陈晓锋教授运用经方治疗血管性头痛验案三则

左曜玮，彭 旋，唐林海，胡 伟，毛嘉媛， 陈晓锋*，文晓东

(1.广西中医药大学 研究生学院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院 神经内科， 广西 南宁 530001；3.贺州市中医医院 脑病科，广西 贺州 542899)

血管性头痛是临床常见病，具有发病率高、易复发、治愈率低等特点，给患者带来沉重的心理和经济负担[1]。目前现代医学对本病的发病机制尚不十分明确，普遍认为其发生与颅内血管痉挛、收缩及颅内血管扩张等因素有关。现代医学对其治疗多为对症处理，虽可暂时缓解临床症状，但一般难以彻底治愈。祖国医学对于头痛的论述较早，首见于《素问·奇病论》：“犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”《素问·风论》亦有记载：“新沐中风，则为首风。风气循风府而上，则为脑风”，此处的“脑风”“首风”即属“头痛”范畴。祖国医学在治疗本病方面有大量行之有效的方法，张仲景在《伤寒论》中的六经辨证开创了治疗头痛的先河[2]。

陈晓锋为广西中医药大学教授，硕士研究生导师，广西中医药大学附属瑞康医院脑病三区主任，中央电视台10套《健康之路》特约专家，师承我国著名经方大家冯世纶教授。陈教授从事脑病科临床20余年，治学严谨，熟读经典，深研经方医学，立志做一代经方传人。陈教授在临床上运用经方治疗脑病疗效显著，获得患者的广泛好评。现将陈教授运用经方治疗血管性头痛的几则验案与同道分享，以期共同发扬经方医学，造福更多病患。

1 病案举隅

1.1 乌梅丸医案

赵某，女，68岁，2018年7月15初诊，主诉：反复头痛5年余。自诉5年前无明显诱因下出现头痛，以巅顶部胀痛为主，休息后可缓解，无恶心呕吐、视物模糊、发热恶寒、偏侧肢体乏力等，头痛发作时自服镇痛药可缓解，但易反复发作。多年来曾到区内外多家医院就诊，多诊断为血管性头痛，疗效不佳，后经朋友介绍至陈教授门诊要求中药治疗。刻下：巅顶部胀痛，伴口舌生疮、易上火、易心烦，面色常潮红，下午为甚；畏寒肢冷，以腰背部尤甚，腰膝酸软，夜尿多；纳寐欠佳，进食寒凉食物易腹泻；舌质淡苔白腻而滑，脉左侧寸脉亢，双侧尺脉弱而沉；督脉探测见第7颈椎处较热，由上往下至命门处逐感冰凉；额头探测见额头温度较高。患者既往有5年高血压病史，平素规律服用硝苯地平控释片控制血压，目前血压控制尚可，检查：BP140/80 mmHg，神经系统查体未见明显阳性体征。半月前经外院头颅MRI+MRA检查，未见明显异常。西医诊断：血管性头痛；中医诊断：头痛，六经辨证为厥阴病。给予乌梅丸加减：乌梅30 g、细辛3 g、党参10 g、制附子10 g、干姜8 g、黄柏20 g、黄连6 g、当归8 g、花椒10 g、肉桂3 g，延胡索12 g。7剂，每天2次，予蜜糖调和后温服。7剂后复诊，患者诉头痛较前明显减轻，易上火症状亦改善。遂效不更方，原方续服7剂后，上热下寒症状基本消失，主要还存在四肢冰凉，进食寒凉食物易致腹泻等中下焦虚寒脉证，后改为四逆汤+理中丸继续巩固治疗，随访半年头痛未见发作。

按：乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，方中乌梅味酸涩性平，善清降相火，为君药，合黄柏、黄连以清降上焦之热，除烦；佐以附子、干姜、细辛、肉桂、花椒温中下焦之寒；党参、当归益气养血；延胡索性温，善活血理气止痛。全方辛开苦降、寒热并用、攻补兼施。方中虽有黄柏、黄连，但患者竟不觉得苦，药对证也。乌梅丸原为蛔厥而设，然而后世诸多经方医家认为其是治疗上热下寒之经典方。本案患者主要以“头痛”为主要临床表现，先按照西医辨病思路分析并完善相关检查排除动脉瘤、动静脉畸形及脑出血等危险疾病，考虑到患者既往西药治疗效果不佳，故运用经方体系先进行六经归属和多纲辨证，继而辨方证，方证对应。患者初诊时表现为巅顶部头痛、四肢冰冷、腰膝酸软、易口舌生疮、易上火、心烦，纳寐欠佳，舌质淡苔白腻而滑，左寸脉亢双侧尺脉弱而沉。四诊合参，发现患者有典型的上热下寒表现，故首诊时辨证为厥阴病，选用乌梅丸加减。患者服用14天后头痛明显改善，上热症状基本消失，主要还有中下焦虚寒脉证，根据患者现脉证重新进行六经辨证归属为太阴病，因此改为四逆汤+理中丸继续巩固治疗。

