对高血压诊治的现象与本质的关系反思——聚焦血压变化与心脑肾血液灌注量的关系

王振海 王 蕾

如果长时间且源源不断地接触大量同质信息，会很轻易把它们看作全部的真相，这时就需要听听不一样的声音。《中国高血压防治指南》(2010年修订版)指出：高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。而《H型高血压诊断与治疗专家共识》(2016年)则提出：包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率，同时，也提示单纯控制血压不能很好地控制我国人群的脑卒中风险[1]。临床上也可以看到不少血压控制“良好”的患者仍会发生不同程度的靶器官损害和心脑血管事件[2]。《高血压合理用药指南》(2015年)强调“将降压达标作为金标准”。可有学者在分析相关数据后却指出：不是所有高血压都会得冠心病和卒中，100 个有高血压的人，服用降压药物来控制血压，10年里面只有1.7个人受益[3]。也就是说其余98.3个人吃不吃药命运将是一样的。这些矛盾的说法促使笔者对高血压诊治的现象与本质的关系进行了反思。

1 血压是机体调节代偿的产物、中间环节和警示信号

有些事情可能推到极端才能认清本质，血压就是这样。几十年来大讲高血压的危害，使得人们闻压色变，过于关注血压的数字，结果是连血压的本来面目也掩盖了。

1.1 从宇航员的身体变化谈起

宇航员的身体，从现代医学标准看，可以说是100%健康，但在宇宙飞船升空、返回舱降落以及在空间站停留期间，都会出现心率、血压的变化和身体形态的改变[4]。仅这一事实就说明，不是心率、血压的变化造成宇航员的身体形态改变，而是太空与地球的环境变化导致宇航员的形体变化和心率、血压变化。

1.2 正常健康人由平原到青藏高原会怎样

有学者对应征入伍到西藏的新兵以及由平原到高原驻训的部队官兵进行了出发前和到达后急性习服期心率、血压的观察，结论是个体从平原进入高原后在急性习服期即出现血压明显改变，与进入高原前相比,各组受试者进入高原后在第1天收缩压、舒张压及心率均有不同程度的升高、加快[5-6]。这种变化说明血压、心率的升高、加快是机体对高原缺氧的反应而不是血压、心率的升高、加快造成了机体缺氧。

1.3 动物有高血压吗

人有血压，动物也有血压，并且不同种类的动物血压也不一样。据资料显示，哺乳动物的血压比鸟类要低得多,大型家畜和大型野生哺乳动物血压都比人的高。例如，长颈鹿血压可达235mmHg/161mmHg以上,鸽子的血压在167mmHg/121mmHg上下，连小麻雀的血压都在180mmHg/140mmHg左右[7]。但鸟类的高血压并不导致高死亡率，相反，鸟类的低血压反而导致较高的死亡率。可见血压高低并不和身体大小成比例，而是和生存进化的环境条件有关。 动物有高血压吗？有人通过对动物的长期观察与管理实践后认为答案是否定的。即在自然状态下(这里指非人工饲养条件下)动物没有高血压症状。但在人工饲养条件下，动物可能产生高血压[8]。也就是说动物的高血压和人工饲养条件有关。

1.4 高血压动物模型的建立方法说明什么

在自然条件下，动物并没有高血压，但人类为了研究的需要，采取各种机能的或物理的、手术的方法作用于动物(如将动物暴露于各种不同的环境，直接刺激中枢神经系统，通过神经反射、肾源性加压物质注射、体液性加压物质注射，通过基因工程手段将某些遗传性状人为改造等),对实验动物进行刺激，引起动物的血压升高[9]。也就是说，实验动物的高血压是外界因素作用于动物导致的结果。

1.5 高血压的危险因素

《高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中提到，高血压危险因素中超过60%与代谢异常有关，高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%，例如，肥胖及糖脂代谢紊乱等代谢危险因素与高血压发生有明确的因果关系。这又说明是代谢异常影响到血压调节机制，导致血压升高，而不是血压升高造成了代谢紊乱。

