论医学仁爱的条件性与有限性

严金海 黎可盈 高 婧 艾勇琦

1 关于医学道德性质判断的常见命题

在中国医学道德文化的语境中，关于医学道德性质判断，有一个常见的命题，即医学“大爱无疆”，是“仁心仁术”，具有“大爱”“仁爱”的美德特性，而且被赋予为医学的本质特征。这类表述明显属于医学道德性质判断的美德论范畴。“大爱”或“仁爱”有两重含义：一是超越个体之自爱，在行为表现方面非自利而是利他；二是有别于亲子之爱、两性之爱、朋友乡情之爱，属于对人类其他个体甚至是自然万物的泛爱。与此相关，关于从事医学活动的职业人员，即医务人员，引申出一个特殊的、具有强烈道德褒义的称谓——“白衣天使”“白衣战士”。

最典型的论述举例如下：隋唐之际孙思邈[1]在《备急千金要方》的“大医精诚”中指出：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避崄巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。”孙思邈将佛教普救众生、众生平等的观念作为医学道德基础，奠定医学的最根本哲学起点。在为医的终极目标设定方面，孙思邈甚至超越了“仁”与“圣”的境界，归入“空”与“佛”的境界，赋予医学道德无限的性质。

北宋范仲淹有著名的“不为良相，便为良医”之说。“范文正公微时，尝慷慨语其友曰：吾读书学道，要为宰辅，得时行道，可以活天下之命；时不我与，则当读黄帝书，深究医家奥旨，是亦可以活人也。”[2]“活人”之论，反映儒家以天下为己任之道德追求。

明裴一中[3]《言医·序》所言：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！医，故神圣之业，非后世读书未成，生计未就，择术而居之具也。是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”裴一中将医学概定为“神圣之业”，表达了医学职业理想的恢弘，给予医学一个不可能完成的义务。世界上没有神仙皇帝，所以不存在完全满足的可能。其现代表述是医学泰斗裘法祖的名言：“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。”

与孙思邈和范仲淹有所不同，裴一中认为研习与践行医学应有的品性，除了德性之外，还提出了“才近仙”的另一个要件。换言之，医生一职，不仅需要道德高尚的品质前提，而且需要智慧过人的智力条件。

这一基于儒家伦理的理想医德要求在现代中国的医德基本原则中被继承与体现。例如，20世纪80年代确定的“社会主义医德基本原则”是：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”对此，在国家卫生健康委员会“十三五”规划教材的相关章节中，梁莉有一个解释：“‘全心全意’是医学道德的基本要求，要求医务人员投入全部精力，毫无保留地救助患者。敬畏生命、珍爱身体、追求健康，维护生命的尊严、理解患者的痛苦、尊重患者的权利，对患者的身心健康要给予极大的同情和关爱。”[4]可见，从美德论角度看，“仁爱”既是医学道德理想又是医学道德底线。

关于这一现象实际存在的最常见证明法是举例法，如某个医生对某个患者的特别关爱，或者是某个确实有着非常典型的职业道德的模范人物。但是举例法存在着方法论缺陷。“在医务人员之中确实存在着道德水平与人生境界异于常人的楷模。这类楷模对医学和患者有着非一般的热情，是一个完美医务人员，其工作表现得到了广泛的社会认同。按照正态分布理论，也有少数医务人员达不到基本的职业要求。但从现实情况看，大多数医务人员，与其他行业的工作者一样，以完成本职工作为己任。如果以楷模或者以患者的全部希望为标准，关于大部分医务人员工作的评价肯定不完美，但却符合其职业的基本要求。”[5]147-148

那么，医学在真实的生活中真有如此的表现吗？医务人员、医学行业，真的能够完全实现“大爱”吗？该命题在内涵、外延、逻辑论证、实际状况、约束条件等有条件和限定吗？如果基于人类社会发展分工形成的医学，作为一个行业、一种职业是“大爱”“泛爱”，那么人类社会的其他行业和职业，如农人、匠人的职业行为能够同样赋予“大爱”“泛爱”的特征吗？其间有什么区别吗？

