气虚便秘与阳虚便秘之辨

★ 陈晓红 胡珂（.江西中医药大学06级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性功能性便秘是一种常见的病证，老年人多见，表现为排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难［1］。本病患病率随着年龄增加，但也有一部分人群不完全表现为上述症状，比如大便不硬，甚至大便偏稀不成形，却排出困难，总体来说都有排便次数或粪便形质的改变。笔者随胡珂主任中医师临证学习期间，从观察胡师临床治疗的功能性便秘，引出对辨别便秘中气虚证与阳虚证的思考。

1 气血阴阳亏虚是老年性便秘的主要病因

大肠为传导之官，主传送糟粕，排泄大便。大肠传导正常有赖于阳气推动与阴血津液滋润。《内经》载：“大便难……病本于肾。”“肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便结燥。”老年人肾精衰竭，先天不能滋养后天，致使津血不能濡润肠道，脾气渐衰，推动乏力，甚或脾肾阳虚，不能温煦滋润肠道，故而多见此病。老年性便秘虽阴血亏虚比较常见，但气虚也是常见病机之一，亦存在肾阳亏虚导致的便秘。

2 气虚秘与阳虚秘的病机

便秘病位在肠道，与肺、脾、肾、肝、胃、三焦均有关，但和脾肾两脏关系尤为密切。脾主运化，一方面运化水谷，饮食入胃，脾对水谷的运化功能使水谷的精华部分转为精微物质，被人体吸收利用，而留下的糟粕则变成粪便原料；另一方面运化水液，脾对水液的布散功能使得粪便的形质不过于黏腻或干结，而能顺畅地通过肠道，从魄门排出。一旦脾的运化功能失常，脾气虚弱，传导无力，水谷不能转化成粪便，则大便量少，数日一行；水液不化，不能润泽肠道，则大便干结，排除困难；脾虚导致湿热蕴结肠道，则见大便黏腻，排出不畅。

肾司二便，大便的通调，与肾的气化密切相关。《素问》云：“肾者，胃之关。”“肾开窍于二阴。”张介宾注：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。”二便疏泄有度，全赖肾之开阖，其开阖有序又赖于肾的气化，肾的气化体现在肾之元阳是生命活动的原动力，诸脏之阳气，非此不能发［2］。水谷入口，化生精微，濡养五脏，二便通调，是生命活动正常运行的体现。胡师认为肾虚导致便秘的原因有二：一是肾阳虚不能温煦肠道，大肠传导乏力；二是阳虚生寒，导致阴寒凝结肠道，形成阳虚阴结。

3 气虚秘与阳虚秘的临床表现

气虚秘与阳虚秘在临床表现上有很多相似之处。李东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气”，中气虚损，脾气不能升清，胃气不能下降，导致水谷精微不能正常运化，故气虚秘可见大便偏干结或不干，排除乏力，便后大汗出，兼见脾气虚弱所导致的头昏、脘痞胀闷、消化不良等症状，舌质多为淡红、胖，苔薄白或白腻，脉细。关于阳虚秘，张介宾在《景岳全书·秘结》中描述道：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也。”［3］阳虚所致的便秘，可表现为大便黏滞、不成形或质软成形，或无便意，或有便意但艰涩难下，伴恶寒怕冷、四肢不温、倦怠欲寐等肾阳虚弱的表现，舌质可见淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细弱。

然而，虽《素问》语“阳虚则外寒”，阳虚患者的症状可表现为形寒肢冷，但临床上所见的大部分阳虚患者并非是一派纯粹的寒象，其常兼见一些上热或外热症状。比如患者可不见肢寒怕冷、下利清谷等内外寒象，反可见面红、面部痤疮、目赤、咽红疼痛、唇红、牙痛、口疮、口苦口臭、甚至舌红（多红而舌体胖）等，此为“上热”；或身热、自觉发热等，此为“外热”。火神派的开山宗师郑钦安在“辨一切阳虚证法”有云：阳虚证，有面色如朱似实火者，元阳外越也［4］。此乃阳虚之极，阴寒内盛，格拒虚阳于上、于外的假热，如果辨为气虚误用补气升提之药，就会出现虚阳上浮之象。

4 气虚秘与阳虚秘的辨别

气虚与阳虚皆为虚寒性疾患，两者在大便形态上皆可兼见干或不干、排出困难、便后乏力、精神倦怠、怕风畏寒、舌淡苔白、脉细等，但气虚以乏力为主，可兼见微畏寒；而阳虚则为虚寒内起，不可温煦机体，畏寒症状表现明显。但临床上所见到的阳虚不一定都有恶寒的表现，而是以乏力为主症的多见。虽然气虚证也可导致肢体无力，懒于动作，不耐劳作，但与阳虚证比较，以阳虚证乏力的表现更为明显，证情更加严重。

在乏力的表现上阳虚证比气虚证更明显。第一，是因为“气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之甚”，阳虚必定包括气虚表现的疲乏症状，甚至更严重；其二，《素问》说：“阳气者，精则养神。”“清阳实四肢……”意为阳气作为人体生命活动的原动力，其健旺，人体则神志清晰，思维敏捷，精力充沛，四肢动作协调。阳气虚弱不能温阳神机，则反应迟钝、四肢动作迟缓。第三，人生的生、长、壮、老、已，即是阳气由稚而旺、而衰、而亡的过程。观临床上大病、久病、重病之人，多易耗损阳气，形神俱伤，身困懒动，甚至卧床不起。正如郑钦安所言的“人困无神”，除精神萎靡外，也寓有困乏无力极甚之意。