1.6 从重症监护仪上看到了什么

现代科技的发展，重症监护仪的出现，使我们能更直接地了解重症时机体的生理变化，从而给了我们一个重新认识血压的机会。现在几乎每个医院都有重症监护室，每个重症患者或术后患者大多在重症监护室治疗过，以致相当多的患者家属见识了重症监护仪。从重症监护仪上看到了什么呢？首先，看到心电图、心率、呼吸、血压、血氧饱和度是监测的主要指标。其次，看到这几个指标随着患者的病情变化而变化，患者翻个身、咳嗽一声，甚至一哭一笑，血压、心率都会出现变化。再次，看到这几个指标的变化都不是孤立的，而是互相关联的，某一个指标变化的同时或先后，都伴随其他指标的改变。最后，最主要的是无论原来血压多高的患者，在濒临死亡的过程中血压是下降的，没有一个处于死亡过程的患者的血压是不下降反而上升的。

以上说明血压只是一个反映生命指征的观察指标，是机体对社会、心理、内外环境因素变化刺激的反应，是机体调节代偿的产物、中间环节和警示信号。血压的变化说明身体重要脏器的血液灌注出现了问题，说明血液循环的动力、阻力、血液粘稠度、调节、循环血量等方面出现了异常。低血压和高血压不过是机体调节过程的两种结局，如直立性高血压与直立性低血压、高原高血压与高原低血压、脑出血后高血压与脑出血后低血压等。血压数值只是个表面现象，之所以把血压作为生命指征之一，就是为了了解血压变化背后的病理生理改变，就是要透过血压数值的变化去探究它所反映的生物学本质。

2 血压的作用在于维持人体脏腑器官一定的血流量

血压是量出来的，是一个物理量。为什么需要维持一定的血流量？因为人体的组织器官需要一定的血液来供养，特别是脑、心、肾等重要器官得不到足够的血液供应，将引起严重的机能障碍，甚至死亡。正常的血压是血液循环流动的前提，血压在多种因素调节下保持正常，从而提供各组织器官以足够的血量，藉以维持正常的新陈代谢，血压过低或过高都会造成严重后果。

以脑为例，脑是人体最娇嫩的器官,对缺血等伤害非常敏感。正常脑血流量每分钟约为750ml～1 000ml。脑血管自动调节功能使脑血液供应得以维持稳定。由于多种因素使脑动脉狭窄加重或完全闭塞，造成脑血流量减少以致中断，必将导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍。正因为脑血流量减少、缺血、缺氧是主要原因，所以增加、恢复、保证脑部血流量供给是治疗的关键。要保证单位时间内的血流量，而脑动脉管腔狭窄和血粘度增大自身调节又无效时，机体就必然要通过提高血压来保证或满足血流量需要。

一个最直观的例子就是输液，同是500ml液体，如果用细针，滴速又慢，则用的时间就长，如果用粗针，滴速就快，用的时间就短。如果要求在15分钟内输入250ml甘露醇，那么除了用粗针外，有时还要把输液瓶的位置抬高，甚至给瓶内液体加压才能在15分钟输进去。这里就反应了血流量和血管口径、血液粘滞度及血压的关系。

3 脑血管的耐压强度是多少

一般讲，工程设计都要求安全系数，例如，输水、输油、输气管道，为了管道系统的运行安全，都根据管道输送介质的各级最高工作温度规定了最大工作压力。而设计压力则必须既包括最大工作压力，还要加上管道系统作用在管内壁上的最大瞬时压力。施工完成以后还要进行试压。例如，自来水的运行压力为0.3MPa～0.6MPa，规范规定当管道系统设计工作压力等于或小于1.0MPa时，水压强度试验压力应为设计工作压力的1.5倍，并不应低于1.4MPa。虽然如此，偶尔也出现管道破裂情况，但这很少跟压力有关，往往是管子的质量问题或管道破裂局部出现的特殊条件所致。

