《伤寒论》六经辨证中温法角药的应用

李梦璇，宋 平

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300000)

角药是以药物的四气五味、升降沉浮、引经归经等理论为基础，以辨证论治为前提，以相互促进或相反相成为配伍原则，将一组“三足鼎立，互为犄角”的三味中药进行有机结合，或为主药或为次药地融入方剂，或单独成方的一种方药模式[1]。《道德经》云：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”由此可见，在药物组合中，“三”有着不可忽略的重要意义[2]。角药理论基础源于《内经》“一君二臣，奇之制也”的论述[3]，而《伤寒论》首开角药运用之先河。《伤寒论》作为中医“方书之祖”，首创六经辨证体系，还对汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法有了初步运用，其中温法是《伤寒论》整个治疗法则中始终贯穿的基本精神，是仲景注重顾护阳气思想的重要体现[4]。现就其六经辨证中温法角药的应用配伍进行初步探析。

1 太阳病篇之温肺化饮法——干姜、细辛、五味子

此组角药出自《伤寒论》太阳病篇小青龙汤一方，小青龙汤证主要病理表现为外寒内饮，即原文所谓“伤寒表不解，心下有水气”。本方治以解表散寒，温肺化饮，其中干姜辛热，入肺经，功善温肺散寒化饮；细辛辛散温通，外散风寒，内温寒饮，降冲逆，祛寒湿，姜、辛同用，散肺水之寒效佳，然多用辛味药恐耗气伤津，故伍味酸性敛之五味子，既敛肺气之逆，又可使姜、辛不致辛散太过，三药并用，外散其寒，内化其饮，散中有收，敛不碍邪，散不伤正，恰到好处，正合“治痰饮者，当以温药和之”之意。

2 阳明病篇之温暖肝胃、降逆平冲法——吴茱萸、生姜、人参

此组角药出自吴茱萸汤，此方在《伤寒论》阳明病篇、少阴病篇、厥阴病篇均有论述，可治阳明寒呕、少阴吐利、厥阴头痛等多证，因其呕、吐、利等阳明胃家症状较为多见，故笔者此文中归为阳明病篇论述，但应注意的是，究其根本病理应为肝胃虚寒，升降逆乱，而非单纯的胃腑虚寒[5]，治病求于本，应以温暖肝胃，降逆平冲为治疗大法，本方中以辛苦性热入肝、脾、胃、肾之吴茱萸为君药，上可温胃散寒，下可下气降浊。《金镜内台方义》云：“吴茱萸能下三阴之逆气。”而生姜素有“呕家圣药”之称，辛散温通，入肺、脾、胃经，可温胃寒，止呕逆，陈修园释生姜：“吴茱萸汤中用之，以安阳明之气，阳明之气以下行为顺，而呕自止矣。”人参甘温，入戊土而益胃气，养胃津，亦防吴茱萸、生姜之辛热耗气，三药相配，则胃寒得温，清阳得生，浊阴得降，实乃补虚降逆之最佳配伍。

3 太阴病篇之温中散寒法——干姜、人参、白术

此组角药出自《伤寒论》辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治篇理中丸一方。此外，太阴病篇之“自利不渴者，属太阴，以其蔵有寒故也。当温之，宜服四逆辈”中所谓四逆辈，理中方亦在其中，此观点为历代医家之共识，其基本病理基础即为藏有寒，治宜温里散寒、益气健脾。方中干姜辛温守中，主入脾胃而长于温中祛寒，助运脾阳，为温暖中焦之要药。刘完素曰：干姜本辛，炮之稍苦，故止而不移，所以能治里寒。人参甘微温，归脾经，为补脾气之要药，黄元御在《长沙药解》中云：“人参气质淳厚，直走黄庭，而补中气。”脾为中土，喜燥恶湿，脾虚则水液运化功能障碍，内生痰湿，反困脾胃。而白术甘苦温，既可健脾益气以助阳气升发，亦能利水燥湿以助生化，黄元御谓其“最益脾精，大养胃气”，亦被前人誉为脾脏补气健脾第一要药。三药相伍，温补合法，脾阳得运，寒湿可去，阴阳和顺。

