以贫血为首发症状的显微镜下多血管炎1例

杨艳君，张东风

患儿，女，10岁，主因面色苍白2个月余入院。患儿2个月余前无明显诱因出现面色苍白，偶有乏力，无发热、关节疼痛等不适，未治疗。15 d前就诊于当地医院，查Hb 90 g/L，给予口服铁剂治疗。后患儿面色苍白加重，1 d前复查Hb 53 g/L。为进一步治疗入院。查体：血压正常，面色苍白。血常规：WBC 6.4×109/L，RBC 2.16×1012/L，Hb 54 g/L，MCV 78.2 fl；PLT 388×109/L；Ret 5.1%；尿常规：红细胞269/HPF，蛋白(++)，尿蛋白定量2.48 g/24 h；Coombs试验阴性；心肌酶：CK 198 U/L，LDH 285 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)234 U/L；肾功能：尿素14.71 mmol/L，肌酐153 μmol/L，肌酐清除率34.7 ml·min-1·1.73 m-2；骨穿示增生性贫血骨髓象；自身抗体阴性；补体、免疫球蛋白正常；抗核抗体阴性；红细胞沉降率54 mm/h；血管炎四项：抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab)阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性；肺CT示双肺炎性反应。初步考虑：ANCA相关系统性血管炎。给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。行肾穿刺活检，肾病理：肾小球18个，5个小球球性硬化，5个细胞新月体，4个细胞纤维性新月体，1个纤维性新月体，1个盘状体形成；肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，较多管型，片状萎缩，部分小管上皮细胞刷状脱落；肾间质多灶、片状淋巴单核细胞浸润伴纤维化，见肉芽肿样结构；小血管壁增厚，管腔狭窄(图1A)。免疫荧光：肾小球3个，IgM(+)，C3(±)，C4(±)，C1q(±)，FRA(±)，局灶节段均质沉积，IgA、IgG阴性(图1B)。诊断为显微镜下多血管炎。序贯给予环磷酰胺冲击治疗。经治疗，复查Hb 99 g/L；肾功能：尿素13.84 mmol/L，肌酐99 μmol/L，肌酐清除率58.6 ml·min-1·1.73 m-2，病情好转出院。出院后口服治疗量激素，定期静脉滴注环磷酰胺，患儿贫血纠正，肌酐清除率升至60 ml·min-1·1.73 m-2。但患儿尿蛋白定量无明显好转，加吗替麦考酚联合激素、环磷酰胺治疗，目前继续治疗中。

讨 论抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关系统性血管炎是由ANCA介导的寡免疫坏死性血管炎疾病，主要包括韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis MPA)和变应性肉芽肿性血管炎[1]。其中显微镜下多血管炎占大多数[2-4]。临床可有多系统损害，肾脏最易受累，其次为肺、血液系统[5]。显微镜下多血管炎儿童发病较少，多在青春前期(10～12岁)后发病，女性好发。本例患儿为10岁女孩，以贫血为主要临床表现。入院后查肾功能异常，MPO-Ab阳性，pANCA阳性。肺CT示双肺炎性反应。肾穿刺示ANCA相关系统性血管炎性肾损伤。参照欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿童风湿协会共识及美国风湿病学会MPA分类诊断标准[6]：坏死性血管炎，无或有少许免疫复合物沉积，主要累及小血管，可有中小动脉受累的坏死性动脉炎，常表现为纤维素样坏死性新月体肾炎和坏死性肺毛细血管炎，无肉芽肿性炎性反应；MPO/pANCA或PR3/cANCA 阳性。本例患儿诊断为显微镜下多血管炎。该病临床进展快，早期诊断较困难，肾功能进行性加重。未治疗患儿1年病死率约80%[3]。显微镜下多血管炎，肾脏病理突出特点是肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成[7]。无或仅有少量免疫复合物沉积，常见为IgM、IgG、IgA及补体C3、补体C1q等。显微镜下多血管炎预后最主要因素是肾脏的损害及恢复，儿童常出现急性肾功能不全及终末期肾病。给予糖皮质激素联合环磷酰胺诱导治疗，疗程3～6个月[1]。重症患者给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，维持缓解疗程一般为1～2年。可选硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。该患儿肾穿刺病理可见大量新月体形成，肾功能异常，病情重，给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。经激素、环磷酰胺治疗后，肾功能较前好转，但尿蛋白无明显好转，加吗替麦考酚联合治疗。

肺是最常受累的肾外器官，55%～57%有肺部受累。其他肾外器官受累表现还有发热、贫血、皮肤和眼耳损害、关节、肝脏和消化系统症状等。贫血常见，80%～95% MPA患儿有正细胞正色素性贫血，贫血原因可能与肺出血或微血管溶血性贫血有关[8]。本例患儿病初表现为轻度贫血，后进展为重度贫血入院。分析贫血进行性加重原因，不除外急性肾功能不全导致肾性贫血可能。pANCA和MPO-Ab同时阳性，诊断MPA的特异性可达到99%，且与肾脏受累严重有关[1]。

显微镜下多血管炎肾脏最易受累，儿童出现急性肾功能不全及终末期肾病常见。严重贫血首发少见，如遇不明原因贫血，伴肾功能异常，应早期查ANCA，积极肾穿刺活检，获得早期诊断，积极治疗，改善预后。