2 医学中仁爱的条件性

2.1 个体自爱与爱他人的关系

虽然人类社会中有个体为他人牺牲的案例，但不能否认生命的基本特征是珍惜爱护个体生命，每个个体都有自爱情感，表现为躲避危险、有病时自助或/和求助、自我保护等外在行为。

医学表现为关注与帮助他人，确实有爱护他人的情感及其支配下的行为。《大医精诚》将其上升为医学道德的核心要求，“若有疾厄来求救者……不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命……一心赴救，无作功夫形迹之心”。孙思邈提倡的理念是：当自爱与爱他、医生利益与患者利益出现冲突时，医生应该采取的态度及其职业行为是超越小我，牺牲自己以成全他人。

在新冠肺炎流行期间，这一道德要求的内在矛盾充分表现出来。在该病流行早期，世界多国都由于缺乏防护设备与措施，大量医务人员被感染，导致局部地区的医疗系统崩溃，结果是所有患者和全社会都陷入险境[6]。可见，医生的自爱及其表现——自我保护，是实现爱他人的前提与条件。提倡“大爱”不错，但如果真要求医务人员完全实现“大爱”理想、践行“大爱”行为，将致全社会于水火。

此外，“大爱”应该是针对且施与所有人，即医务人员也包括在内。如果要求医务人员以牺牲的方式实现人间“大爱”，此非完美而是有缺陷的“大爱”，是社会对医务人员的非人性要求。

2.2 医学对社会成员的选择性帮助是常态

自从医学出现之后，在特定的时间和空间范围内，从没有同时满足族群或全社会所有有需要个体的医学需求。在现实生活中，无论是战场上轻重伤员的救治制度安排，还是等待器官移植患者排队打分的器官分配制度、医疗资源的优先使用次序规定等，都基于不可能满足社会的全部医学需要的现实，即选择性帮助是常态。在此次新冠肺炎流行期间，很多国家都提出有限的呼吸机的使用原则：如果老年人和年轻人都需要呼吸机时，优先选择年轻人。

当面临选择时，其医学道德起点绝对不是“大爱”，不是人人平等与公平，而是精心的算计，即众多有需要的个体之间，计算出谁有优先权。此时的医学道德标准就是关于有限的医学资源能够最大化利用的考量及其结果，标准基于是否符合大多数人的利益。当然，现实生活中，还经常出现违背公平道德原则的算计及其驱使下的行为。从现状看，世界各国、不同文化、每个历史阶段，都认同与接受选择性帮助的态度与措施。虽然有批评的声音，但从没能阻止其实施。

2.3 人类的利他行为表达有诸多影响因素

素昧平生的人之间表达出来的有所牺牲、不求回报、有利他人的关爱行为，属于“仁爱”，支配的行为为利他行为，其背后的情感就是爱他人、爱同类的“大爱”。现代心理学的实证研究表明，人类的利他行为受诸多条件约束，并非时刻不受限制地展现。

高宪芹[7]总结相关的研究后指出：“影响利他行为的主客观因素比较多，主要归纳为以下四点：(1)利他者自身因素，包括年龄、性别、宗教信仰、认知因素、情绪因素等；(2)利他行为的情景因素，包括旁观者效应(观众作用、示范作用和责任分散作用)、榜样作用、时间压力等；(3)受助者特征，包括受助者的性别、年龄和相似性等；(4)社会文化特征。利他行为作为一种社会行为，也必定受制于一定的文化背景的行为规范和价值规则。”

