骨颈、干部骨折，均为AO分型为A型新鲜闭合骨折，成角畸形区间均为25°～40°之间。年龄14～45岁，平均年龄31岁，男60例，女7例，致伤原因均为挫伤。根据治疗方法不同分为经皮克氏针横行固定组40例和切开复位交叉克氏针固定组27例。经统计学分析两组患者一般资料无显著差异，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①新鲜第五掌骨颈及干部骨折(受伤至手术时间为1周之内)，均为闭合性第五掌骨骨折，患手既往无外伤病史。②患者对治疗方案和选用内固定材料知情同意。(2)排除标准：①血糖控制不良，感染风险极高者。②无完整随访病例资料者。③高龄，合并严重心脑血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法：入组患者臂丛麻醉后均在C形臂X线透视下进行治疗。手法复位经皮克氏针横向固定组采用Jahss手法复位。牵引状态下将掌指关节和指间关节均屈曲至90°，通过向背侧推压近指骨将掌侧成角的掌骨头复位。术中透视检查复位良好后，从骨折的掌骨头向相邻的掌骨横向钻入1～2枚克氏针。另1～2枚克氏针从二者的骨干处钻入以稳定掌骨。切开复位交叉克氏针固定组：取患肢手背部纵行切口，切开皮肤及皮下组织，剥离显露骨折端，保护好伸指肌腱腱周组织，清除骨折端淤血及嵌入软组织，复位骨折端，采用克氏针交叉进行固定，术中拍片确定骨折端对位对线良好，生理盐水冲洗伤口，修补关节囊及腱周组织，逐层缝合伤口，敷料包扎。

1.3.2 术后处理及随访：术后均采用患手尺侧U型石膏保护，术后常规抗炎、镇痛，指导患者在无痛的状态下进行相邻手指的主动活动。术后1周、3周、6周X光片检查骨折复位固定情况，依据X光片骨折端愈合情况及临床症状确定取出内固定克氏针。

1.4 观察指标及评定标准 (1)手部功能评价。依据美国手外科协会(TAFS)评分标准进行评价：掌指关节及指间关节屈曲度>220°为优；180°～220°为良；<180°为差。(2)观察骨折愈合时间。骨折愈合标准：手部正斜位X光片显示骨折端骨痂通过，轴向挤压痛为阴性，主动活动无疼痛。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间6～12个月，平均随访7.5个月，两组患者均无骨折不愈合及畸形愈合。切开复位交叉克氏针固定组骨折愈合时间为(8±0.5)周，手法复位经皮克氏针横向固定组骨折愈合时间为(6±0.3)周，组间具有统计学差异(P<0.05)。TAFS评分：切开复位克氏针交叉固定组优22例，良4例，差1例；手法复位经皮克氏针横向固定组优35例，良5例，差0例；两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。切开复位克氏针交叉固定组有4例出现第五掌指关节僵硬，1例出现近指间关节屈曲挛缩。手法复位经皮克氏针横向固定组1例出现克氏针断裂，经手术切开取出。

3 讨论

第五掌骨骨折又称拳击手骨折，是骨科急诊常见病，通过病史，查体及X光片表现即可确诊，由于掌骨骨折较少出现骨折不愈合，鉴于此多采取非手术治疗，手法闭合复位石膏外固定、小夹板、支具外固定[1-2]。手术治疗因感染、关节僵硬，粘连，需二次手术取出内固定物及手术费用较高等因素，较少采用切开复位内固定治疗[3-4]。随着人们对于生活质量的高要求，不仅仅要骨折愈合，而且还要恢复至伤前水平或接近伤前水平。非手术治疗常残留骨折畸形愈合，成角畸形导致手部生物力学环境的失衡。出现手部精细动作的丧失，掌指关节过伸成角，小指伸指受限，甚至屈曲畸形。掌骨头部突出于皮下，影响患手的握力。掌骨骨折治疗的目标是恢复关节的解剖结构、稳定骨折固定、消除成角畸形和旋转畸形。目前手术切开复位常采用钢板固定和克氏针固定。钢板固定能较好地对骨折断端进行加压，但有临床实践及文献报道表明，切开复位钢板内固定，对软组织的较大范围的剥离，损伤骨膜，术后感染，软组织粘连、水肿，关节僵硬的并发症较高。克氏针固定较钢板固定对软组织的干扰少，稳定骨折的固定效果显著[3-5]。由于第五掌骨位于手的最尺侧，位置浅表，易于克氏针进针。鉴于此，本文采用克氏针作为固定材料[1]，结果显示，两组骨折复位质量无明显差异，且均无骨折不愈合及畸形愈合，而手法复位经皮克氏针横向固定组骨折愈合时间较切开复位组短(P<0.05)。分析其原因，切开复位组需要切开骨膜，行髓内交叉固定，在手术过程中虽然重视保护骨膜、保护血运，仍对骨折周围血运影响较大，影响骨折愈合；而手法复位经皮克氏针横向固定组，无须切开骨膜，手法复位，依靠骨膜的牵张作用，横向打入克氏针，使之与第四五掌骨连成整体，实现内在外固定架的作用，维持复位，稳定骨折端，对血运无医源性破坏，促进骨折愈合。切开复位克氏针交叉固定组有4例出现第五掌指关节僵硬，1例患者出现小指近指间关节屈曲挛缩，经手术松解治疗，主动功能锻炼恢复。回顾性分析原因，多因手指长期屈曲位固定，伸指装置长期松弛，另外，克氏针经关节两侧贯穿，血性渗出导致关节及周围软组织粘连，挛缩；另外因一部分患者但惧怕疼痛，外固定时间过长，不愿意活动关节，造成伸指肌腱装置过度松弛，粘连于伸指无力位置。术后早期功能锻炼是有效解决术后粘连的方法，手法复位经皮克氏针横向固定组，患者因无内固定物在关节周围的阻挡，更愿意主动功能锻炼。无第五掌指关节僵硬屈曲挛缩，近指间关节无伸指受限；1例因过度活动，出现克氏针断裂，经手术切开取出。

综上，手法复位经皮克氏针横向固定组较切开复位克氏针交叉固定组在骨折愈合时间及功能评分上更具有优势，具有更好临床转归，手术时间短，住院时间短，术后骨折愈合快，无须切开，无手术瘢痕，无关节挛缩畸形发生。这对于青少年患者更有裨益，患者疗效满意，值得临床推广。