人的血管有没有耐压强度？有没有安全系数？有！林世和[10]早在1989年的文章中就指出“正常脑动脉耐受1 520mmHg的压力,并不发生破裂”。就连隐静脉的抗张裂强度都在(1 680±307)mmHg[11],所以单纯的血压升高，并不足以引起血液外溢出血。有人试验激光加粘合剂吻合血管后1天试压都可以耐受330mmHg～400mmHg (49kPa±10kPa)的压力[12],既然正常人脑动脉能耐受200kPa (1 500mmHg)的压力而不发生血管破裂出血，那么造成脑出血的先决条件就在于血管壁的缺陷或血液成分——出凝血机制的改变。临床上脑出血患者的血压并没有一个固定的阈值也说明了这一点。

4 重点关注血压变化与心脑肾血液灌注量的关系

4.1 怎么理解血压突然升高时的剧烈头痛头胀

歼击机飞行员在过载飞行中出现的“黑视”现象和“红视”现象就是典型的脑血流低灌注和高灌注。从主动脉缩窄的病理生理更容易使我们理解这个问题：在体循环远端主动脉缩窄以下，血压降低、供血不足、腹腔器官包括肾脏及下肢供血减少，出现低灌注症状；而在体循环近端主动脉缩窄以上，血压升高、供血增多，可导致头痛、头晕、面部潮红、鼻出血等典型的高灌注症状。这就说明，狭窄以上血压的增高是对狭窄造成的阻力增高的反应，也是对狭窄以下肾脏供血不足的调节反应，而肾脏缺血刺激肾素活性增高以升高血压也是为了增加肾血流量。头部症状的出现则是机体为解决狭窄以下脏器尤其是肾血流量不足而进行的血压调节的伴随产物——导致脑部血液灌注量超过了脑的需要，从而产生了颅内压增高。

4.2 低灌注——缓慢性低血压和高血压的共性

低血压和高血压都存在缓慢性状态和急进型状态，在缓慢性状态，低血压和高血压的症状具有类同性。例如，早期多无症状，偶尔体检时发现已达到低血压标准或高血压标准；头痛、头晕为低血压和高血压最常见的症状；项背部疼痛；听力损害、视力障碍；乏力、心悸、活动时气短；注意力不集中、记忆力减退、认知功能障碍；少尿；诱发短暂性脑缺血、脑梗死、心肌缺血或心肌梗死。

既然这些症状在低血压时出现是由于血压降低导致血液循环缓慢，大脑和心、肾的血液灌注不足造成，同样道理，这些症状在高血压时出现也应该是大脑和心、肾的血液灌注不足造成。问题就在这里，同样是这些症状，同样是低灌注，为什么一个由低血压造成，一个却与高血压相关？低血压导致低灌注是动力、压力不足容易理解，但是低灌注伴随高血压就需要思量，因为从血流动力学角度看，高血压应该造成高灌注才是。可是临床见到的高灌注症状，仅见于高血压危象或狭窄血管再通术后，大多数慢性高血压患者表现出的症状是低灌注。高血压伴随低灌注这个事实只能说明是血管阻力大导致了高血压，而不是高血压导致了血管阻力增大。事实上也是如此，Irina等研究了15例高血压(未治疗或治疗无效的患者，血压为140mmHg～180mmHg/90mmHg～110mmHg)和11例无高血压、无颈动脉和冠状动脉狭窄、无神经系统症状的对照组。结果发现，高血压未治疗或治疗无效患者，与正常组对照，顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降[13]。有人在研究了慢性低灌注状态以后指出，高血压是慢性低灌注状态的危险因素[14]。教科书上也说，长期高血压的后果是导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血[15]250。也就是说，在绝大多数慢性高血压患者中，血液动力上的异常是由于血管阻力增加，而血管阻力增加的结果必然是血液灌注量的减少。因此，对具有高血压等危险因素的人应及早检查发现这种低灌注的存在，进行个体化治疗,以维持正常的心、脑、肾灌注量。

