秦琬玲治疗痰瘀互结型胸痹心痛病经验浅析

★ 徐海燕 秦琬玲（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

胸痹心痛是指因多种病理因素导致胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或滞塞不通而引发，以膻中及左胸部疼痛为主症的一类病症。痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物贯穿本病之中，其中临床以痰瘀互结多见［1］。笔者在秦教授旁侍诊，临证见痰瘀互结型胸痹心痛病颇多，秦教授治疗此类型胸痹心痛病，临床疗效可观。现将其经验介绍如下，以飱同道。

1 病因病机

胸痹心痛病的起病，多与感受寒邪、七情内伤、饮食不节等有关［2］，痰浊、瘀血是本病常见的病理因素。寒为阴邪，易伤及胸中阳气，致使胸阳痹阻；寒邪凝滞主痛，气血凝滞，气滞血瘀形成，痹阻心脉，则发为胸痹心痛。七情内伤者，因气机郁滞，气滞则血无以行，致使瘀血形成；或因忧思伤脾，致使痰浊内生，瘀血、痰浊结于胸中，发为胸痹心痛。饮食不节者，如恣食膏粱，嗜食肥甘，好食生冷，日久导致脾胃受损，运化功能失常，水谷精微难以化生气血，致使湿聚成痰，痰浊上扰心胸，气机不畅，痹阻心脉，发为胸痹心痛。《古今医鉴·心痛》曰“心痹痛者……素有顽痰死血”，亦指出了痰瘀为胸痹心痛病的致病之因。现代医学亦发现，冠心病病人的动脉粥样斑块相当于中医所谓痰浊中的无形之痰，血液黏稠度增加及血栓等的形成是血瘀的表现，综合起来即为痰瘀互结的表现［3］。

秦教授认为胸痹心痛病为本虚标实之证，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以痰浊、瘀血为主，痰瘀互结为本病发展的必然趋势，多见于本病的中后期，且多伴随气滞的产生。痰浊为津液运行失衡的病理产物，而津液是机体正常水液的总称，若其输布代谢失常，水液停聚不行则为痰浊。瘀血为血液运行失衡的病理产物，血行不畅久之可形成瘀血。痰瘀虽为不同的致病因素，但中医学认为，津与血同出一源，二者均由气血津液运行失调所产生，且皆为阴邪，可相因为病。痰浊、瘀血同为阴邪，易于黏滞，常相互交结，痰可致瘀，瘀可酿痰，终致痰瘀互结，痹阻心脉，缠绵难解，导致胸痹心痛病反复发作。

2 治疗思路

2.1 把握辨证要点 秦教授结合自身多年的临床经验，对痰瘀互结型胸痹心痛病的辨证要点进行概括。症状：胸闷、胸痛或有肩背部放射痛、心前区紧束感，或伴身体困重、咳吐痰涎，或伴面色晦暗、口唇青紫等。舌象：舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络曲张，苔白腻或黄腻。白腻苔则以痰浊为主，而黄腻苔则多为湿热之象。脉象：脉弦滑、沉涩或结代。且秦教授临证尤注重舌、脉象的诊察，认为其能客观的反应痰瘀的征象。

2.2 化痰活血、痰瘀并治 痰浊、瘀血为胸痹心痛的重要病理因素，二者可相因为病。国医大师邓铁涛认为［4］痰浊常见于胸痹心痛病的初始阶段，瘀血为本病的进一步发展，痰瘀互结是本病必然转归。秦教授认识到本病痰瘀互结的发展趋势，认为临证时虽仅见痰浊或瘀血的证候表现，但在治疗上应注重兼顾化痰、活血。

2.3 重视疏理气机 秦教授认为痰瘀均为阴邪，致病易损伤胸中阳气，阳气被遏，气机郁滞不畅，影响精血津液的运行疏布，易生成痰浊、瘀血。气滞是产生和加重痰瘀的重要因素，痰瘀的形成又影响气机的调畅，互为因果。因此，在化痰活血的同时，重视疏理气机，使得气行则瘀消，气顺则痰化。

