基于调神论刍议中西医结合治疗女性主观性脑鸣

李琬瑜，戴晓辉，周智梁

(天津中医药大学，天津 301617)

脑鸣中医又名“天白蚁”，临床可分为主观性脑鸣和客观性脑鸣，其中主观性脑鸣发病率女性明显高于男性，主观性脑鸣临床主要以脑病患者头部声音鸣响为主要表现，声音或如小鸟鸣叫，或如金属划响，或如火车轰鸣，或如潮水，时有时无，常不自觉出现[1]，尤以主观感受为甚。脑为髓海，肾精所主，临床治疗常从滋阴补肾入手，但是临床观察所见，患者常有长期夜间睡眠质量差、心烦、心情压抑的表现，也有医者从肝论治脑鸣[2]，女性身体素质属阴本寒，一贯用滋阴之法容易损伤脾胃，故治病求于本，女性常劳心过多，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，因此临床治疗女性脑鸣从调神入手，使心静神安，疗效甚佳。

1 中西医病因病机

1.1 中医病机

中医之脑鸣，病位在脑，与五脏关系密切，其中主要在于心，及肾脾肝密不可分[3]，心统调五脏六腑，为神明之所处，神安则五脏调和，五脏调和则七窍通明。人类的血气精神，生生不息，血和气为其重要组成部分，精神心理活动的正常进行也有赖于血气的充足，女子又以肝为先天之主，肝藏血为气机运行枢纽，心气推动血液运动并为“神”提供营养，心为生命之根，支配着人的精神活动，由于生理原因，女性经常遭受生娩的痛苦，生育常会耗费大量精力和血液，此外，女性经常需要忍受生活琐事的困扰，忧思过度，年轻时身体尚能自我调节，随着年龄增加，阳明脉衰，气血衰于上，《素问·八正神明论》有言：“血气者，人之神”，血气亏耗则心神失养，气机逆乱，气血津液代谢途径紊乱，病理产物可为瘀血、痰湿，表现为心阴虚心烦、肝阳上亢、脾虚湿盛等症候，发为脑鸣。若患者过度关注，脑鸣更甚，一日不得休止，每日心神烦乱，严重影响生活质量。女性主观性脑鸣病情缠绵反复，若为中老年患者，受更年期影响，激素水平的改变导致情绪波动较大，故治疗从调神入手，针药结合辨证论治，神安则心安，心安则气机畅达，脑鸣愈。从临床58例病例分析，以虚症多见，素体阴虚、痰湿、气郁质患者易发脑鸣[4-6]，治疗还应关注患者身体情况，通过调整患者身体整体状况降低脑鸣复发率。

1.2 西医病因

西医之脑鸣主要指耳鸣，可通过患者描述声音来源部位相鉴别，脑鸣声音来自于脑后枕部或巅顶[7]，脑鸣可分为两种：有器质病变型脑鸣和无器质病变型脑鸣，有器质病变型脑鸣患者临床常见于中老年人，多有心脑血管方面的发病历史，临床诊治患者常规专科检查和神经检查常无异常表现，脑CT未见明显梗塞区域，血管核磁或者经颅多普勒超声检查示脑动脉狭窄、脑动脉硬化等脑血管方面疾病[8]，根据患者流行病学及三维对比增强磁共振静脉成像影像结果进行比较，提示了静脉窦或颈内静脉狭窄可能是一部分脑鸣患者的主要发病原因[9]。脑鸣常被认为是脑血管疾病的预警信号，需要予以正视。无器质病变型脑鸣多见于青壮年，头部检查无明显异常，发病机制尚不明确，常与情绪焦虑、压抑有关，病因可能为：患者常从事脑力工作，室外体育活动较少，导致头颈部肌肉僵硬，血液运行不畅，造成短暂性脑供血不足，或者患者有抑郁倾向，周身感觉障碍，气郁痰扰，七情郁结。患者均有睡眠质量不高、头部隐隐作痛、眩晕、肌肤感觉异于普通人、周身不舒适、精神难守(注意力下降)等症状[10]。脑鸣的西医治疗可使用中药制剂如丹参注射液之类改善脑供血不足入手[11]，无器质病变型脑鸣多为患者主观性脑鸣，治疗一般从兼证入手，较为棘手。

