王克穷主任医师运用苓桂术甘汤本源剂量验案举隅

李 静，王克穷，杨 朋

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

王克穷，医学博士，陕西中医药大学附属医院主任医师，肿瘤内科主任，从事肿瘤病研究30余年，集临床、科研、教学于一身，学验丰富，博采众长[1]。王克穷老师胆大心细，尤善运用中医腹诊[2-3]，配合经方本源剂量[4-5]治疗内科杂病，临证组方遣药每获奇效。作者有幸跟师王克穷老师，受益匪浅。苓桂术甘汤是以治疗“饮停中焦”为主要病机的伤寒名方，王老师在临床上频繁使用，疗效确凿。现将王老师运用苓桂术甘汤经验介绍如下。

1 苓桂术甘汤组方

茯苓60 g(四两)，桂枝45 g(三两，去皮)，白术30 g(二两)，甘草30 g(二两，炙)。

2 用法

上四味，以水1 200 mL(六升)，煮取600 mL(三升)，去滓，分温三服。

3 病案举隅

3.1 大剂量茯苓治头晕

患者崔某，女，22岁，2014年8月22日因“饮水不适后胸闷、气短、头晕两年余”就诊。自述两年前因春游贪凉饮冷后呕吐大量痰涎，后每逢春游饮水饮食后稍加活动即感腹满、胸闷、气短、头晕，随即呕吐清水与食糜，平时诸证减轻。曾服用胃舒平、香砂六君子丸、理中丸，效果不佳。刻下：形体偏瘦，精神尚好，食欲欠佳，饮水不适后胸闷、气短、头晕，常自觉心悸，多梦易惊醒，二便可，大便后有肛门重坠感。腹诊：腹壁柔软、肌力偏弱、脐上脐下均有动悸。舌胖大苔薄白，脉细弱。《伤寒论》67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒》65条：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”方选苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤，治以温健心脾，化饮利水，组方：茯苓125 g、炙甘草30 g、大枣15枚、桂枝60 g、白术30 g，3剂，以水2 000 mL煮取600 mL，分温三服，每次口服200 mL。

按：脾阳亏虚，水饮内停，则腹满、脐周动悸；饮停中焦，浊阴上逆，则胸闷、气短、头晕；饮水为外邪引动内饮，诸证加重，伴恶心呕吐。胖大舌薄白苔为脾阳亏虚征象，故以大剂量茯苓、白术、桂枝健脾温阳利水，大枣、甘草以培土制水。

3.2 常规剂量治疗肺癌

宁某，男，68岁，2011年10月24日因“左肺癌放化疗后近1年，胸闷气短，后背发凉半月余”就诊。自述于5年前确诊为肺癌，曾进行放化疗，具体用药方案不详。刻下：胸胁支满，活动、站立则头眩，气短，后背发凉有如手掌大，偶见咳嗽，痰少色白质粘，食纳尚可，夜休一般，二便正常。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。病痰饮者，当以温药和之。”《金匮要略》又云：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”因此中医以温阳化饮、健脾利湿之法，予苓桂术甘汤加干姜、细辛、五味子。具体用药如下：茯苓60 g、白术45 g、桂枝45 g、干姜45 g、五味子30 g、细辛30 g、炙甘草30 g。上药3剂，以水1 200 mL煮取600 mL，分温三服。

2011年10月28日二诊：患者服用上方后，后背发凉、咳嗽气喘等症状明显减轻。于上方中去除干姜、细辛、五味子，继服3剂后诸证消失。

按：本案辨证为胸胁支满，起则头眩、气短，此为饮停中焦、清阳不升、浊阴不降之侯；饮停中焦，故见背部发凉如掌大。加姜辛味者，以其人咳嗽、咳少量白黏痰正合“咳满”之证，故用苓甘五味姜辛汤。本案中细辛之用量最为特色，似有超量之嫌，但据考证，“辛不过钱”意指单独使用时或入丸剂用量不超过3 g[6]，除此之外，可不必受“辛不过钱”所限制[7]。本案中使用的是煎剂，且一剂药分三服，每服不过10 g，故未在临床应用时发生不良反应。可见，临床用药，除了要胆大，还要足够心细，服用本源剂量之细辛时，要时时观察患者服药后的反应，不可肆意胆大[8]。