在多数真实情况下，医务人员的行医行为属于亲社会的职业行为。只有在少数情况下，医务人员的行医行为属于需要付出代价且不求回报的纯粹利他行为，如义诊。

利他行为的持续需要社会制度的建设。父母付出心血抚养后代，实质是帮助自己的基因传承创造条件。无私地帮助他人且没有回报，对个体的生存与基因传承不利；但在人类历史上，利他行为持续存在。按适者生存理论，无私的行为应该被自然选择淘汰。应该被淘汰却持续存在，即所谓的达尔文悖论。社会性动物进化出的化解之道是：社会回馈那些无私的人或者是他们的亲戚，以确保利他基因的流传[8]。简言之，“好人有好报”的制度设计，如奖励道德模范、抚育烈士后代等，是一种有利于利他行为的选择机制。儒家关于此事的观念以孔子分别对两位学生利他行为的评鉴而有所体现。“鲁国之法，鲁人为人臣妾于诸侯，有能赎之者，取其金于府。子贡赎鲁人于诸侯，来而让不取其金。孔子曰：‘赐失之矣。自今以往，鲁人不赎人矣。取其金则无损于行，不取其金则不复赎人矣。’子路拯溺者，其人拜之以牛，子路受之。孔子曰：‘鲁人必拯溺者矣。’”[9]

3 医学中仁爱的有限性

3.1 医学人力资源的有限性

在所有的医疗资源中，无论是个体还是群体，医务人员这类人力资源的有限性具有特殊性，具体表现在三个方面。

一是人力数量有限。从社会资源分配角度看，某个时期从事医学学习和医学活动的人才有限。从人才培养角度看，医务人员，尤其是优秀的高质量的医务人员培养不易，不仅时间周期长，而且所费不菲；医务人员的数量很难像某些行业，在短时间内迅速补充扩张。因此，加强对医务人员的保护，避免新冠疫情期间大规模医务人员感染，医疗资源被挤兑现象的再次发生，需要制度设计与改革。

二是人力时间与精力有限。对每一个医务人员而言，其总的时间和精力有限。经过在家庭、休闲、工作等事项之间的分配，其投入工作的时间和精力有一个限度。在工作中超极限的时间和精力投入应该是偶然现象而不能是常态。由于医学活动属于高度消耗精力的脑力劳动，而且容错性低，客观上也不容许极端的工作方式。

三是情感投入有限。孙思邈提出“若有疾厄来求救者……皆如至亲之想”要求，现代则蕴含在一个“把病人当亲人”口号之中。生物自然进化中赋予人类多种自然情感，如基于性的爱情、基于血缘的亲情、基于相互熟悉与帮助的友情、基于共同生活与文化的乡情等。不同的情感与行为，需要主体付出的精力与时间存在着差别，儒家将其概括为“爱有差等”。如果在职业活动中总是需要投入高的情感水平，除了违背人的自然本性之外，将出现两个后果：一是影响其生活其他方面的情感投入，影响其家庭、休闲等生活；二是会导致高情感投入的医务人员较快地出现职业情感枯竭现象，因身心俱疲厌恶职业活动甚至退出职业生涯。

3.2 医学科学知识和技术能力的局限性

医学人才的最重要特征是其具备相应的专业知识和能力。虽然人类的医学知识技术已经取得巨大进步，但是并不能完全满足人类的健康需求，具体体现在：一是仍然存在着相当多的未知领域。现代医学科学远未提供关于人类健康的全部知识，如处于运行状态的大脑的内部精细结构与功能、某些疾病的发病原因。二是虽然已经拥有了相关的知识，但缺乏相应的技术手段，如人类已经知道新冠肺炎由新冠病毒引起，可目前没有发现有效控制新冠肺炎的技术手段。三是既有知识和技术手段在世界范围内存在着梯度分布现象。不是世界上的每一个有需要的人都能够快速、方便地获得所需要的最新知识与技术。四是理解与使用所需要的医学知识和技术，需要具有相应的知识与技术背景，存在着知识技术鸿沟现象。缺乏系统训练的外行，很难在短时间内达到专业理解水准，更别说恰当地应用相应的技术。而且，随着现代医学科学技术分工的逐步细化，即使在医学科学共同体内部，不同学科、专业、科室之间，隔行如隔山，同样存在着知识技术鸿沟现象[5]147。