2 中医调神安神辨证论治

中医之调神的“神”主要是指狭义之神，即心主的神志，通过调整患者体内神气，使达到“阴平阳秘”的状态，历任医家对于调神均有独到见解，认为“治病先治神”，岳宝安等[12]认为治神应有省神、定神、辨神、调神及护神五个步骤；周德安[13]善于运用四神方(百会、神庭、四神聪、本神、神门)；张道宗教授重视督脉对于调神的重要作用，以“督神、调神、康复”治疗中风病；陈华德[15]从肝论治脑鸣，宁神止鸣；庄礼兴[16]所创调神针法，主要用于治疗神志病；石学敏[17]的“醒脑开窍”针法临床广泛应用于脑卒中患者，以醒神、调神、安神为目标治疗脑血管疾病；郭恩吉[18]带领天津中医药大学第二附属医院针灸科各级医师，根据多年临床经验，结合历代针灸治疗中风病的经验及文献，总结出头针、体针相结合的针刺方法——调神通络针刺法，将头部分为四条治疗线，具有调理神明、疏通经络的作用。借鉴各位医家的临床经验，治疗脑鸣医者也可从调神入手，针灸善用头部穴位，与体针相结合，调整全身气血经络运行，与方剂一起使用，治疗过程中同时对患者加以心理疏导[19]，使患者心宁神安、平心静气，缓解脑鸣症状。

2.1 五脏同调，重在调神

2.1.1 健脾益气，养血调神 脑鸣声以低调闷响为主，常胸闷爱叹息，情绪抑郁，面色无华，脾虚湿滞，气机运行不畅，治疗以调畅气机、健脾化湿为主。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”，脾主运化水谷精微，肺主调节水液在全身的分布和代谢，肺脾气虚，则水液循环不良，长期集痰，痰变频繁，易化生其他物质，阻滞气机，肝主调畅全身气机，若清阳与浊阴升降颠倒，而脑又为清阳之窍，患者就会有精神状态差、情志抑郁的表现，若患病日久，长期缺乏精微物质化生心神，甚则出现心悸不安，医者与其沟通患者甚至会哭泣难以自止，伴有头重如湿雾包裹、难以入睡、夜间易醒、苔滑腻甚则水滑苔的证候，治以健脾益气、补血调神为主。若患者素体痰湿体重，又受风邪侵袭，脑鸣或仅为其中一种表现，治疗还应祛除风邪、改善患者痰湿体质[20]。

2.1.2 疏肝潜阳，滋阴调神 脑鸣声以高调如鸟鸣或金属划响为主，此类患者素体阴虚，喜动不喜静，平日用脑劳累过度，或用嗜咖啡、茶水等物质提神，提前耗费阴精，平素脾气较差，动辄生气，使上为肝阳亢，而下肾阴虚耗，性格决定行为，必操劳过度，心神烦乱，治疗多以滋阴安神为主，又要顾护脾胃，防止过用性味寒凉药物，损伤脾胃功能，精微物质化生无源。治以疏肝滋阴、清热安神。

2.1.3 益肾填精，宁心调神 脑鸣声如潮水，时断时续，则此类证型多见于中老年患者。中老年人因年岁已高，肾阴阳俱虚，肾其充在骨可生髓，若髓海无物可以化生，无以充髓实脑，则记忆力衰退，神情呆滞，肾之华在发，齿为骨之余，精亏血少，则发质如枯槁易脱不固，齿摇动易掉，肾开窍于耳，脑为髓海，精少髓亏，则出现脑鸣，又因老人阴阳情况失于正常，营卫运行失和，昼不精夜不瞑，《灵枢·营卫生会》曰：“营卫者，精气也；血者，神气也。血者，中焦水谷精微化生而来，奉心神而化赤”，故老年人脑鸣多伴睡眠质量差，治疗多以益肾填精、充养脑窍、宁心安神为主，使昼精夜暝，心神得以安宁即可。