脉象也是重要的鉴别点之一，血脉的运行要靠阳气的推动，阳气旺盛则脉象平和，表现为脉来不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，也就是脉有胃（气）、神、根。如若阳气虚衰，则脉运无力，微弱无根。故张仲景在《伤寒论》中把“脉微细，但欲寐”作为少阴病的辨证提纲。郑钦安也把 “脉息无神”视为阳虚证的重要依据。所以，胡师认为虽然在寒象不明显时可以把“乏力”作为辨阳虚秘的辨证眼目，但是必须是在阳虚证脉象具备的基础上。

因此，在临床辨阳虚证时，胡师往往将脉症结合“倦怠乏力”这一精神症状作为阳虚证的辨证依据，并且把沉弱无力、微细欲绝、或浮大中空之脉确认为阳虚、使用附子的主要指征。

5 气虚秘与阳虚秘的治疗

在治疗上，基于《内经》“损者益之”的原则，选用补中益气汤以补益中焦脾气。临证多用生白术易炒白术。脾不运化，脾不能为胃行其津液导致的便秘，重用白术可取得很好的临床疗效［5］。若同时加大升麻的剂量，还能达到升清降浊的功效。另外，肺与大肠相表里，肺气得降，腑气亦通，可辨证加入杏仁、桔梗等调畅肺气的药物；如若患者有下腹胀满的症状，可在方中加入槟榔、路路通、大腹皮等宽肠理气消胀的药物；兼见纳食不佳的患者，可加入谷芽、麦芽、鸡内金等健脾助运；脾气虚导致水湿不运而聚集体内形成中焦湿阻，则加入白豆蔻、砂仁、苍术等化中焦湿浊，攻补并施。

对于脾肾阳虚，以脾阳虚为主，肾阳虚不甚的患者，可选用补中益气汤加减，方中可加入肉苁蓉、菟丝子等温肾助阳兼润肠通便的药物，亦可选用济川煎类温润剂。阳虚阴结者，可予温脾汤甚或大黄附子汤温下。但对于肾阳虚显著的老年性便秘，予上法并不能取得理想的疗效。

如若临床上表现出乏力神懒，或伴有“热象”的证候，经用补气培元、补中益气、甘温除热、或清热降火等治法后，疗效不佳，甚或有所加重时，更应考虑证属阳虚、甚或虚阳上浮，急当易弦更张，以温肾补火、回阳纳元为治。放胆投用较大剂量的附子，方如四逆汤、白通汤等。四逆加人参汤出自《伤寒论》第385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”四逆加人参汤乃四逆汤加人参而成，主治霍乱吐泻后阳气大虚。四逆汤为“回阳救逆第一方”，其中附子属辛热温燥之品，重在温补肾阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，兼制附子之毒，加人参以补气血，治其脉象沉微。制附子剂量常用15～30g，根据用量先煎45～60min甚至更久，以尝至不麻口为度，并伍以炙甘草20～30g，制附子之毒。

6 典型病案

范某，女，66岁。2016年7月13日初诊。主诉：便秘5年余。症见：大便数日1行，无便意，便质黏滞、不成形，排便费力，身困乏力，手足热，舌淡胖、边有齿印，苔黄白腻，脉沉细无力。本案乃胡师诊治的一名老年女性，便秘5年就诊，因存在大便黏腻、身困等症状，前医多以清利湿热之法，予大剂量的化湿药物诸如藿香、佩兰等治疗后，其症状并未得到明显改善。初诊辨为脾气虚弱导致脾胃的升清降浊失常，方选补中益气汤合平胃散加减。

二诊：患者服上药后复诊，诉服药后乏力稍减，但眩晕欲扑，面赤如醉，需热敷方可缓解。现症：大便黏腻，数日1行，无明显便意，仍乏力、寐少，舌淡胖，苔薄白黄腻，脉沉细少力。考虑阳虚便秘，予四逆加人参汤加味。处方：附片10g先煎45分钟，干姜10g，炙甘草20g，党参10g，白豆蔻15g，砂仁15g后下。7剂。

三诊：大便1～2日1次，排便费力，量少质黏，肛门灼热，舌胖偏红，苔薄白黄，脉沉细滑。处方：附片 15g先煎45分钟，干姜 10g，炙甘草 20g，党参 10g，砂仁10g后下。7剂。

四诊、五诊：患者诉大便稍成行，但仍黏滞不畅。以四逆加人参汤为基础方，附子用量从15g逐渐增至30g。

六诊：大便转成形，质不黏，排便通畅，日1次，神疲乏力缓解。继上方加减调理后，诸症明显改善。

按：本案患者初诊时可见乏力、周身困重、大便黏滞、排便费力、舌苔厚腻、脉象无力，似乎是气虚兼有湿热，但予以补气化湿治疗后面色通红，行走欠稳，似饮酒致醉之态，出现虚阳上越的表现。患者其本应为阳虚，元阳败竭于下，火不归元，而且火性趋于炎上，补中益气汤中黄芪、柴胡、升麻之属，升发阳气，虚阳上越，虚火扰窍，故出现头晕、面赤之状。

阳虚证也可兼见湿象。肾为先天之本，脏腑功能的发挥均赖于肾阳的温煦和推动作用。肾阳虚衰，肠腑失煦，传导不及，则排便艰涩；阳虚水湿不化，故伴见湿象；湿阻气机，可出现黄腻苔，这也是本案误为湿热的主要原因。患者脉象沉细无力，且一直未出现阳虚证该有的形寒怕冷、四肢不温等表现，而是乏力贯穿始终，辨为阳虚秘。在治疗初始，患者乏力、大便黏滞等情况持续不得缓解，随附子剂量增至30g，如此大剂量地使用温燥药物后，便秘、乏力的情况才得到改善。