李学麟教授502例小青龙汤医案辨治规律研究

赖长沙，林国清，李学麟

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

名老中医学术思想和临床经验是名老中医智慧的结晶，传承名老中医学术思想经验，是新一代中医成长的重要途径。中医药的传承已成为中医药发展、创新的关键。随着中医药信息化的加速，采用数据挖掘方法对中医医案进行辨证处方规律分析[1]是名医经验传承、医案研究的重要方法。

李学麟教授是全国首批优秀中医临床人才、全国“最美中医”、福建省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作数十载，善用经方，疗效显著。为更好地继承、发展李教授丰富的临床经验，本研究借助“古今医案云平台(V2.1)”[2]，对李学麟教授临床运用小青龙汤的辨治规律及思路进行分析，以便为中医临床辨治、用药提供一定的循证医学数据支持，同时也为更好地学习、传承及发展李教授丰富的临床经验提供参考。

1 资料与方法

1.1 医案采集

1.1.1 数据来源 选取李学麟教授2018年7月-2019年7月在福建中医药大学附属人民医院(福建省人民医院)门诊部出诊时以小青龙汤为主方获效的医案作为数据来源。

1.1.2 纳入标准 ①医案信息完整，包含姓名(以编号代替)、性别、年龄、临床表现、中医和西医诊断、中医证型、中药组成及剂量的医案；②纳入应用方剂明确为小青龙汤(基本方：麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、甘草)且疗效明显的医案。

1.1.3 数据采集 将已筛选好的小青龙汤医案信息录入“古今医案云平台(V2.1)”软件，建立数据库，录入完成后由两人对录入数据进行审核，必要时由第三人审核，以确保录入信息的准确性。

1.2 医案数据规范

为实现数据分析的可靠性，通过软件模块中的“医案标准化”对数据库中的医案信息进行术语抽取和规范处理。对医案的中医诊断、西医诊断、中医证候、症状、舌质、舌苔、脉象、中药名等字段的数据标准化处理。其中中医疾病、证候名称等参考《中医临床诊疗术语》[3-5]，中药药名主要参照《中华人民共和国药典》[6]及中国中药数据库。

1.3 医案数据挖掘

本研究应用软件中的“数据挖掘”功能模块，调用标准化医案数据进行分析，包括病证诊断、中医证候、症状统计、舌质统计、舌苔统计、脉象统计、中药统计等频次统计，中药配伍、四诊与中药的关联分析等。

2 结果

2.1 病种频数分析

对502例医案的疾病进行频次统计，结果显示，共涉及中医疾病15种，以咳嗽、哮病、感冒等疾病为主，频次排名前10位的疾病见表1。西医疾病15种，以支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病等为主，频次排在前10位的疾病见表2。

表1 502例医案中频次前10位的中医疾病

表2 502例医案中频次前10位的西医疾病

2.2 临床表现频数分析

502例医案数据中皆有症状、舌象、脉象记录，涉及症状136个，其中频次≥50(10%)的症状18个，前10位高频症状见表3。

表3 502例医案中频次前10位的症状

2.3 加味药物频数分析

对502例医案的中药进行频次统计，结果共使用中药7 274次，涉及92味中药。剔除小青龙汤的8味组成药物，将其余84味中药按频次高低进行排列，排在前10位的中药见表4。

表4 502例医案中加味频次前10位的中药

2.4 四诊与中药关联分析

设置置信度和支持度，置信度表示A出现时，B是否也会出现或有多大概率出现。如咳嗽-燀苦杏仁置信度0.73，表示李学麟教授在运用小青龙汤治疗咳嗽时加燀苦杏仁的概率是73%。支持度表示A与B同时出现的概率。如咳嗽-燀苦杏仁支持度为0.57，表示李教授在运用小青龙汤时，咳嗽与燀苦杏仁对应同时出现的概率为57%。对502例医案进行四诊与中药关联分析，前3位分别为“咳嗽-燀苦杏仁”“咳痰-茯苓”“鼻塞-辛夷”，按组合频次由高到低排序，排位前10的组合见表5。

