盐酸莫西沙星注射液致三系血细胞减少1例*

陆怡，朱亚虹

(上海市浦东医院药剂科，上海 201399)

1 病例介绍

患者，女，70岁。因“纳差、乏力1周”于2018年9月3日入我院，有高血压病史2.5年，平素口服苯磺酸氨氯地平片(商品名：兰迪)5 mg，qd。否认药物、食物过敏史。入院当天体检：体温36.1 ℃，心率86次·min-1，呼吸20次·min-1，血压97/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。CT头颅平扫：左侧颅脑术后改变，左侧额颞顶叶及基底节区多发软化灶；双侧侧脑室旁腔梗灶。胸部CT平扫未见明显异常。B超提示肝囊肿，右肾囊肿；下腹部未见明显异常。检验报告：2018年9月4日患者白细胞计数4.38×109·L-1，中性粒细胞计数3.27×109·L-1，血小板计数155×109·L-1，血红蛋白116 g·L-1，钾 3.18 mmol·L-1(↓)。经相关检查诊断为脑出血术后，高血压病，低钾血症，肝囊肿，右肾囊肿。医嘱予以醒脑静注射液(20 mL，静脉滴注，qd)，氯化钾注射液(1.5 g，静脉滴注，qd)，氨基酸注射液(25 g，静脉滴注，qd)。2018年9月11日实验室检查报告：白细胞计数3.71×109·L-1，中性粒细胞计数3.26×109·L-1，血小板计数105×109·L-1(↓)，血红蛋白107 g·L-1(↓)。2018年 9月12日患者体温38.6 ℃(入院后首次体温升高)，听诊双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许散在湿罗音，肺部CT阅片示：双肺纹理增粗，右肺下叶炎症改变，血常规报告：中性粒细胞比例87.9%(↑)，C反应蛋白43.7 mg·L-1(↑)，诊断为坠积性肺炎，医嘱予以盐酸莫西沙星注射液(0.4 g，静脉滴注，qd，南京优科制药有限公司，批号：20180319)抗感染。2018年9月13日患者白细胞计数3.02×109·L-1(↓)，中性粒细胞计数2.25×109·L-1，血小板计数74×109·L-1(↓)，血红蛋白89 g·L-1(↓)，CT胸部高分辨平扫(64排)+二维重建；头颅平扫示左侧颅脑术后改变，左侧额颞顶叶及基底节区多发软化灶；双侧侧脑室旁腔梗灶，较前片相仿。右肺上叶及下叶少许炎症可能。2018年9月15日血常规提示：白细胞计数1.42×109·L-1(↓)，中性粒细胞计数0.82×109·L-1(↓)，血小板计数58×109·L-1(↓)，血红蛋白84 g·L-1(↓)，患者三系下降明显，停用莫西沙星，予维生素B12、亚叶酸钙补充叶酸、维生素B12，改用哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。第2天查房时，患者精神略好转，无发热，无明显咳嗽咳痰，患者家属要求转院，故于2018年9月17日出院，并建议3 d后复查血常规。经电话随访，患者家属诉2018年9月17日转院后未再使用盐酸莫西沙星注射液，且当天复查血常规，基本正常。

2 讨论

本例患者既往无药物过敏史，本次入院的主诉为“纳差、乏力1周”，入院治疗的1周后，患者出现呕吐，并进食困难，于2018年9月10日留置胃管，9月12日出现了体温升高，医嘱予以盐酸莫西沙星注射液抗感染，在输注盐酸莫西沙星注射液后的第2天，检验血常规即出现了三系减少的情况，不排除消化道出血的可能，予以泮托拉唑40 mg，qd，护胃，但患者无呕吐及黑便。第3天患者嗜睡有改善，头颅CT符合目前脑出血术后改善，排除由于脑出血引起的疾病进展，当时由于患者本身进食困难，营养吸收差，未考虑由于药物引起的不良反应，故继续使用。第4天复查血常规，白细胞、红细胞及血小板下降更明显，并乏力嗜睡，当时已留置鼻饲管，并每日进食流质，且未用其他可能会导致三系减少的药物，考虑为盐酸莫西沙星注射液引起的三系减少，故停用莫西沙星，并积极对症治疗。治疗后精神略好转，未再使用该药，用药与不良反应的出现有合理的时间关系[1]，并能够排除合并药物的作用，根据药品不良反应反应因果关系判断标准：考虑可能为盐酸莫西沙星注射液引起的三系血细胞减少。

莫西沙星为第4代喹诺酮类具有广谱抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物。适用于上呼吸道和下呼吸道感染的成人(≥18岁)，如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎，以及皮肤和软组织感染[2]。莫西沙星不良反应发生率低，说明书上记载除致恶心和腹泻外，其他不良反应发生率<3%。临床试验中，莫西沙星的绝大多数不良反应均为轻中度[3]。最常见的不良反应有：神经系统损伤如头晕、头痛、幻觉、运动失调甚至诱发癫等；心血管系统反应如QT间期延长，消化系统反应如恶心、呕吐、消化不良等[4-5]。国内有关莫西沙星致血液系统反应的报道较少[6-8]。查阅2009年以后关于莫西沙星不良反应的相关文献[6，9-10]，有4篇莫西沙星致白细胞减少的报道，出现白细胞、中性粒细胞降低，均出现在用药后3～20 d，停药3～5 d后，白细胞均有所上升并恢复正常。文献[11]报道，喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等)导致的白细胞减少通常较轻微、并且是暂时的和可逆的，在及时停药后未造成不良后果。

本例患者结合临床症状、实验室检查及体检，坠积性肺炎诊断明确。首先，莫西沙星和青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、大环内酯类和四环素类抗菌药无交叉耐药性。该药不需做皮试，半衰期长，用药每日1次。其次，坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，莫西沙星作为广谱抗菌药物，对其治疗有效。再者，患者为老年女性，莫西沙星为双通道代谢的抗菌药物，可降低对肝肾的损伤。这些特点决定了莫西沙星的临床使用覆盖面很广，因此予以经验性应用莫西沙星。

莫西沙星致三系减少的报道少见，患者既往无药物过敏史，应用莫西沙星前未用过任何药物，故可排除其他引起不良反应因素。目前莫西沙星致白细胞及中性粒细胞减少的机制仍不十分清楚，可能由免疫系统介导，或与骨髓的直接抑制有关：①莫西沙星作为抗原与血细胞膜蛋白或血浆蛋白结合获得免疫原性，从而刺激机体产生药物抗原特异性的抗体，其再与药物结合的白细胞作用，或与药物结合形成抗原-抗体复合物后，再与具有IgG-Fc受体的白细胞结合，引起白细胞减少；②莫西沙星抗菌作用机制为干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶，而相似的拓扑异构酶与哺乳动物DNA的形成和功能有关，莫西沙星可能抑制了骨髓干细胞DNA合成，导致白细胞减少[6]。本例患者用药后短时间内出现较为严重的白细胞、中性粒细胞及血小板降低。医生及时停药，并更改其他抗菌药物进行抗感染治疗。

综上所述，建议临床在给患者服用莫西沙星时，应详细询问药物过敏史，高度重视盐酸莫西沙星注射液引起的不良反应。同时，也应注意对患者进行血常规的监测，一旦发现异常应立即停药，必要时可加用重组人粒细胞刺激因子，迅速纠正中性粒细胞减少。