孔文霞教授治疗难治性胃食管反流病经验总结

徐 颖，孔文霞

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属绵阳医院，四川 绵阳 621000)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是胃内容物反流入食管引起反酸、烧心等相关症状和(或)并发症的一种疾病，本病在全球患病率约为8%～33%[1]，其发生主要与抗反流机制减弱、食管清廓能力下降等因素有关。近年来随着饮食结构改变、幽门螺旋杆菌根除等，胃食管反流病患病率逐年攀升。质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors，PPI)治疗本病效果优良，但多达40%的患者经双倍剂量PPI治疗8～12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善，称之为难治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)。西医治疗本病主要从抑酸、促胃动力、保护胃黏膜等着手，易产生耐药性，治疗效果欠佳。

孔文霞教授是四川省名中医，成都中医药大学硕士生导师，中华中医药学会脾胃病分会委员，从事临床、教学、科研30余年，深通医理，医术精湛，对难治性胃食管反流病的诊疗有独到的见解，现将孔教授诊治难治性胃食管反流病的经验介绍如下，以飨读者。

1 RGERD的病因病机

现代医学认为难治性胃食管反流病(RGERD)的发生与持续酸反流、非酸反流、弱酸反酸、食管高敏性、患者依从性差等因素有关。

RGERD是现代医学病名，中医并无相应的病名，根据其主要临床表现，可将其归于“吐酸”“食管瘅”等范畴。关于本病的病因，各医家众说纷纭，一般认为是由于感受外邪、情志不遂、饮食不节、禀赋不足等所致[2]。孔文霞教授结合长期临床实践，认为RGERD的病位在胃、食管，与肝、胆、脾、肺密切相关。食管属胃之主也，胃主受纳腐熟，以通为用，以降为顺，脾主运化升清，脾胃同居中焦，交通上下，为气机升降的枢纽，若脾胃升降失司，则清阳不升，浊阴不降，出现反酸、烧心、呃逆等。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，根据五行制化理论，脾胃属土，肝胆属木，肝主疏泄功能正常，则气顺自通，胃自安和。土雍木郁或木旺乘土皆可致中焦气机紊乱，胆汁排泄失常，出现反酸、嗳气等。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“酸者，肝之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛故为酸也”，肺居上焦，主宣发肃降，为气之主也，若肺失宣降可影响肝的疏泄、胃的通降。脾胃为后天之本、气血生化之源，百病皆由脾胃衰而生，孔教授认为RGERD的基本病机在于脾胃虚弱，胃失和降，胃气上逆，而脾胃虚弱主要责之于以下两方面：一是先天禀赋不足或后天久病失养等造成脾胃功能虚弱，脾失运化，水液输布失司，痰浊内生，胃失通降，胃气反逆；二是饮食不节，嗜食辛辣、肥甘厚味，过度饮酒，饥饱失宜等损伤脾胃，酿湿生痰，阻滞中焦，气机不畅，日久胃气不降反上逆。而情志不畅是发病的重要诱因，正如《素问·举痛论》所云：“余知百病生于气也，怒则气上……”孔教授在临床中发现，RGERD患者大多掺杂情志不畅，或素体急躁易怒，或忧思抑郁过度，致肝失疏泄，肝气郁滞，横逆犯胃，脾胃升降失司，气郁日久则生热化火，火性炎上，上扰食管，出现气逆上冲之象，正如《素问·至真要大论》所云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”难治性胃食管反流病(RGERD)是在胃食管反流病(GERD)的基础上进一步发展而来，大多病程日久，久病多瘀，正如《临证指南医案》所言：“所云初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，气为血之帅，气行则血行，气滞则血停，发为瘀血之变。故孔教授认为RGERD病因虽多，总因脾胃虚弱、胃气上逆而致，以脾胃虚弱为本，痰、火、瘀为标，证型兼杂，易生变证。

2 RGERD的治则

目前中医关于RGERD的治疗尚未形成统一的标准，孔教授基于RGERD的病因病机，认为RGERD是在GERD的基础上进一步发展而来，由气及血，深入血分，诸邪胶结，气滞、痰湿、郁热、血瘀诸邪掺杂在一起，病情缠绵，治疗当以健脾和胃、通腑降逆为基本治则，临证佐以疏肝、清热、化痰、活血等法。

2.1 健脾和胃培其本

《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气……上输于脾，脾气散精……”，脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖于脾胃运化的水谷精微之濡养，脾旺则不受邪；若脾胃虚损，则脾失运化，胃失通降，水液代谢失常，酿湿生痰，阻滞气机，浊阴上逆而发病，故治疗RGERD当以健脾和胃为先。孔教授临床喜用党参、炒白术、茯苓，党参性味甘平，具有益气健脾之效，与炒白术、茯苓相伍，成四君子汤之义，在补气健脾之余兼燥湿；若恐味甘雍中，可配伍陈皮，成易功散之义，补而不滞；若恐健脾力不足，可加用黄芪、白扁豆等；若兼见食滞难消、嗳腐吞酸，可加用建曲、鸡内金消食化积。

2.2 调理脾胃升降

脾属脏为阴，藏而不泻，其性主升；胃属腑为阳，泻而不藏，其性主降。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃升降相因，纳运相得，共同完成饮食水谷的吸收输布。孔教授认为针对RGERD的“反流”，要注重调理脾胃升降。正如清代医家唐大烈所云：“治脾胃之法，莫精于升降”，故孔教授在临证时善用药对：法半夏、生姜、黄连、半枝莲，仿半夏泻心汤“辛开苦泄”之义。法半夏、生姜辛散发行，化痰消痞，黄连清热燥湿，常于清中焦湿热；半枝莲味辛、苦，性寒，具有清热解毒之功，与黄连相伍，性味苦寒以泄热开痞。四药相伍，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。