2.2 用药平和，针刺调神

脑鸣之病常反反复复，病情顽固愈后较差，患者常心中烦躁、气机郁结，患者以脑鸣为主症，又兼见头部作痛、头晕、焦虑状态、情绪低落压抑、睡眠质量差等症，因此在安神的基础上，调畅气机，佐以健脾益气、平肝潜阳、益肾调经之法，女性体弱属阴，勿过用寒凉之药，注意保护脾胃功能，又因病程反复，用药要精确，痊愈后仍需服药巩固。临床常用贝类、矿物类药物重镇安神为主，辅以柴胡、川楝子之类药物疏肝行气，治病必求于本，少佐活血祛瘀、化痰散结、芳香醒脾、醒神开窍类药物祛除病理产物，常用方剂为：知柏地黄丸、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、黄连温胆汤、地黄饮子[21]加减，以入少阴心经、厥阴肝经和少阳胆经类药物为佳。有一部分患者可合并脑血管疾病，可适量使用行气活血药物，但中病即止，防止损伤正气。

由于脑鸣病位主要在脑，故学习前辈的针法，结合临床，用于治疗脑鸣。若为心脾气血亏虚型患者，《针灸问对》曰：“心为一身之主，至贵不可犯，膻中……心之宫城也”，故选穴：膻中、神庭、头维、百会、四神聪、神门(双)、三阴交(双)、足三里(双)、丰隆(双)；若为肝阳上亢型患者，木郁生内火，治以清泻肝火，选穴：曲鬓(双)、率谷(双)、颔厌(双)、翳风(双)、本神(双)；若为肾精亏虚所主，选取与阴阳二跷脉相通的八脉交会穴调节阴阳与休息，选穴为：照海(双)、申脉(双)、百会、四神聪、项三针(双侧风池、风府)[22]、太溪(双)。头部为气血交汇之处，血运丰富，临床患者因脑鸣日久，头部感觉极差，故针刺头部穴位必须有酸麻胀感才能有效，其中百会、四神聪针体可全部刺入头皮[15]，若患者头部有痛点，可适当予以刺络放血或梅花针抠刺，主穴：百会、四神聪、头维、安眠、内关、合谷。根据患者症状选取肝胆经、心经穴位加减，施以补泻手法以疏通经络。

3 西医改善兼证多面论治

主观性脑鸣西医检查中均无异常表现，患者常伴有眩晕、头部作痛、脑供血不足的表现，治疗脑鸣主要从治疗兼证出发，治以止晕止痛、改善血液循环，应用中成药注射液，可以使脑鸣症状得到明显改善：醒脑静治疗脑鸣，选取28例患者，总有效率达85.71%，优于长春西汀的有效率(71.43%)，通过改善大脑新陈代谢，对痰火上扰型脑鸣疗效显著[23]；应用灯盏花治疗脑鸣，选取12例患者，83.3%患者可见眩晕症状明显好转，可以改善脑血管循环，增加大脑血液容量[24]；从治疗患者脑供血不足着手，应用丹红注射仪治疗83例患者，95%的患者症状得到有效缓解[25]，显示了中药制剂在治疗脑鸣方面的良好前景，但脑供血不足与免疫机制、内分泌机制等脑血管损伤机制相关[26]，还有部分脑鸣患者主要受更年期雌激素水平的变化，可表现为情绪方面的疾病，可应用艾司唑仑或者安定类药物改善睡眠，或者使用西药调整焦虑情绪，对患者进行心理调节。

4 中西医结合优势互补

脑鸣患者临床兼证较多，根据患者症状，中西医辨证分型既可以减少患者服药的副作用，又可以增强临床疗效。黄奕乐[27]治疗神经性焦虑症，在应用安定类药物的同时，将患者辨证分型分别予以安神宁心、平肝潜阳、疏肝解郁等方法，疗效明显优于只使用西药或只服用中药方剂的患者；陈颖等[28]采用电针联合治疗抑郁焦虑障碍，选取百会、四神聪、印堂、风池等穴位进行电针治疗，同时服用劳拉西泮片，症状较只服用劳拉西泮的患者有效减轻；武警浙江总队医院杭州门诊部军人病区门诊收治的79例患者，服用尼莫地平片加中药方剂组患者脑鸣症状好转率80.0%，明显高于仅服用尼莫地平片组患者的好转率[29]。部分患者前来就诊时因长期固定服用西药，完全不能摆脱药物甚至产生心理影响，经中西医联合治疗，可有效控制西药成瘾性，临床分析可见，中西医结合，标本同治，缓解患者脑鸣痛苦。