4.3 低血压和高血压一样能导致心脑血管病

血压过高可增加心、脑、肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压可影响各重要脏器的血流灌注，同样会对患者产生不利影响。《中国高血压防治指南》强调高血压能导致心脑血管病以引起人们的重视，但是却造成一种倾向掩盖另一种倾向，对低血压也能引起心脑血管病往往忽视。事实上,低血压对老年人的危害程度不亚于高血压病。医学调查显示，老年中风患者中约有2/5、心肌梗死患者中约有1/4是由低血压引起的[16]。

4.4 高血压是心、脑、肾血液灌注不足的信号和代偿

文献报道中经常看到用诸如“冠状动脉(颈动脉)狭窄组××例，其中伴高血压××例；冠状动脉(颈动脉)无狭窄组××例，其中伴高血压××例” 的数据，来说明高血压导致、加重脑动脉和冠状动脉狭窄。但是，这些文献报道多是以心脑动脉血管狭窄的有无为因变量，以高血压的有无或引起心脑动脉血管狭窄的各种可能危险因素作为自变量进行回归分析，自变量被看作是因变量的原因。然而，自变量和因变量有时是相互的，动脉血压异常与动脉结构改变两者常相互影响，因此在实际问题中就应该注意谁的变化引起了谁的变化。临床体检中，也经常可以看到“××动脉狭窄”、“××动脉狭窄50%”、“××动脉狭窄90%”的报告，教材中也写着“动脉血管狭窄50%～70%以下可以不出现症状”，实际上不是没出现症状，而是没有把血压升高当症状看待。

例如，对肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，所有肾动脉狭窄的病理生理表现都是由肾脏低灌注引起的[17]已经形成共识，但对于冠状动脉狭窄和颈动脉狭窄导致血液灌注不足可以引起高血压仍存疑虑，需要进一步说明。

理论上三者具有共性:(1) 肾仅占体重的0.5%，左右两肾每分钟的血流量约1 200ml,相当于心输出量的1/5～1/4；脑的重量虽仅约占体重的2%，但血流量却占心输出量的15%左右；心脏的重量约占体重的0.5%，冠状动脉血流量为225ml/min，占心排出量的4%～5%。也就是说占体重3% 的心、脑、肾三个脏器的血流量却占到心输出量的40%～45%。 (2)目前所知，为了保证血供，在机体所有器官中只有心、脑、肾三者有灌注压调节机制。正常情况下，脑循环的灌注压为80mmHg～100mmHg, 当平均动脉压在60mmHg～140mmHg变动时，脑血管可通过自身调节机制使脑血流量保持相对稳定。冠状动脉有效灌注压是推动冠状动脉血流的动力,当有效灌注压波动在60mmHg～180mmHg，冠状动脉血流量仍保持相对恒定。肾动脉灌注压在80mmHg～180mmHg变动时，肾血流量基本保持稳定，从而肾泌尿活动在一定范围内不受动脉血压改变的影响。 (3)在不考虑血管长度及血液粘滞度变化的情况下，动脉血流阻力主要由血管半径来决定，所以心、脑、肾的血流量与阻力血管半径的4次方呈正比。因为心、脑、肾动脉血管的口径是血流量的决定性因素，所以脑动脉和冠状动脉狭窄也可以造成高血压。(4)同样是主动脉狭窄，《中国高血压防治指南》(2010年修订版)指出，只有位于主动脉弓、降主动脉和腹主动脉上段才会引发临床上的显性高血压，而肾动脉开口水平远端的腹主动脉狭窄一般不会导致高血压，也说明狭窄导致的血压升高是机体为了保障肾血液灌注量的调节结果。

事实上，大量动物实验中已经充分证明了血压高与脑血管狭窄程度呈正相关。有人进行比对发现，脑血管病引起高血压的因素确实存在，并且与之呈正相关关系。尤其是不同的血管的狭窄程度不同，导致的血压升高的幅度也不相同，病程的长短与血压的高低也呈正相关。有人研究H型高血压与脑动脉狭窄的相关性以后得出结论：H型高血压与脑动脉狭窄呈显著的正相关关系[18]。并且在狭窄组中随着颈动脉狭窄程度的增加H型高血压发生率呈线性递增[19]。

