薛汉荣从风寒挟湿论治咳嗽的经验探析*

★ 官秋霞 薛汉荣 喻强强 汤冬亮（. 江西中医药大学研究生院 南昌 330004 ；. 江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

咳嗽是呼吸系统中常见的一个症状与疾病，大部分咳嗽患者的检查中如胸部影像学并无明显异常情况，但咳嗽症状又持续存在，因此在治疗上病因针对性就不明确，在这一方面祖国医学针对咳嗽的治疗就发挥了其优势。咳嗽既是独立的症候，又是中医肺系疾病的一个症候。《黄帝内经·素问·咳论》中：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪因而客之，则为肺咳。”风寒之邪伤于手太阴肺系之苗窍，外挟湿邪或引动内湿之邪，则为太阴风寒挟湿之证［1］。薛汉荣认为风寒外袭是肺系疾病常见的诱因，结合当地气候常兼挟湿邪。针对风寒挟湿咳嗽的治疗，薛汉荣继承并发扬国医大师洪广祥“治肺不远温”的学术思想，且结合自己的临床治疗经验，临床常用寒咳宁合平胃散治疗风寒挟湿咳嗽，充分体现了“治肺不远温”的思想及从太阴经论治咳嗽的重要性。

1 病因病机

咳嗽的病因有外感和内伤两类，外邪侵袭主要为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，《黄帝内经·素问》“至真要大论”指出：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”气候对人体的一些侵害，阴阳相移，寒暑更作，气候变化有一定的规律和限度［2］。如果四时变化无常，六气如发生的太过或不及，或非时而有其气，以及气候的变化过于急剧，超过基础的一定限度，亦或是超过人体的调节能力或助长了邪气，则会导致疾病的发生。外邪侵袭，易从口鼻抑或从皮毛而入，侵袭肺系，从而使肺气失于宣降，气机上逆则引起咳嗽。风为六淫之首，其中外感咳嗽常以风为先导，且易兼挟寒、热、燥等外邪入侵，表现为风寒、风热、燥邪咳嗽，其中又以风邪挟寒者居多。

肺为华盖，主气司呼吸，外合皮毛；风为百病之长，当风邪侵袭人体时，易兼挟其他邪气，且首犯皮毛。湿邪又有内湿与外湿之分，由于江西三面环山，南方地势多以丘陵、盆地为主，气候属封闭性，气温高，湿度大，属亚热带湿润气候。因为雨水较为丰沛，气候潮湿，常冒雨涉水，抑或居住环境过于潮湿等因素，则湿邪易侵袭人体，阻碍人体肌表、脾胃等气机。研究表明，湿度过大时，人体中的松果腺体能分泌出大量的松果激素，此时体内甲状腺素及肾上腺素的浓度就会相对降低，细胞的活动度就会减弱，人就会萎靡不振［3］。其次，喜食肥甘厚腻者，多生内湿。内生痰湿体质是感受风寒挟湿的多发人群。湿为阴邪，湿性黏腻，易损伤人体阳气，阻滞气机，有起病慢、病程长、易反复发作、迁延难愈等特点；因此在南方隆冬季节风寒挟湿咳嗽较多见。

《黄帝内经》中论述“五脏六腑之咳皆聚于胃，关于肺”说明了咳嗽除病位在肺之外，也与脾胃之间有着重要的关系［4］。《薛生白医案》“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾胃者”充分说明了肺与脾在生理上的关系，脾主运化，为气血生化之源，而脾的运化又依赖于肺的宣降功能，正常才能输布全身［5］。若脾失于健运，肺失于宣降，津液的运行及代谢异常，水液停滞，聚成痰饮，则见痰多、咳喘等症。

《伤寒说意》中“足太阴，湿土也，手太阴之金，应从湿化，而太阴经病，阳虚则手太阴化气于湿土，阳盛则手太阴不从湿化而从阳明之燥化”，因此脾阳虚之人外感风寒之邪易化成湿气。《内经·生气通天论》“秋伤于湿，冬生咳嗽，上逆而咳”解为：长夏之湿，每易反常移行至秋令，在江南一带尤为多见，湿邪阻滞脾胃，阻碍脾胃运化水湿则聚湿成痰［6］，隆冬季节天气寒冷，脾阳虚之人易感寒邪，素体内伏湿邪之人，得寒邪之引触，则上逆犯肺，导致肺气失于宣降，则见咳声紧闷，咳少嗽多，痰稍咳即出，胸脘痞闷，舌质淡苔白腻，脉弦滑等症状。