3.3 合用苓桂枣甘汤加失笑散治疗痰瘀互结证

患者周某，男性，61岁，农民，住院号：2227598，于2014年8月19日10时15分因“胸闷气短3年，加重半年”前来就诊，门诊以“肺癌”诊断入院。3年前无明显诱因出现胸闷气短、干咳，按“慢性支气管炎”治疗效果不显，4月前在河北保定市第二中心医院做胸部CT示：左下肺占位性病变。半年前胸闷气短加重，3月前在西安交大一附院做支气管镜取活检病检为：中分化鳞癌。基因检测回报：未见EGFR基因突变，家属要求口服“易瑞沙”治疗，予“易瑞沙”口服54天，出现全身水肿，停用，胸闷气短干咳无缓解，服用“复方斑蝥胶囊”1月效果不显，6月4日交大一附院CT回报：左肺门影增大，左肺下叶支狭窄，考虑左肺癌病左肺下叶炎症伴支扩可能。右肺上叶及右肺中叶结节，近日憋气严重，在当地医院静滴消炎药(具体用药不详)效果不显，为进一步治疗遂来我院，门诊以“左肺癌”收住。刻下：胸闷气短，饮食、睡眠尚可，二便正常，口粘，舌红苔白，舌底静脉曲张，脉滑。中医腹诊：腹力偏强，脐下动悸。《金匮要略》言：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之……发汗后，脐下悸者，欲做奔豚，苓桂枣甘汤主之。”饮停中焦，妨碍气机通达，清阳不升，浊阴不降，故出现胸闷气短；其脐下动悸因患者体内素有水饮，阻碍阳气升发，使心阳亏虚于上，寒水妄动于下，故脐下动悸；舌底静脉曲张乃瘀血内阻之征；舌红苔白，脉滑乃饮停中焦的反应，故辨证为痰瘀互结，予苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤加失笑散化痰祛瘀。方药如下：茯苓125 g、生甘草30 g、桂枝60 g、炒白术30 g、生蒲黄15 g、五灵脂15 g，2剂，以水2 000 mL先煮茯苓，减400 mL，纳诸药，煮取600 mL，分温三服。

2014年8月26日随王克穷主任医师查房，患者诉服上药后胸闷气短明显缓解，自觉咽部有异物感，进食及吞咽感觉明显，咯白痰，易咯出，舌黯红苔白，根部白腻，脉滑。有学生问：“患者在服用苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤加失笑散后胸闷气短明显缓解，那么患者为何会出现自觉咽部有异物感？”王老师解释，根据患者的临床情况分析可知，患者在服用苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤加失笑散后胸闷气短缓解，说明方药对证，患者符合《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”与“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”之脾虚饮停之病机，其所出现的胸闷气短乃是饮停中焦，清阳不升，浊阴不降，妨碍了气机的通达，故而致胸闷气短。而在服用上方后，胸闷气短有所缓解，但其体内仍有水饮存在，如若水气上冲，则自觉咽部有异物感，咯白痰是水饮上冲的产物，舌黯红苔白，根部白腻，脉滑都是水饮停聚的反应。因此效不更方，再处原方2剂，后患者诸证缓解。

按：此患者咽中有异物感与《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔……”之痰气交阻证的梅核气(除有咽中异物感之外，还伴有精神抑郁、心烦易怒、失眠等症状)有所不同，而此患者虽有咽中异物感，但却无精神抑郁等症状，是因其体内有水饮内停、水气上冲所致，因此临床上常须细心加以鉴别，以防延误病情。当代伤寒名家刘渡舟先生，也曾遇到过类似案例，使用半夏厚朴汤多剂不效，而苓桂术甘汤则一剂见效[9]。