概括而言，从现代医学具备的实际能力看，医生控制疾病的水平分三个等级：有时候医生确实能够治愈某些疾病，如肺结核、骨折等，但并不太多。有时候能够给予治疗，即能够控制疾病的发展与严重程度，让患者带着疾病生活，如糖尿病。有时候面对患者却无计可施、无能为力，如癌症晚期患者。非严格统计意义上的说法是：1/3的疾病可以治愈、1/3的疾病可以控制，1/3的疾病无能为力。这是现代医学对疾病控制能力与程度的现实状态。

在公共关系构建过程中，医学行业多言及医学的成功与成就。可以肯定地说，近现代医学确实取得巨大进步。但今天的医学水平，绝不是一蹴而就的。相反，医务人员和全社会是在摸索、试错、误打误撞、犯错误的过程中，经过许多医务人员和患者甚至是健康人付出或大或小的代价，有时还是生命代价，才逐步走到今天的水平。如埃加斯·莫尼兹曾因发明前脑白质切除手术获得过诺贝尔奖，但实际上该手术除了导致受术者大脑损坏之外，根本没有任何效果[10]。

当缺乏基本的解除生理心理痛苦的知识技术时，当医学采取错误甚至有害的方式干预人体健康状态时，谈论“医学的大爱”，就与人与人之间基本的关心和帮助混为一谈，将好心和好结果混为一谈。

这是医务人员或人类才智有限的必然结果。今天的医学仍有很多知识的盲区、技术的缺乏与禁地。知识和技术的不足，不是医学领域独有的现象，而是人类共同的问题。

3.3 共情及其两面性

在中国医学人文领域，目前叙事医学方兴未艾。叙事医学可分为医生(医务人员)叙事和患者(患者家属)叙事两类。真正对改善医务人员行医行为道德水准的叙事，是医生进入患者及其家属叙事境地，从而进入患者及其家属的内心世界，与服务对象产生情感共鸣，通过转换角色，实现设身处地、身临其境的情感唤醒目的，启发医务人员进入患者及其家属的准确体验和认知的境地，促发有针对性的关注患者内心世界的及其促动下的帮助行为。

共情是人类的基本能力，每个人都具备这个能力。对患者苦楚在情感和看法方面感同身受，并激发同情与帮助、关心行为，就是共情。共情是人类医学起源的动力之一。文学、叙事学、艺术都是唤醒人类共情的有效方式。但是从心理学研究和生活实际状态看，共情分为两类，即正性的共情和负性的共情[11]。正性的共情，促使共情者对共情对象产生接近、友爱、帮助的情感、认知及其支配下的善行。正性的共情一般发生在双方处于合作或至少是非冲突或非竞争状态的情境中。如果双方的关系处于竞争、对立等相互冲突的情形，负性的共情将被激发，基于对方不希望被置于某种不利境地的共情，推动单向或双向的仇视与加害情感、认知及其支配下的行为。人类社会中并不罕见的恶行，正是以负性的共情为内在心理基础。媒体报道的某医院手术台上加价事件，就是负性共情的表现。手术进行过程中，当医方提出加价要求时，患者的情绪与认知反应，所能引发的最大可能行为就是刷卡交款[12]。

可见，体现仁爱的正性共情并非随时随地产生与迸发。

3.4 其他医疗资源的稀缺性

社会之所以实际采取选择性帮助的功利主义道德观念与行为，源于一个根本性问题：任何社会、家庭、个体，在特定时期，能够投入医疗的资源有限，人、财、物、时间，无不如此。除核心的人力资源有限之外，其他医疗资源的稀缺性也是常态。此外，医学面临和处理的却是存在无限需求的健康，甚至是生命永续。

当资源有限与无限需要之间产生冲突时，此时人类需要考虑的问题是人类种族的有效延续问题。换言之，如果选择对种族延续更有利，那么这个选择就是合乎道德的。如女士优先的道德风尚，所对应的是男性优先传统。如果从人类繁衍的角度看，真正决定人类种族延续的因素是适合生育女性的绝对数量，而不是男性的绝对数量。正是如此，女士优先成为两性生存机会选择的道德判断新标准。