4 少阴病篇之温阳利水法——附子、白术、芍药

此组角药出自《伤寒论》少阴病篇真武汤一方，真武汤证主要病理表现为脾肾阳虚，不能制水，水湿泛溢，当遵益火之源，以消阴翳之法，治以温阳利水。其中附子辛、甘大热，入脾肾经，补命门相火，壮肾中元阳，张锡纯称附子“能升能降能内达能外散”，补阳气之不足，起少阴之沉寒，复气机之畅行，为治里、扶正、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”“果有真寒，无所不治”的强势之药。白术甘、苦、温，入脾、胃经，甘温补虚，苦温燥湿，建立中土，游溢精气，绝水湿之源。与附子配伍，亦可使肾阳气化水行之功效更强[6]，由此则水有所主，有所制，亦有所行。《黄帝内经》云：“湿淫所胜……佐以酸辛，故以芍药酸敛阴柔为佐，缓急止痛，且利小便，既可敛阴邪泛溢之势，亦可使水饮祛而不伤津。”[7]三药同用，使火归其位，水复其行，利中有收，泻中有补。

5 厥阴病篇之回阳救逆法——附子、干姜、甘草

此组角药见于《伤寒论》中四逆汤、通脉四逆汤，此方在《伤寒论》首见于太阴病篇四逆辈一说，亦可见于少阴病篇、厥阴病篇、霍乱病篇，且多有认为四逆汤为少阴寒化证的主方。然肖相如教授[8]认为，四逆汤当为厥阴病寒厥病之主方，太阴病、少阴病及中焦虚寒，寒湿阻滞，升降紊乱所致的霍乱病中用此方乃为治未病、治中有防之意，亦有条文虽见于少阴病篇，实则已属厥阴病之寒厥范畴，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，故本文中此方亦在厥阴病部分论及。本方中此三味药独立成方，组方药少力专效捷，附子辛甘大热善走，回阳救逆，补火助阳；干姜辛温善守，可温中散寒、回阳通脉；而姜附峻烈，救逆回阳的同时又恐有暴散之虞，故以炙甘草甘缓调和，缓其燥烈之势，亦助姜附调补中气，治虚寒之本。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，唯姜、附用量翻倍，取大辛大热之剂，以破在内之阴寒，宣通内外，破阴回阳，以救阴盛格阳之重症[9]。此三药并用，相辅相成，缺一不可，能使阳复厥回，速见救逆之功。

6 少阳病篇之存津液——人参、甘草、大枣

少阳病的病机特点为少火被郁，郁火循经，而少见虚寒之象，主要治则为和枢机、解郁结，着重体现了八法中的和法，以小柴胡汤为主方，然而即便是以和解为基本大法的柴胡剂中，亦有人参、大枣、甘草这一组角药，此组角药主要体现了仲景存津液的思想。前文提到，温阳为仲景贯穿始终的原则，而经方大家胡希恕老先生认为，《伤寒论》中的阳即为津液[10]。且人参、甘草、大枣等药物在《伤寒论》处方中出现的频率非常高，可见仲景对于顾护津液的重视[11]，故笔者在文末论述此组角药，以期提醒读者仲景之温阳不仅包括对阳气的固护，亦应意识到存津液的重要性。人参味甘，微寒，可补脾益肺、生津止渴[12]；甘草味甘，性平，《名医别录》云其“主温中，下气，烦满，短气，伤脏，咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草”。大枣味甘，性平，《神农本草经》云其“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液”。三药合用，存津液，扶正气，既有助于邪气的外祛，亦可固护人体之本。

7 结语

张仲景博采众长，勤求古训，著成《伤寒论》一书，其中对于角药的精妙运用亦给后世医家以启迪。经过查阅梳理，笔者认识到角药这种配伍形式蕴含着丰厚的中医理论基础，亦有一定的哲学内涵，组成角药的药物之间或相互促进以更彰其利，或可互相抑制以制其弊，达到1+1+1>3的效果，相较于单药、对药优势突出，可使用药更简而效力不减，而优势及相对之弊端也需我们更多医者去探索发掘，以期为临床用药打开思路，达到更好的效果。