表5 502例医案中的四诊与中药关联规则

3 讨论

综合《伤寒论》第40、41条条文内容可见，小青龙汤证的基本病机应为外寒里饮，病位在肺，与胃、心相关，所涉及的兼症有渴、利、噎、小便不利、少腹满、喘等，均与痰饮内停相关[7]，主治支气管炎、支气管哮喘、肺部感染、肺气肿、鼻炎、肺心病、慢性阻塞性肺病等呼吸系统疾病[8]。分析李学麟教授运用小青龙汤所治中医疾病15种，主要为咳嗽、哮病、感冒、癌症、乳蛾、胸痹、虚劳、喘病、肺炎喘嗽、鼻鼽等，如表1所示，其中癌症全部为肺癌。西医疾病15种，主要以支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤、肺气肿、上呼吸道感染、肺源性心脏病、心力衰竭、肺部感染、鼻炎居多，如表2所示。分析结果显示，李学麟教授临床运用小青龙汤主要用于治疗肺系疾病，其次是心系疾病，也用于治疗因痰饮所致的多种疾病，其应用范围比《伤寒论》更为广泛。

“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”，其主症包括咳、喘、干呕、发热，兼症有渴、利、噎、小便不利、少腹满、喘等[7]。由表3显示，李学麟教授应用小青龙汤频率在50%以上的临床表现有咳嗽、咳痰、痰白；30%以上的临床表现有苔白、气喘、夜间加重，表明李学麟教授应用小青龙汤的核心临床表现为咳嗽、咳痰、痰白，主要临床表现为苔白、气喘、夜间加重，以上6症是临床应用小青龙汤的主要指征。分析结果表明，医案中并未将干呕、发热或条文中描述的任一兼症作为运用小青龙汤证的主要依据。李学麟教授认为中医是通过辨证遣方用药，应不拘守定法，把握仲景提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的中医临床医疗行为指南[9]，集中体现了中医学辨证论治的精神，值得学习和借鉴。

由表4显示，李学麟教授应用小青龙汤的加味药中，燀苦杏仁的频次达502次，比例是100%，即运用小青龙汤时必定会加燀苦杏仁。李教授认为，苦杏仁味苦性温，色白入肺，具有降气止咳平喘、润肠通便的功效，蜜麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要[10]。二药配伍，一宣一降，宣降合法，肺气通调。加味药中频次第二的为茯苓，频次及百分比分别为491次和97.81%，茯苓甘淡，甘能补脾，淡能渗水湿；半夏辛温，辛能散水气，温能祛燥湿。半夏与茯苓配伍，药效相使，一为温燥化湿，一为淡渗利湿；一为降逆止呕治其标，一为健脾和中治其本。二者标本兼顾，功效可健脾利水，燥湿化痰，利水宁心，是治疗痰饮湿浊的常用药对。炮附片的应用也达276次，占54.98%。对于阳虚体质因寒饮内阻导致咳喘难愈，或者长期咳喘导致阳气损伤，病情迁延的患者李教授常常于小青龙汤中加入附子温补阳气，寓散于补，散邪而不伤正，以避拔肾根、动冲气之弊[11]，赵嗣真谓之“熟附配麻黄，补中有发也”，也符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗痰饮病根本大法[12]。

四诊与中药关联规则分析如表5所示，咳嗽与燀苦杏仁同现频次达到498次，置信度为73%，支持度为57%，表明李学麟教授临证应用小青龙汤中患者临床表现出咳嗽症状时加燀苦杏仁的概率为73%，两者同时出现的概率是57%，这与李教授常于小青龙汤中加入燀苦杏仁的药物加味频次分析结果一致。“阳气者，若天与日”，具有温养机体、推动气化以及卫外和固密等作用[13]。阳气亏虚，阳不制阴，阴相对偏盛；昼属阳，夜属阴，两阴相合，阳气更虚，故夜间加重；阳气亏虚，温煦无力，卫外不固，故遇寒加重。分析结果显示，李学麟教授在患者表现为夜间加重或遇寒加重时都加炮附片温补阳气，扶正祛邪。常用的加味配对还有咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、痰黄-黄芩、气喘-地龙等。

4 结论

基于古今医案云平台(V2.1)的数据挖掘，分析李学麟教授临床应用小青龙汤的规律如下：①小青龙汤主要应用于肺系疾病，其次是心系疾病，也用于因痰饮所致的其他疾病；②应用小青龙汤的主要依据为咳嗽、咳痰、痰白、苔白、气喘、夜间加重；③常用的加味药有燀苦杏仁、茯苓、射干、地龙、炮附片等，以降气止咳、化痰平喘为主；④常见四诊与药物关联组合有咳嗽-燀苦杏仁、咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、夜间加重-炮附片、遇寒加重-炮附片、痰黄-黄芩、气喘-地龙等。