2.3 重视调肝理气

《四明心法·吞酸》云：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也”，酸为肝之味，孔教授认为针对RGERD的顽固性反酸一症，除用海螵蛸、瓦楞子等抑酸对症外，还要从肝论治。此外，RGERD患者多合并有焦虑、抑郁、睡眠障碍等，针对精神心理因素的诊治尤为重要[3]。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，孔教授临证中常用柴胡、香附、佛手、青皮以疏肝行气；若气郁化火，则用郁金。肝为肝脏，体阴而用阳，孔教授认为疏肝药多辛散偏燥，有耗阴之弊，多配伍炒白芍以敛阴柔肝，刚柔并济，共奏良效。

2.4 清热化痰活血以除邪

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化，具有输布全身水液的功能；若脾失运化，则三焦水液代谢失司，聚湿生痰，日久郁而发热，土雍木郁，郁而作酸。且RGERD病情缠绵，久病入络，多兼见瘀血之变。孔教授认为RGERD后期，多虚实夹杂，痰浊、湿热、瘀血兼杂，要注重标本兼治。临证多加用延胡索、丹参、莪术以活血化瘀，苍术、藿香、佩兰以清热化湿，莱菔子、陈皮、瓜蒌皮以化痰。处方用药灵活变通，标本兼顾而顽疾亦可减轻。

3 预防调摄

RGERD患者多合并焦虑、抑郁等精神心理症状，在用药的同时，要善于引导患者，嘱其保持心情舒畅，树立积极乐观的心态。同时均衡饮食，忌烟酒，忌辛辣冰冷刺激之品，少食或不食稀饭，睡前避免进食，睡眠时应抬高床头(约15～20 cm)。

4 验案举隅

龚某，男，31岁，初诊时间：2019年6月4日。主诉：反酸、烧心半年。现病史：患者于半年前生气后出现反酸、烧心，伴胃脘不舒，在当地诊所予以药物口服治疗(具体用药不详)后反酸、烧心症状减轻，但病情易反复，时好时坏。于2019年3月16日前往我院行电子无痛胃镜示：反流性食管炎(LA-A级)，胃窦炎，贲门松弛。碳13尿素呼气试验示：Hp(-)。服用“艾司奥美拉唑、铝碳酸镁”治疗2月，效果欠佳，欲中药调理，故来孔教授门诊就诊。刻下：反酸、烧心明显，晨起口干口苦，自觉胃中灼热，无呃逆、胸骨后疼痛等不适，纳不香，夜寐可，大便稍干，1次/天，小便正常，舌质稍紫暗，苔薄白，脉弦、涩。西医诊断：反流性食管炎(LA-A级)，胃窦炎，贲门松弛；中医诊断：吐酸——肝郁脾虚，瘀热互结证。治则：疏肝健脾、制酸和胃。

处方：柴胡6 g、赤芍25 g、枳壳15 g、甘草6 g、建曲20 g、黄芩18 g、半枝莲20 g、生姜10 g、莱菔子25 g、海螵蛸15 g、白及5 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芪20 g。2剂，水煎服，3日2剂，150 mL tid，饭后半小时服药。

二诊：2019年6月7日，患者诉反酸、烧心减轻，胃脘胀痛明显，舌质稍紫暗，苔薄白，脉弦。药已取效，原方加减继服：上方加延胡索15g、薤白20 g、瓜蒌皮15 g、瓦楞子25 g，赤芍减量为15 g，莱菔子减量为15 g。续4剂，煎服，3日2剂，150 mL tid，饭后半小时服药。

三诊：2019年6月14日，患者反酸、烧心消失，偶有胃脘胀痛，口干明显，喜饮温水，纳眠可，大小便基本正常，舌淡紫，苔薄黄，脉滑。效不更方，因患者反酸、烧心消失，口干明显。瓦楞子减量为20 g，白及减量为3 g，加石斛15 g，继服6剂以善其后。

按：患者因“反酸、烧心半年”就诊，既往服用“艾司奥美拉唑、铝碳酸镁”2个月，治疗后效果欠佳，故诊断为“难治性胃食管反流病”。患者反酸、烧心明显，晨起口干口苦，胃中灼热，大便稍干，1次/天，小便正常，结合舌脉，辨证为肝郁脾虚、瘀热互结证，治以疏肝健脾、制酸和胃，方用四逆散合四君子汤加减，方中柴胡、赤芍、枳壳、甘草取四逆散调和肝脾之义，因患者兼有血瘀表现，故易炒白芍为赤芍以活血行气化瘀；炒白术、茯苓、黄芪以益气健脾和胃；黄芩、半枝莲清热燥湿，与生姜相伍，寒温并用以和其阴阳，辛开苦降以调理脾胃运势；海螵蛸为贝类，富含碳酸钙，具有中和胃酸之效；白及可保护胃黏膜；莱菔子可行气消胀，建曲以消食和胃。复诊时孔教授根据患者的病情变化灵活加减，从而收获良效。

5 结语

难治性胃食管反流病的“本”在于脾胃虚弱、胃失和降，“标”离不开气滞、痰凝、血瘀、郁火等，针对其治疗，要注重标本兼顾、气血同治。在用药的同时，强调生活调摄的重要性，对患者的膳食、心理进行必要的指导。