3 治法方药

秦教授针对痰瘀互结型胸痹心痛，提出“化痰活血、理气宽胸”之法，临床上常选用宋朝名医陈言的《三因极—病证方论》中的温胆汤作为基础方，合丹参、川芎、鸡血藤等活血类药物。常用方药组成及剂量：法半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、炒枳壳10g、竹茹10g、丹参15g、川芎10g、鸡血藤15g。方中法半夏、陈皮燥湿化痰，为治痰湿常用药对，陈皮兼理气之功，使气行则痰消，二者配伍治痰浊阻滞效果甚好；茯苓可健脾渗湿，以绝生痰之源，竹茹可清热化痰；川芎活血行气，为血中之气药，炒枳壳理气宽中，二药相合具有气行则血行之效，丹参可“破宿血，补新血”，可使瘀血去，新血生，鸡血藤可行血补血。全方共奏化痰活血、理气宽胸的功效，使得痰瘀尽除，脉道通利，通则不痛。在实际临证中，当结合正虚的不同兼以益气、养血、滋阴、温阳等。若兼气虚者，可加黄芪、白术、党参等益气补虚；若兼阴虚者，可加麦冬、沙参、熟地等滋阴润燥；若素体阳虚，阴寒凝滞者，可加桂枝、附子、薤白等温通心阳。

此外，秦教授还指出，胸痹心痛病之所以多见于中老年人，除了与年龄因素有关，还与其多年来不当的生活方式和饮食起居导致脏腑功能失调，从而引起痰浊瘀血痹阻心脉密切相关。除了药物治疗，秦教授还时常叮嘱患者要饮食起居有节，调畅情志，戒烟限酒，遵医嘱服药，方可减少疾病的发生发展。

4 验案举隅

朱某某，女，75岁，2018年7月4日初诊。主诉胸闷痛反复发作10余年，再发加重半月。既往每次胸闷痛持续数分钟即可缓解，后症状渐加重，现胸闷痛持续0.5～1h，有濒死感，经自行给予麝香保心丸含服后，胸闷稍有缓解，伴头晕，身体困重，口粘，纳少，夜寐欠佳，小便偏黄，大便2日1行，质干结。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩。常规心电图示：窦性心律，长Q-TC间期。尿常规示：隐血（+）。中医诊断为胸痹心痛病，辨证属痰瘀互结，治以理气化痰活血、通络止痛。处方：法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炒枳壳10g，竹茹10g，天竺黄10g，川芎10g，丹参15g，鸡血藤15g，白茅根15g，蛇舌草15g，火麻仁15g，甘草6g。7 剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

2018年7月11日二诊：患者诉胸闷痛发作的频率及持续时间减少，程度减轻，易乏力，无头晕头痛，稍口苦，多食感腹胀，纳寐可，二便平。舌质暗，苔薄黄，脉细弦。复查尿常规正常。守上方去白茅根、蛇舌草、火麻仁，加黄芪15g、檀香3g后下、砂仁6g后下，再服10剂，随访患者症状较前改善。

按：心主血脉，全身血液得正常运行，依赖心中阳气的推动，才能正常发挥营养、濡润的作用。本例患者因年老体虚，脏腑功能受损，气血亏虚，心失所养，导致胸闷痛的发作。脾胃虚弱，运化功能失常，津液代谢失调，聚湿生痰，又适值暑季，外感暑湿之邪，内外相合，导致心脉痹阻，痰湿易阻遏气机、影响血液运行，气血运行不畅，致血液瘀滞，痰浊与血瘀互结于心，则胸闷痛症状再发加重，甚者有濒死感。暑湿困脾，脾失运化，加之痰浊、瘀血阻滞，清阳不升，浊阴不降，则见头晕、纳少等症。湿为阴邪，其性趋下，郁久化热，湿热下注，热伤阴络，迫血妄行，以致小便带血。暑乃阳邪，易耗气伤津，肠失濡润，故大便干结。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，此为痰瘀的征象。患者首诊时，考虑为胸痹心痛发作期，秦琬玲教授治以理气化痰活血、通络止痛法，方中法半夏、陈皮、茯苓、炒枳壳、竹茹、甘草乃温胆汤之方药，取其理气化痰之功；患者小便偏黄，大便干结，舌苔黄腻，此为湿热之征象，故加用天竹黄清热化痰，白茅根凉血止血、清热利尿，蛇舌草清热除湿、活血祛瘀，火麻仁润肠通便，丹参、鸡血藤活血化瘀，川芎行气活血，气机调畅，瘀血得散，痰湿易祛。二诊患者症状改善，已无尿黄，大便正常，恐清热太过，遂去火麻仁、白茅根、蛇舌草。本病虽经治疗后邪气大势已去，但恐其未尽除，仍需祛邪。然患者久病，恐祛邪太过，耗伤正气，当在此基础兼以扶正，故加黄芪益气固本，檀香、砂仁与丹参合用乃丹参饮，取其活血祛瘀、行气止痛之功。总体分析秦教授之选方用药精当， 配伍合理，祛邪与扶正并举，取得了满意的疗效。