5 验案举隅

某患者，女性，69岁，因“脑鸣伴入睡困难1个月”来诊，不堪其苦，初诊：2019-11-19，患者自诉脑鸣声音低调闷响，自发作以来，入睡困难，伴心悸时有发作，观之面色，毫无血气，神疲乏力，劳动后加剧，心中烦躁，舌淡、苔薄白，边有瘀斑，脉细弱、涩，平日规律服用酒石酸美托洛尔片25 mg，QD，无脑梗死病史，神经专科检查大致正常。予方剂7剂，组方：生晒参10 g、合欢皮30 g、茯神15 g、生龙骨(先)15 g、丹参30 g、石菖蒲10 g、远志10 g、五味子15 g、川芎15 g、灵磁石(先)30 g、怀牛膝15 g、葛根30 g，早晚服用，日1剂。予针刺辅助治疗1次，选穴：膻中(平补平泻)、百会(平补平泻)、四神聪(捻转补法)、安眠(双侧平补平泻)、曲鬓(双侧捻转泻法)、照海(双侧补法)、申脉(双侧泻法)、太溪(双侧平补平泻)，以有针感为度。二诊时患者症状明显减轻，睡眠质量得到极大改善，脑鸣也偶有发作，嘱患者回家后勿随意停止服用酒石酸美托洛尔片，调整心情，陶冶情操，不要过度操劳。

按：患者平素心悸，发作时明显有心脾气虚之象，心神不能充养，失于固摄，气虚则不能率领血液正常行于脉中，瘀血阻滞影响气机，气虚则血虚，血虚生风，影响脑为清窍。探寻根本，以养心安神，醒神开窍为治疗方向，生晒参为益气生津要药为君药，合欢皮与茯神为臣药，养心安神，生龙骨、灵磁石镇静安神，二者合用，阴阳互补，丹参色红入心，活血养血安神，川芎调达肝气，使气血上荣，石菖蒲、远志开窍醒神，五味子敛肺止咳，怀牛膝补益肝肾，配合川芎，升降气血，气血和而神自安，神安则鸣自寂，葛根升提阳明经气上达清空，则神气自满而髓海得养，全方补而不滞，行血又不会损伤正气。酒石酸美托洛尔片与方剂联合调节患者心率从而改善患者心悸，进而有效改善心功能及睡眠质量差的表现[30]，心神得安。膻中穴为八会穴之气会可以宽胸理气，百会、四神聪、安眠有助于升提阳气、安神通络，曲鬓疏泻肝胆虚火，照海、申脉通于阴阳二跷脉，司目之开阖而调整睡眠[31]，太溪为肾之原穴滋补肾阴。中西医结合，重在调神，使患者一身经气正常运行，精、气、神均正常，则脑鸣痊愈。

6 结语

女性脑鸣患者中，部分患者合并更年期综合征，由于脑鸣反复发作，常有焦虑、情绪异常，甚或伴有头痛等症状，属中医“脏燥”“郁证”“不寐”范畴，可表现为失神。受激素水平影响，处于此段时期的女性，可出现潮热、烦躁等植物神经紊乱症状，病机根本在于整体脏腑功能紊乱，神乱则心乱，心神失养[32]。目前西医临床治疗脑鸣，多从治疗兼证入手，通过改善脑供血不足、止晕、缓解患者焦虑状态等方面治疗，应用药物和中药注射液，疗效显著，但大部分患者服药后具有成瘾性和耐药性，中药注射液仅可缓解一时症状，停止使用后，病情反复。

中西医结合将中医药理论精华用于指导西医学、现代生命科学可以更好地处理临床类似于脑鸣这类发病机制尚不明确的疾病[33]。研究表明，中医应用调神理论对于改善患者生物钟和神经物质分泌{34]，在治疗脑鸣的同时，治疗此类兼证安全有效、副作用小。神为脑腑功能之根本，心统调五脏六腑正常运行，为神明所处之地，气血正常运行皆有赖于心神的调节，脑鸣之病，病机以心脾气虚、肝阳上亢、肝肾亏虚最为常见，若无明显器质病变，治疗从调神入手，中西医结合，诊断准确，简、便、廉、效，不失为一种治疗思路。但女性有更年期，脑鸣与激素水平的相关性仍待进一步研究。