由资源有限决定的选择性医疗的常见的标准有患者年龄、病情轻重程度、治疗方法的有效性、可延续寿命的长短、在家庭和社会中的地位与贡献等。

4 回归医学职业德性

4.1 医学德性隐喻祛魅

孟子指出人有“是非之心”，王阳明主张人有“良知”且能“致良知”。作为社会性动物，人类在进化过程中获得了评价他人道德和智力的能力。如果评价结果是被评价对象是善良与聪慧的，那么与其合作；如果被评价对象是狡猾且愚笨的，那么远离他或利用他就成为不二选择。最诡异的问题出来了：每个人在评价他人的同时，也具备了评价自己的道德和智力水平的能力，其结果一般是自己的道德是高尚的、行为是善良的、看法是正确的、作为是有效的。如果自我评价是不道德、愚笨的，那么自己会讨厌、憎恶自己，从而引发极端的心理痛苦。所以常见的自我评价有偏颇，且偏向自我拔高一端。所谓的自我拔高，表现为道德自负、自作聪明。

这一现象不仅在个体自我评价时如此，在职业行业评价时也是如此。原因很简单，如被广为流传的药店对联“但愿世间人无病，何惜架上药生尘”，如果所言为真，除了慈善事业之外，该店如何生存呢？就是纯粹的慈善事业，其用于慈善活动的资源也应有出处。对出于职业分工的职业行为及其背后的内在促动情感，《韩非子·备内》有准确的论述：“故王良爱马，越王勾践爱人，为战与驰。医善吮人之伤，含人之血，非骨肉之亲也，利所加也。故舆人成舆，则欲人富贵；匠人成棺，则欲人之夭死也。非舆人仁而匠人贼也，人不贵则舆不售；人不死则棺不买。情非憎人也，利在人死也。”[13]

如果真赋予医学“大爱”的道德性质，同时就赋予了医学与医学行业无限的责任。可是，作为人类的创造性活动及其结果，医学确实受知识与能力、资源等条件限定，作为有限。这一“大爱”属性为医学带来不可克服的冲突，将置医学于动辄得咎，成为真正如履薄冰、如临深渊的行为。

此外，在医学“大爱”的名义下，医学界就获得了某种便利，即“大爱”成为施行自己或小团体的利益或追求的遮羞布，而该行为却带给行为对象以苦难甚至是危害生命。其具体表现有：施与自认为有效但实际上有害的治疗，自古至今数不胜数；另一典型表现是利用活人进行危险甚至有害的医学试验。

在这种情形中，人的是非之心何在呢？其是非之心并未失去，而是其内心出现了诡异的自我辩解[14]，即如果某个人或其参与的组织真有恶行蠢举，造成人类其他个体甚至是整体的危害，与其良好的道德和智力评价相冲突时，在内心深处会为自己的恶行蠢举找出特殊的理由，将自己还原成为良善之人、聪明之辈。例如，利用活人做不安全、违背伦理的研究，是为了人类整体的利益，或者是为了拯救更多的人。其个人或小团体追逐名利的动机被掩盖在重幕之后。自我辩解的结果：恶行蠢举正当化、合理化，避免自我良心谴责、抵御他人舆论压力和法律制裁，美化自己的缺点，回复心理平衡状态。

回归医学的职业分工本质，既可以消除“大爱”施与医学的额外负担，还能够促进医学职业规范构建以约束从业人员的职业行为。

4.2 医学道德的有限性

道德现象作为社会的产物，是基于他人的存在，基于某人对他者的具体行为。因此，一个人或一个组织的道德(包括职业道德)水准高低不能自诩，而必须是他人的评价。他人评价的方式有两类：舆论约束与制度约束。

如果赋予医学天然的、自带的道德光环，医学行业及其从业者一方面可以自诩，另一方面可以规避社会规范约束。

人类个体在现实生活中面对的人际关系主要有三类：一是亲戚关系，包括血缘和配偶关系两种。其情感体验为亲情与爱情，最为强烈，是生活与文学核心及永恒的主题。二是朋友关系。其情感体验为友情，让本无血缘亲情的人之间结合成合作伙伴。其纽带是大致对等的相互关心与帮助，以维持友谊的小船，在内心则以人情账的形式存在。三是陌生人之间的关系。在现代社会中，陌生人之间的互动往往发生在职业活动中[15]。职业活动的特点是一般不带感情，而是一种交换合作关系，通过提供服务与获得职业报酬的交换关系维持互动的持续，满足彼此的需要。