心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量达到65%～75%，明显高于身体其他组织，且只能依靠冠状动脉血流量提供。决定冠状动脉血流量的物理因素主要是冠状动脉血管床的阻力和冠状动脉的有效灌注压。由于冠状动脉固定狭窄及微血管阻力增加导致冠状动脉血流量减少，要保证心肌正常需要的血流量，而冠状动脉管腔狭窄和血粘度增大等因素自身即时调节又不可能时，机体就必然要通过神经体液调节提高血压来保证或满足血流量需要。慢性心肌缺血患者在心绞痛发作之前常有血压增高、心率增快的变化[15]219就是代偿的表现和信号。

有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者, 而多支血管病变的大多数患者均合并有高血压,并发现血压水平越高,发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变越多,说明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围[20]。把这段话反过来理解，不正好说明在侧支循环代偿不良时，单支冠状动脉病变即可出现高血压，多支血管病变患者大多数均出现高血压，发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变越多,血压水平越高。也就是说，冠状动脉狭窄程度及范围直接影响血压水平。还有人研究了冠心病合并高血压患者冠状动脉病变与血压昼夜节律的关系，结果深杓型、杓型组单支冠状动脉病变发生率高于非杓型组(P<0.05),而非杓型、反杓型组多支冠状动脉病变发生率高于深杓型组(P<0.05)，结论是冠心病合并高血压患者血压昼夜节律类型与冠状动脉病变程度有关[21]。这就从另一角度说明，由于非杓型、反杓型组存在多支冠状动脉病变，即使在夜间休息状态，机体为了保证心脏必需的血液灌注，不得不维持相对较高的血压。

总之，血压的生物学意义在于维持一定的血流量。临床上根据心脑血流量能否保障，脑动脉和冠状动脉狭窄可以合并高血压，也可以不合并高血压。在心脑血流量不能保障的情况下，高血压就是机体代偿的最早表现和心脑血流量灌注不足的信号。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，而应重点关注血压变化与心、脑、肾血液灌注量的关系。

4.5 不要忽略血粘度对血压和血流量的影响

正常血液的粘度是水的8倍～10倍，超过10倍则可称之谓高血粘，重症患者可超过水的25倍以上。我们已经知道血管粗细的变化，如收缩、硬化、狭窄，可使血流量减少。因为在同样流速下，流量与管径呈正比，如果血管没有明显的病理变化，则组织器官的血流量就与压力呈正比，与血粘度呈反比。当血液粘度增高时，在相同的压力下，血液流动速度必然减慢，从而流量减低，造成心、脑、肾等组织器官供血不足。由于缺血缺氧，刺激机体产生代偿性反应，以促进血液流动，保障体内循环供血。其代偿措施包括增强心脏收缩功能，提高心率，提高血压等，通常这些代偿功能常同时进行。而代偿的最简捷有效的措施是提高血压。就像高层楼上不去水一样，加压后则能上水。因此，依照血粘度增高的程度，血压逐渐代偿性增高，当血压代偿性增高到一定程度时，人们还很茫然，将其说成是原发性高血压。 故临床上重度血粘病不宜急着将血压降至正常，否则会加重缺血现象。而是应快速降低血液粘度，增高血流速，加大血流量。由于血液粘度下降，不再需要那么高的压力去推动，血压自然就下降了。所以我们在关注心、脑血管的同时，不要忽略血粘度对血压和血流量的影响。

5 结语

总之，出于对心肌梗死、脑梗死和脑出血危险性的担忧，人们都对高血压保持高度警惕。但是血压作为生命指征之一，其作用在于维持人体脏腑器官一定的血流量。血压数值只是个表面现象，重要的是透过血压数值的变化去探究血压变化背后的病理生理改变，尤其是血压变化与心、脑、肾血液灌注量多少的关系。治疗的最终目的是维持、保证人体重要脏器心、脑、肾一定的血流量，而不是仅仅满足于发现并治疗患者所表现出来的血压数值。