2 辨治要点

风寒挟湿咳嗽临床症状主要表现为咳嗽声紧闷，多以晨起或夜间咳甚，且以咳少嗽多，多以受凉或进食生冷食物引起，痰白稀或白黏腻，常伴有头痛肢楚困重，鼻塞，恶寒发热，口干，不欲饮水或饮水量少，胸闷脘痞，口中粘腻，舌质淡苔白或白腻，脉浮濡滑或濡缓。风寒之邪通过口鼻及皮毛侵袭人体，导致肺失清肃，宣降失常，出现咳嗽咳痰，恶风，头痛肢楚，鼻塞或恶寒发热等外感风寒表证；在此基础上兼挟湿邪或素体湿盛，湿阻脾胃，脾失健运，则见胸闷脘痞；津液不得上呈，则口干不欲饮水或饮水量少，口中粘腻，脉浮滑或濡等。

3 立法选方

3.1 治肺不远温，选方寒咳宁合平胃散 寒咳宁为国医大师洪广祥教授临床经验用方，是洪广祥教授通过长期临床实践得出的，用于寒咳的治疗临床疗效确切。方中麻黄为君药，具有祛风解表、宣肺止咳的作用；法半夏、细辛为臣药，法半夏辛、温，归脾胃肺经，是燥湿化痰之要药，细辛以解表散寒、祛风通鼻窍；款冬花、紫菀、辛夷、苍耳子为佐药，紫菀辛散苦泄，祛痰作用明显，偏于化痰止咳，款冬花辛温，止咳作用强，偏于宣肺止咳，款冬花与紫菀相配消痰下气，止咳作用倍增，辛夷花、苍耳子辛温，皆可发散风寒、宣通鼻窍；甘草调和诸药［7］。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，该方药少而精，方中苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。本方为湿滞脾胃的基础方，脾为太阴湿土，喜燥恶湿，居中焦而主运化，如脾不健运，且气机受阻，则见胃脘不适，肢体沉重，口干不欲饮等［8］。方中苍术为君药，其辛温香苦，入中焦而能燥湿健脾，湿祛则脾能健运；方中厚朴为臣药，其芳香苦燥之功能行气以除满，与苍术合用能行气除湿，燥湿健脾，气行则湿浊得以祛；陈皮为佐药，理气和胃，燥湿醒脾，助苍术、厚朴运脾行气祛湿；甘草调和诸药，生姜、大枣能行水湿且调和脾胃。寒咳宁的主要特点是根据风寒咳嗽的病机-风寒袭肺、肺失宣肃-特点以“肺开窍于鼻”“鼻为肺之门户”的理论组建药方，达到肺鼻同治及双向调节的止咳功效。药效实验结果表明，寒咳宁有较强的镇咳、祛痰、抗炎、抗病毒、抗菌的作用。平胃散为燥湿健脾之经典方，从脾胃的生理功能和特点出发，在燥湿的基础上调节脾胃的气机，恢复中焦的运化，以杜生痰之源，也使肺的气机得以宣降。全方以疏散风寒，燥湿运脾为法。两方中麻黄、苍术为君药，《本草纲目》：“苍术，甘而辛烈，性温而燥，阴中阳也，可升可降。入足太阴、阳明，手太阴、太阳之经。”用于风寒表证，本品辛散，能开腠理，发汗解表，祛除风寒邪气，又长于胜湿；两药合用以燥湿解表。方中细辛、法半夏、款冬花、紫菀为臣药，以解表宣肺止咳。辛夷、苍耳、厚朴、陈皮为佐药，诸药合用以温肺燥湿化痰；甘草调和诸药，生姜、大枣能散水湿且和胃降逆，调和脾胃。寒咳宁从外散寒解表，平胃散于内燥湿化痰，两方合用，药味精简，相辅相成。