4 讨论

苓桂术甘汤所治之“饮停中焦”，主要是由于中焦阳气不足，或者不能蒸腾水液化气，聚而成痰。痰和饮还有湿应加以区别。散者为湿，聚者为水，与水相比，湿邪是散而不聚，是无形层面的，而水是由湿邪积聚而成的，“水之稀者为饮，水之稠者为痰”[10]。痰饮是由于阳虚所致，其本在脾，其根在肾。脾为全身水液升清降浊，将水上输于肺或“灌四傍”；肾主水，主司和调节全身津液代谢[11]，正如叶天士所言：“痰饮者，下元先亏，气不收摄，痰饮上泛……”此亦恰好对应《金匮要略》之“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。可见，临床凡见“短气有微饮”之患者，应加以区别，符合脾阳虚、水饮停滞者苓桂术甘汤主治之证，而肾阳不足所导致的水液代谢紊乱则是肾气丸的主治之证[12]。

原方茯苓四两，为用量之首，除了淡渗利湿，还可补益心脾之气。方剂大家邓中甲先生还认为茯苓在此具有平冲降逆作用，茯苓之平冲降逆，主要针对水气上逆，而桂枝之平冲降逆，则主要针对寒气上逆。方中配伍桂枝，以温通胸阳、平冲降逆而补心阳以制水。配伍白术、甘草以燥湿健脾补脾治本[13-14]。四药合用，共奏温化痰饮、健脾利水之效。

根据以上三个临床典型病案，可以看出，王克穷老师在使用苓桂术甘汤时具有以下特色：擅长使用苓桂术甘汤本源剂量。王老师遵从《伤寒论》时代的度量衡，认为只有回到方剂本源的时代，才能揭露其真面目，往往据此开方用药，患者反映效如桴鼓。傅延龄[15]、仝小林[16]、柯雪帆[17]等当代经方名医也认为，临床使用汤剂经方时应遵循其本源剂量，以达到更好疗效。现代医家郭来荣通过临床观察发现，用量较时方大，是经方的一大特色，使用小剂量，往往难以获得所期疗效[13]。

王老师临床治疗思路丰富而灵活，使用本源剂量，但却未完全遵循原方。所举病案皆是复杂之象，仅使用苓桂术甘汤，作用比较单一，难以有效缓解病人症状。且王老师擅长使用苓桂术甘汤加味可能还与其所在科室相关，肿瘤患者往往症状比较复杂，故不能死搬硬套使用单一方剂，而应灵活随临床症状加减。

王老师擅长使用腹诊，根据临床经验认为，痰饮内停大体治疗思路以苓桂术甘汤、苓桂草枣汤和真武汤温阳化饮，使用时应重视腹诊，脐上动悸或脐下动悸以苓桂草枣汤合苓桂术甘汤为主，脾虚甚者，或胸胁逆满、目眩短气以茯苓桂枝白术甘草汤多用；冲逆甚者，茯苓桂枝白术大枣汤多用。真武汤依据腹征“见少腹不仁或脐下拘急而短气，症状以水饮四泛，振振欲擗地”，或以有肾阳虚的证候为主。只有符合苓桂术甘汤的腹征时，方可以此方为基础辨证论治；然当患者的腹诊症状不甚明显或未出现时，则应根据茯苓桂枝白术甘草汤“饮停中焦”的病机来判断是否使用本方，如此则可提高临床辨证的准确性。

因此，通过学习王克穷老师使用苓桂术甘汤的经验可知，当方证对应，然疗效欠佳时，可能是方药的剂量不足，而并非诊断失误，可在有把握的情况下，尝试使用经方本源剂量。临证用药可参考腹诊情况，但也一定要四诊合参，在心细的前提下方可大胆应用，切不可一味追求新颖奇特。