李应存教授运用敦煌泻肝实脾法治疗脘胁痛经验举要

李俊珂，李应存，李鑫浩，叶 红，吴新凤，季文达

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州730000；3.北京中医药大学，北京100029)

敦煌医学作为敦煌学的重要分支学科，融合了中外多个民族的传统医学内容，而中医药学是其中的重要研究领域。其内容涉及理论、诊断、本草、方剂、针灸、临床、养生保健等中医药学中的诸多方面。经过近半个多世纪的研究，敦煌医学取得了令人瞩目的成绩，敦煌医学也在临床运用中发挥了重要作用。李应存教授现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，兼任中国中医药研究促进会学术流派分会副会长等职务，李教授一直坚持服务于临床，经验丰富，善用敦煌医方治疗疾病。现将李教授运用泻肝实脾法治疗肝实脾虚型脘胁痛经验加以整理介绍如下。

1 脘胁痛

脘痛以上腹部近心窝处经常发生胃脘部以胀痛、胀满、不适、灼痛、刺痛、游走痛、烧痛、反酸、恶心、纳差等为主要特征[1]；胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症，也是临床上常见的一种自觉症状[2]；李应存教授认为肝实脾虚，肝气犯胃则脘胁疼痛，以泻肝实脾法为治疗原则，运用敦煌大泻肝汤疏泻郁结之肝气，使肝气调达，合疗大补脾汤加减化裁补脾和中，两方合用，使肝实得泻，脾虚得实，肝脾调和，不通得畅，不荣得补，气机调达。

2 敦煌医方大补脾汤及大泻肝汤简介

大补脾汤源自敦煌卷子《辅行诀脏腑用药法要》，原方如下：“人参、甘草(炙，各三两)，干姜(三两)，术、麦门冬、五味子、旋覆花(一方做牡丹皮)，当从。各一两。右七味，以水一斗，煮取四升，温分四服，日三，夜一服。”[3]方中人参、麦门冬、五味子益气养阴敛汗，旋覆花降逆止呕，白术、甘草合用补气健脾调中，干姜鼓动脾胃阳气以助运化。

大泻肝汤出自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，原方如下：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜(切)，各一两。上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。”[3]其中芍药凉血散瘀，柔肝缓急止痛，生姜和胃降逆，黄芩大黄合用，清肝利胆泻火，甘草和中。

3 医案举隅

患者，男，70岁，2018年8月27日初诊。主诉：脘胁痛1月，刻下：脘胁痛，咳嗽吐黄痰，急躁易怒，纳呆，失眠多梦，小便色黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。病位：主要在肝脾。辨证：肝郁脾虚。治则：泻肝实调气血。处方：干姜6 g、桔梗15 g、延胡索15 g、炒鸡内金25 g、枳实10 g、白芷10 g、白术15 g、党参15 g、旋覆花25 g、麦冬10 g、白芍10 g、当归10 g、五味子6 g、木香25 g、炙甘草15 g、黄芩20 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月3日二诊：患者脘胁痛稍减，咳嗽吐黄痰减，因外感致纳食不佳，睡眠好转，小便色黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉浮。原方去鸡内金加神曲30 g，延胡索加至20 g，白芷加至15 g，木香加至30 g，当归加至15 g，加木瓜30 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月10日三诊：患者脘胁痛减，偶咳吐黄痰，头痛，纳眠转佳，二便尚可，舌红苔腻，脉弦。二诊方去神曲加炒鸡内金25 g，枳实加至15 g，白芷加至20 g，当归加至20 g。5 剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月17日四诊：患者脘胁疼痛大减，咳吐黄痰止，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉弦，三诊方桔梗减至10 g，白芍加至15 g。5 剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月23日五诊：患者脘胁痛止，刻下上肢关节疼痛，呃逆，纳眠尚可，大便秘结。舌淡苔微黄，脉弦。四诊方黄芩减至15 g，旋覆花加至30 g，枳实加至25 g，加桑枝20 g，川楝子20 g，酒大黄3 g。5 剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1h服用。嘱其消除易感因素，调畅情志，防止情志内伤；饮食宜清淡，饥饱适宜，忌肥腻香燥、辛辣之品；作息规律，有助于早日恢复健康；不适随诊。

按：肝疏泻失司，脾失健运，不通则痛，不荣则痛。本病以泻肝实脾法为治疗原则，药用敦煌大泻肝汤合大补脾方加减。方中延胡索活血，利气，止痛，用于胸胁、脘腹疼痛；枳实舒肝理气止痛；白芍柔肝缓急止痛；黄芩清热燥湿，泻火解毒；酒大黄泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经，《本草经集注》云：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”；炙甘草补脾调中，既与芍药合用加强缓急止痛功效，又能防止黄芩苦寒伤脾；干姜温中散寒、理气止痛；当归补血活血、润肠通便，《日华子本草》云：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”；白术益气健脾；党参肺脾，益气津；麦冬养阴生津；旋覆花降气，消痰；木香行气止痛，健脾消食，《本草经集注》云：“主邪气，辟毒疫，强志，主淋露”；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排脓，用于咳嗽痰多，胸闷不畅；鸡内金健胃消食，涩精止遗；五味子收敛固涩，益气生津，用于食积不消、遗尿、遗精；诸药合用以达疏肝理气、健脾和胃之效。患者二诊因外感致纳食不佳，去鸡内金加神曲，既能消食又兼解表；加木瓜增强和胃之功；加大木香延胡索及当归用量，增强调理气血之功；三诊增加枳实白芷当归用量，加强理气通窍止痛之功；四诊咳痰止，减桔梗用量，加大白芍用量以柔肝止痛；五诊加桑枝通利关节，止痹痛；加川楝子增强疏肝肝行气止痛之功；大便秘结，加大黄泻热通便。

4 结语

李教授认为脘胁部疼痛，多由忧思郁怒肝木横逆犯胃或饮食劳倦，损伤脾胃之气所致；肝有疏通畅达气机的功能，肝失疏泄而出现肝气郁结，脾胃功能运化障碍，至胃脘胀满疼痛。李教授采用泻肝实脾法进行整体调治，运用敦煌大泻肝汤疏泄肝气的同时合大补脾方加减以实脾，做到补泻并用，标本兼治，统筹兼顾，临床疗效甚佳，值得借鉴。