1.2 小柴胡汤合吴茱萸汤医案

李某，男，51岁，2018年11月28日初诊，主诉：反复头痛6月余。自诉6月前无明显诱因出现头痛，以胀痛为主，头痛剧烈，影响日常生活和工作，无头晕、恶寒发热、偏侧肢体乏力、恶心呕吐、胸闷心悸等不适。患者曾多次在外院治疗，口服盐酸硫必利症状稍可缓解，但易反复发作，遂至我院门诊寻求中药治疗。既往发现血压升高2月余，平素规律服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1片，qd，血压控制尚可。查体：BP：134/84 mmHg，经头颅MRI+MRA检查，颅神经未见明显异常，四肢肌力5级。刻下：头痛，不恶风，汗出不多；无腹胀腹痛，纳尚可，二便调；时有口干口苦，无胸肋胀满；畏寒，无四肢冰凉；无口腔溃疡，无上火；无心慌、心悸，无气上冲。舌淡，苔稍厚，右侧关脉弦，左侧尺脉沉。当时根据现脉证，六经辨证为：少阳太阴合病。处方：小柴胡汤合吴茱萸汤，拟方：柴胡25 g、法半夏15 g、黄芩10 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大枣10 g、吴茱萸9 g，7剂，2次/d。2018年12月5日二诊，头颅MRI+MRA结果回报未见明显异常。诉头痛有所好转，本次就诊患者自觉畏寒明显，汗出正常，无恶风；无明显口干口苦，无胸胁苦满；无腹痛解稀溏便，小便少；无口腔溃疡等易上火表现。舌淡红，苔稍白腻，脉沉。二诊根据现脉证进行六经归属，辨证为太阴病，处方：真武汤合四逆汤加减，拟方：附片15 g、白术30 g、茯苓30 g、白芍12 g、生姜15 g、大枣15 g、炙甘草12 g、川芎15 g、桂枝30 g、延胡索10 g，7剂，2次/d。2019年1月16日三诊，诉头痛症状明显好转，畏寒症状较前减轻，小便量亦较前增多。遂效不更方，原方续服10剂。2019年1月25日电话回访，诉头痛症状消失，无畏寒表现，且自觉精神状态较前明显改善。

按：本案患者首诊时刻下：头痛，诉口干口苦，舌淡，苔稍厚，右侧关脉弦，左侧尺脉沉，同时结合其畏寒，故首诊时辨证为少阳太阴合病，选用小柴胡汤合吴茱萸汤。患者服用7剂后病情有所好转。二诊时根据患者现脉证重新进行六经归属，患者“畏寒”症状尤为明显，且小便量少，已无明显口干口苦，脉沉、苔厚。此时少阳病已不明显，主要以太阴病为主，改予真武汤合四逆汤加减。服用7剂药后，诉“头痛、畏寒、小便少”等症状明显好转。续服10剂后症状消失，自觉精神饱满。《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，患者病情是可能发生变化的，因此医者在临证之时应及时根据患者现脉证重新进行六经归属，调整治疗方案，以顺应病情变化，方能效如桴鼓。

1.3 柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤案

黄某，女，50岁，2019年3月20日初诊，主诉：反复头痛8年，再发加重2月。自诉8年前感受风寒后出现头痛，以巅顶、颞部为主，无恶寒发热、头晕目眩、肢体乏力、言语不清、恶心呕吐、饮水呛咳等不适。曾多次在外院及我院予中西医药物治疗，行颅脑CT、MRI等检查未发现异常。经朋友介绍到我院门诊治疗，查体：BP：125/74 mmHg，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力5级。刻下：头部疼痛，恶风不明显，乏力，动辄汗出；时有口干口苦、胸胁胀满；夜间烦热、梦多；纳一般，大便稀溏，冷饮后尤明显；畏寒，四肢冰冷，小便尚可。舌淡红，苔白，脉弦细。根据现脉证，六经辨证为厥阴太阴合病，处方：柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤+黄芪，拟方：柴胡30 g、桂枝15 g、天花粉10 g、黄芩12 g、煅牡蛎15 g、干姜10 g、制吴茱萸8 g、党参10 g、生姜15 g、大枣10 g、炙甘草10 g、黄芪25 g，7剂，2次/d，温服。2019年2月27日二诊，诉服药第3天自觉头痛程度开始较前有所缓解，遂效不更方，原方续服10剂，2019年3月29日通过微信欣喜告知：近1月来未有头痛复发。

按：此患者首诊时刻下：头痛，时有口干口苦、胸胁胀满、脉弦细；夜间烦热、梦多、畏寒肢冷，乏力感，上热下寒明显，此属厥阴；大便稀溏属太阴；同时患者平素乏力感明显，动辄汗出，脉弦细，属气虚。合参可知，此患者病情经六经辨证为厥阴太阴合病夹气虚，续辨方证对应，选用柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤+黄芪。六经辨证准确是临证首要前提，继而经方选用精准，方证对应，临床上往往效如桴鼓。

2 结语

陈晓锋教授常教导年轻医生，西医和中医是两个不同的医学体系，思维模式不同，但两者互有长短。中医走中医经典经方路线，西医走西医技术先进路线。在临证之际，建议中、西医结合，知此知彼，取长补短，切不可相互排斥。西医辨病，中医辨证，从中、西医不同的角度去审视把握疾病的特点，能更为直观清楚地了解疾病的危重程度、转归及预后。陈教授同时指出，临证遣方用药时亦应注意将辨体质与抓主证等进行紧密有机的结合，万不可固执一经，顾此失彼。经方是历经千古锤炼之方，更是传统中医方剂的集大成者[3]，方证对应正是其灵魂所在，临证时应先辨六经、多纲，续辨方证，尤其注意在类方中辨方证，精准选择适合患者的最佳经方，最后运用原方原量或者原方加减一二味，不必过多加减，以求方证、药证相对。诚如成无己所注《伤寒论》第317条所言：“病皆与方相应者，乃可服之。”方证是辨证的尖端，经方用得精准，在血管性头痛的治疗中往往效如桴鼓。