3.2 加减变化 若伴有喘咳，痰白稀，咯痰不畅，喉中痰鸣有声者，薛汉荣常加用桂枝、厚朴、杏仁等宣肺平喘；若伴有咳嗽咽痒，咽喉异物梗阻不适感，舌质偏红，舌苔薄白或微腻，薛汉荣常以荆芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、苏叶、桃仁、百部、射干等药。方名清咽利窍汤，为国医大师洪广祥所创，有着清咽利窍，条畅气机，降气止咳之意。本方对于各种疾病如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎、慢性咽喉炎等引起的鼻后滴综合征的咳嗽都有较好的治疗效果。若咽喉“瘀热”较甚者，可加丹皮、夏枯草凉血散瘀，清肺泻热；若伴有反酸、嗳气、胸骨后烧心干，或伴有咽干、音哑等症状，常选用旋复花、代赭石、煅瓦楞子、川楝子、黄连等和胃降逆，条畅气机；若有外感风寒之邪之症，内有胸闷、痰黏、晨起口黏、喜热恶冷、舌苔黄白相兼厚腻等湿热郁肺之症，薛汉荣常加用连翘、赤小豆、桑白皮、茵陈、枳实、苦杏仁、法半夏（既麻黄连翘赤小豆汤）清热化湿，宣畅肺气。本方系《伤寒论》为湿热黄疸偏表而设，后有人根据其组方特点进行调整用于治疗慢性咳嗽湿热郁肺的治疗。本方技能清利湿热，又能宣畅肺气，既能外散表邪，又能内清“瘀热”，是一个表里双解，双向调节治疗湿热内郁咳嗽的良方；若兼挟神疲乏力、怯寒、双足不温、小便清长、脉沉微等阳虚之症时，薛汉荣常加用麻黄附子细辛汤，在宣肺解表，祛湿化痰的基础上以助阳。

4 验案举例

罗某，男，29岁。2018年9月19日初诊。反复咳嗽1年余，当时因受凉引起咳嗽，无发热，咳白色黏痰，咽痒即咳，咳少嗽多，咳声紧闷，无明显怯寒，但口黏，喉中有痰滞咽喉感，无鼻塞流涕，无反酸打嗝，纳食欠佳，大小便平，舌质淡，苔白厚，舌边有齿痕，脉弦滑。证属风寒犯肺，兼脾虚痰湿，方用寒咳宁合平胃散加味。药用：麻黄6g，法半夏10g，细辛3g，款冬花10g，紫菀10g，辛夷10g，苍耳子10g，生姜6g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓20g，甘草6g，大枣3g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。7剂后，患者咳嗽较前减轻，痰量减少，仍有少许痰滞咽喉感，舌苔转薄，舌边齿痕较前减轻。二诊：患者咳嗽咳嗽除，痰量减少，仍有少许痰滞咽喉感，口黏，偶感胸闷，大便粘腻，舌苔转薄，舌边齿痕较前减轻。方以参苓白术散加减，党参10g、白术10g、茯苓10g、白扁豆10g、陈皮10g、山药10g、莲子肉10g、砂仁10g、桔梗10g、羌活10g、独活10g。7剂后，患者痰滞咽喉感较前减轻，舌边齿痕减少，口黏、胸闷、大便粘腻症状除。

患者因受凉，出现咳嗽咳痰，咯白色黏痰，咳少嗽多，咳声紧闷，舌质淡，苔白厚，舌边有齿痕，脉弦滑。辨证为风寒挟湿证，边有齿痕，脾虚明显，易生湿邪。风寒犯肺，肺失宣降则见咳嗽；脾虚无力推动则湿邪聚集成痰。此乃脾虚生湿为其本，风寒为其标。故治以解表散寒，运脾燥湿为法。拟方寒咳宁合平胃散。方中麻黄、生姜、细辛温肺散寒，紫菀、款冬花、辛夷、苍耳子辛温解表化痰，苍术、麻黄合用解表，麻黄、法半夏以燥湿化痰，厚朴、陈皮健脾行气，甘草、大枣调和诸药。二诊，患者属痰湿体质，痰滞咽喉、口黏、大便粘腻属脾虚痰湿之证，方以参苓白术散加羌活、独活，益气健脾、祛湿解表。本案薛汉荣秉承“治肺不远温”的学术思想，坚持以温药来治疗此案，取得了显著的临床疗效。

5 结语

咳嗽起于肺，不止于肺［9］。风寒之邪侵袭肺卫，导致肺卫不合，肺气失宣，则可见咳嗽、鼻塞、发热等症状；风寒挟湿亦或风寒引动内湿可见咳声紧闷，咳白黏痰；肺失宣降兼脾失健运，则可见恶寒发热、头痛肢楚困重等。寒咳宁合平胃散，从外解表散寒，于内燥湿化痰，肺脾同治，标本兼顾。风寒挟湿咳嗽的治疗，当从脾胃入手，理清肺与脾胃的关系，能更好地治疗咳嗽。应当在继承祖国医学治疗经验的基础上做到发扬创新。在辨证论治的同时要考虑到因时、因地、因人制宜，发挥中医治疗疾病的特色及优势。