实际上，情感具有两极性特点，有爱就有恨，与仁慈相反的情感是仇恨。另一种是在与彼此无关情境中，个体对他人的境遇有可能表现为第三种状态——无动于衷。无关的情境中，如果他人的境遇引发情感投射过程，则肯定诱发正面或负面的情感反应，如爱或恨。

在人类早期的小部落时期，即所谓的熟人社会，医学最早表现的是自我关爱、亲情之爱、两性之爱、族群之爱、友情之爱的一部分，其职业道德有所分化。此时，口碑(舆论压力)背后的力量是族群容纳与抛弃之选，对每个个体的约束力量强大。口碑评价也存在着基础，即社会的习惯、风俗、文化等传统成文制度或不成文规范。法律虽然也逐渐形成完善，但只关注重大的原则性问题。换言之，在这个阶段，自然情感力量在医学职业道德中起核心作用。

当人类创建并开始城市生活，尤其是近现代工业化推动的大都市生活方式，形成所谓的超级部落形态之后，社会分工越来越细。多数人在多数时间，遭遇的是陌生人，社会生活中自然情感约束的力量显著减弱。而各种职业道德、法律法规逐渐发展起来，成为约束人们生活的首要力量。此时，在多数情形下，是职业服务与报酬交换的关系。在道德层面，自然情感与道德回归家庭与友爱。基于严密社会分工的行业组织发展出从一般道德中分化出来的职业道德体系。公共生活还促进社会公德的分化与完善。与道德提倡善行相配合的禁止恶行的法律越来越细密与生活化，可以概括为道德法律化。

综合而言，医学职业道德对医务人员和医疗卫生行业的约束实际上存在边界，具有限特征。

4.3 社会、卫生保健系统、公众之间医学道德的相关性

从个体角度看，生命只有一次，健康是生命的基本属性，应该爱护生命与健康。每个成年个体应该是自身健康的最重要责任人。从群体角度看，作为社会性动物，相互依赖的现实，意味着保护他人在某种意义上就是保护自己。因此，每个人都应该对他人负有责任。从功利主义角度看，医学及其组织的存在基于全社会的共同利益、最大利益。这是医学存在的社会价值所在。从义务论角度看，医学及其组织负有相应的义务。这是医学存在的内在价值，且必须认同的价值追求。从资源角度看，任何时期，全社会用于医疗卫生领域的资源有限，导致资源使用存在着某种选择，而不可能同时惠及所有社会成员。

基于以上相互联系又存在冲突的道德要求，较完善的医学道德体系应该包括三个层次。

一是全社会的医学道德。在现代社会，医学目标的实现，其主体不再仅是医学行业，而是包括所有人。由于所有人不可能实际参与，一般由政府代表。全社会的医学道德是在大卫生观指导下，坚持以人为本的原则，由政府筹措组建系统的卫生资源体系。如建立行政卫生管理部门、医学教育和医学研究机构、医院和防疫等实体机构，建立相关的卫生法律制度等。

二是卫生保健系统的职业道德。这是传统医学道德最常涉及的内容，但在现代社会中有所扩大。传统医学道德往往以具体的医务人员的行为为对象。在现代医疗卫生系统中，医学组织和生物医学研究机构的机构伦理、医疗卫生系统的自律体系，成为新的方向。

三是公众的健康道德。健康维护的第一责任主体是每一个个体。未成年人，其责任在家长或监护人。具体包括根据卫生行政部门的安排接受免疫接种、采取健康的生活方式、适度运动、心理自我调适、主动参与医保、与医务人员建立合作关系等。

要真正实现医学的目标，从道德层面看，只有在全社会、医疗卫生系统和公众之间构建其系统的道德行为准则，并较好地加以施行，才能保证全民的健康。